1、抗生素的不良反應(yīng)及其防治前言抗菌藥物是臨床上最常用的一類用藥，包括抗生素類、抗真菌類、抗結(jié)核類及具有抗菌作用的中藥制劑類。其中以抗生素類在臨床使用的品種和數(shù)量最多。目前臨床常用抗生素品種有100多種。抗生素挽救了無(wú)數(shù)生命，但其在臨床應(yīng)用也引發(fā)了一些不良反應(yīng)。常見的有過(guò)敏性休克、固定型藥疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等過(guò)敏性反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、再生障礙性貧血等，嚴(yán)重的甚至?xí)鸹颊咚劳觥Ｒ虼?，加?qiáng)臨床用藥過(guò)程中的監(jiān)督和合理使用抗生素對(duì)減少臨床不良反應(yīng)的發(fā)生具有特別重要的意義?？股氐乃幬锊涣挤磻?yīng) （一）臨床反應(yīng) （二）毒性反應(yīng) （三）特異性反應(yīng) （四）二重感染 （五）抗菌藥物與其他藥物合用時(shí)可引發(fā)或

2、加重不良反應(yīng)（一）抗生素的藥物不良反應(yīng) - 臨床反應(yīng)抗生素引起的過(guò)敏反應(yīng)最為常見,主要原因是藥品中可能存在的雜質(zhì)以及氧化、分解、聚合、降解產(chǎn)物在體內(nèi)的作用，或患者自身的個(gè)體差異。發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的患者多有變態(tài)反應(yīng)性疾病，少數(shù)為特異高敏體質(zhì)。1、過(guò)敏性休克此類反應(yīng)屬型變態(tài)反應(yīng)，所有的給藥途徑均可引起。如：青霉素類、氨基糖苷類、頭孢菌素類等可引起此類反應(yīng)，頭孢菌素類與青霉素類之間還可發(fā)生交叉過(guò)敏反應(yīng)。因此，在使用此類藥物前一定要先做皮試。青霉素過(guò)敏性休克案例：病人于某,男,30歲,因咳嗽、咳痰、周身無(wú)力前往某醫(yī)院就診,醫(yī)生診斷為上呼吸道感染,為其開具了青霉素,囑其靜脈點(diǎn)滴。患者將醫(yī)院的青霉素和靜脈點(diǎn)滴

3、液帶回家里,叫本村的孫某為其輸液。輸注15分鐘后,患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、冷汗,孫某根據(jù)自己以往的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為是一般的輸液反應(yīng),遂為其注射了腎上腺素,又過(guò)了15分鐘,病人不僅不見好轉(zhuǎn),反而逐漸加重,并出現(xiàn)了口唇、發(fā)鉗、呼吸困難、四肢厥冷等癥狀 。青霉素過(guò)敏搶救措施1、立即停藥，平臥，就地?fù)尵龋置氡貭?zhēng)。2、立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5-1ml，小兒酌減。如癥狀不緩解，可每20-30分鐘皮下或靜脈注射0.5ml，同時(shí)給予地塞米松5mg靜脈注射，或用氫化考地松200-300mg，加入5%-10%葡萄糖溶液靜脈滴注。青霉素過(guò)敏搶救措施3、抗組織胺類藥物，如鹽酸異丙嗪25-50mg，或苯海拉明40mg肌

4、肉注射。4、保暖，氧氣吸入，針刺療法，如取人中、內(nèi)關(guān)等穴位。青霉素過(guò)敏搶救措施5、經(jīng)上述處理病情不好轉(zhuǎn)，血壓不回升，需擴(kuò)充血容量。可用右旋糖酐，必要時(shí)可用升壓藥，如多巴胺，阿拉明，去甲腎上腺素等。青霉素過(guò)敏搶救措施9、在搶救的同時(shí)，密切觀察病情，如意識(shí)狀態(tài)、血壓、體溫、脈搏、呼吸、尿量和一般情況等，根據(jù)病情變化采取相應(yīng)的急救措施。 2、溶血性貧血屬于型變態(tài)反應(yīng),其表現(xiàn)為各種血細(xì)胞減少。如:頭孢噻吩和氯霉素可引起血小板減少，青霉素類和頭孢菌素類可引起溶血性貧血。藥物熱由藥物引起的藥物熱是非常常見的。據(jù)報(bào)導(dǎo)發(fā)熱中約有2.510的病例為藥物熱。典型的藥物熱診斷并不困難。但不伴有其它過(guò)敏體征的藥物熱,

5、尤其是感染發(fā)熱使用抗菌藥物后引起的藥物熱,診斷有時(shí)是較為困難。 藥物熱案例一位老太太患上呼吸道感染，發(fā)熱達(dá)39，即住院治療，打針吃藥，先后用了幾種抗生素，又交替使用了幾種退熱藥。5天后，其他癥狀和體征都消失了，精神、體力也恢復(fù)了，只是熱度仍然持續(xù)不退。經(jīng)主任醫(yī)師查房診斷為“藥物熱”，立即停用所有的退熱藥和抗生素，兩天后體溫就下降至正常了。 4、過(guò)敏反應(yīng) 這是一類屬于型變態(tài)反應(yīng)的過(guò)敏反應(yīng)。如：經(jīng)常接觸鏈霉素或青霉素，常在312個(gè)月內(nèi)發(fā)生。 過(guò)敏性蕁麻疹過(guò)敏反應(yīng)有皮疹（常見為蕁麻疹）、血管神經(jīng)性水腫、日光性皮炎、紅皮病、固定性紅斑、多形性滲出性紅斑、重癥大皰型紅斑、中毒性表皮壞死松解癥，多見于青霉

6、素類、四環(huán)素類、鏈霉素、林可霉素等；內(nèi)臟病變，包括急慢性間質(zhì)性肺炎、支氣管哮喘、過(guò)敏性肝炎、彌漫性過(guò)敏性腎炎，常見于青霉素類、鏈霉素等。復(fù)方新諾明還可引起嚴(yán)重的剝脫性皮炎。 數(shù)據(jù)1近2年某醫(yī)院門診行TAT皮試患者2000多例，發(fā)生遲發(fā)反應(yīng)有16例，其中男性5例，女性11例，18歲以下的3例，50-70歲的2例，70歲以上的1例，18-50歲的有10例；多次注射有10例，其中有皮試陽(yáng)性史的7例，有過(guò)敏史的有4例。（二）抗生素的藥物不良反應(yīng) - 毒性反應(yīng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性腎臟毒性肝臟毒性對(duì)血液系統(tǒng)毒性免疫系統(tǒng)的毒性胃腸道毒性心臟毒性氨基糖苷類藥物的耳毒性耳毒性包括前庭功能障礙和耳蝸聽神經(jīng)損傷。前庭功

7、能障礙表現(xiàn)為頭昏、視力減退、眼球震顫、眩暈、惡心、嘔吐和共濟(jì)失調(diào)，其發(fā)生率依次為：新霉素 卡那霉素 鏈霉素 慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素奈替米星。氨基糖苷類藥物的耳毒性耳蝸聽神經(jīng)損傷表現(xiàn)為耳鳴、聽力減退和永久性耳聾，其發(fā)生率依次為新霉素 卡那霉素 阿米卡星 慶大霉素 妥布霉素鏈霉素。2、腎臟毒性許多抗生素均可引起腎臟的損害，如：氨基糖苷類、多粘菌素類、萬(wàn)古霉素。氨基糖苷類的最主要不良反應(yīng)是耳腎毒性。在腎功能不全患者中，第3代頭孢菌素的半衰期均有不同程度延長(zhǎng)，應(yīng)引起臨床醫(yī)生用藥時(shí)的高度重視。氨基糖苷類的腎臟毒性氨基糖苷類主要以原形由腎臟排泄，并可通過(guò)細(xì)胞膜吞飲作用使藥物大量蓄積在腎皮質(zhì)，故可引起

8、腎毒性。氨基糖苷類的腎臟毒性輕則引起腎小管腫脹，重則產(chǎn)生腎小管急性壞死，但一般不損傷腎小球。腎毒性通常表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、血尿等，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生氮質(zhì)血癥和導(dǎo)致腎功能降低。氨基糖苷類的腎臟毒性腎功能減退可使氨基糖苷類血漿濃度升高，這又進(jìn)一步加重腎功能損傷和耳毒性。各種氨基糖苷類的腎毒性取決于其在腎皮質(zhì)中的聚積量和其對(duì)腎小管的損傷能力，其發(fā)生率依次為新霉素 卡那霉素 慶大霉素 妥布霉素鏈霉素 奈替米星。3、肝臟毒性如：兩性霉素B和林可霉素可引起中毒性肝炎，大劑量四環(huán)素可引起浸潤(rùn)性重癥肝炎，大環(huán)內(nèi)酯類和苯唑青霉素引起膽汁淤滯性肝炎，頭孢菌素中的頭孢噻吩和頭孢噻啶及青霉素中的苯唑西林、羧芐西林、氨芐西

9、林等偶可引起轉(zhuǎn)氨酶升高，鏈霉素、四環(huán)素和兩性霉素B可引起肝細(xì)胞型黃疸。4、對(duì)血液系統(tǒng)毒性如：氯霉素可引起再生障礙性貧血和中毒性粒細(xì)胞缺乏癥，大劑量使用青霉素時(shí)偶可致凝血機(jī)制異常，第3代頭孢菌素類如頭孢哌酮、羥羧氧酰胺菌素等由于影響腸道菌群正常合成維生素K可引起出血反應(yīng)。5、免疫系統(tǒng)的毒性如：兩性霉素B、頭孢噻吩、氯霉素、克林霉素和四環(huán)素，對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)和機(jī)制具有毒性作用。免疫系統(tǒng)的毒性案例 2008年，瑞典哥德堡大學(xué)研究人員在對(duì)5000名兒童進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，嬰兒在出生后的第一周里接受抗生素藥物治療的話，他們?cè)诔砷L(zhǎng)過(guò)程中患哮喘癥的危險(xiǎn)性要比其他嬰兒高出300%。研究人員分析，這主要是因?yàn)榭股仡?/p>

10、藥物在治病的同時(shí)，也毀掉嬰兒腸道中從母體獲得的有益細(xì)菌群，對(duì)嬰兒自身的免疫系統(tǒng)發(fā)育起到破壞作用。 6、胃腸道毒性胃腸道的不良反應(yīng)較常見。可引起胃腸道反應(yīng)的藥物如：口服四環(huán)素類、青霉素類等，其中大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類等藥物即使注射給藥，也可引起胃腸道反應(yīng)。7、心臟毒性大劑量青霉素、氯霉素和鏈霉素可引起心臟毒性作用，兩性霉素B對(duì)心肌有損害作用，林可霉素偶見致心律失常。 （三）抗菌藥物不良反應(yīng) - 特異性反應(yīng)特異性反應(yīng)是少數(shù)患者使用藥物后發(fā)生與藥物作用完全不同的反應(yīng)。其反應(yīng)與患者的遺傳性酶系統(tǒng)的缺乏有關(guān)。 （三）抗菌藥物不良反應(yīng) - 特異性反應(yīng)氯霉素和兩性霉素B進(jìn)入體內(nèi)后，可經(jīng)紅細(xì)胞膜進(jìn)入紅細(xì)胞，使血

11、紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)樽冃匝t蛋白，對(duì)于該酶系統(tǒng)正常者，使用上述藥物時(shí)無(wú)影響；但對(duì)于具有遺傳性變性血紅蛋白血癥者，機(jī)體對(duì)上述藥物的敏感性增強(qiáng)，即使使用小劑量藥物，也可導(dǎo)致變性血紅蛋白癥。 （四）抗生素的藥物不良反應(yīng) - 二重感染在正常情況下，人體表面和腔道黏膜表面有許多細(xì)菌及真菌寄生。由于它們的存在，使機(jī)體微生態(tài)系統(tǒng)在相互制約下保持平衡狀態(tài)。 二重感染二重感染（Superinfection）又稱重復(fù)感染，是指長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌（如真菌等）乘機(jī)生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生新的感染的現(xiàn)象。多見于老、幼、體弱、抵抗力低的患者。 二重感染抗菌藥物的使用可致菌群改變，使耐該種抗菌藥物的微生

12、物引發(fā)新的感染。引起新感染的細(xì)菌可以是在正常情況下對(duì)身體無(wú)害的寄生菌，由于菌群改變，其他能抑制該菌生長(zhǎng)的無(wú)害菌為藥物所抑殺后轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏⌒跃?，或者也可以是原發(fā)感染菌的耐藥菌株。二重感染常見二重感染的臨床癥狀有消化道感染、腸炎、肺炎、尿路感染和敗血癥。 使用廣譜抗生素時(shí)較易發(fā)生的二重感染有：難辨梭狀芽胞桿菌腸炎、霉菌性腸炎、口腔霉菌感染、白色念珠菌陰道炎等。（五）抗菌藥物與其他藥物合用時(shí)可引發(fā)或加重不良反應(yīng)在臨床治療過(guò)程中，多數(shù)情況下是需要聯(lián)合用藥的，如一些慢性病(糖尿病、腫瘤等)合并感染，手術(shù)預(yù)防用藥，嚴(yán)重感染時(shí)，伴器官反應(yīng)癥狀，需要對(duì)癥治療等。由于藥物的相互作用，可能引發(fā)或加重抗菌藥物的不良反

13、應(yīng)。（五）抗菌藥物與其他藥物合用時(shí)可引發(fā)或加重不良反應(yīng)與心血管藥物合用與抗凝藥合用與茶堿類藥物合用與降糖藥合用與利尿劑合用與其他藥物合用 1、與心血管藥物合用紅霉素和四環(huán)素能抑制地高辛的代謝，合用時(shí)可引起后者血藥濃度明顯升高，發(fā)生地高辛中毒。2、與抗凝藥合用頭孢菌素類、氯霉素可抑制香豆素抗凝藥在肝臟的代謝，使后者半衰期延長(zhǎng)，作用增強(qiáng)，凝血時(shí)間延長(zhǎng)。紅霉素可使華法林作用增強(qiáng)，凝血時(shí)間延長(zhǎng)。四環(huán)素類可影響腸道菌群合成維生素K，從而增強(qiáng)抗凝藥的作用。3、與茶堿類藥物合用大環(huán)內(nèi)酯類藥物也可以抑制肝細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)，使茶堿血藥濃度增加。紅霉素與茶堿合用時(shí)，茶堿血藥濃度可增加約40%，而茶堿可影響紅

14、霉素的吸收，使紅霉素的峰濃度降低。4、與降糖藥合用氯霉素與甲苯磺丁脲及氯磺丙脲合用時(shí)，可抑制后者的代謝，使其半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度增加，作用增強(qiáng)，可導(dǎo)致急性低血糖。5、與利尿劑合用氨基糖苷類藥物慶大霉素與呋喃苯胺酸類合用時(shí)，有引起耳毒性增加的報(bào)道。頭孢噻啶與呋噻米合用時(shí)可增加腎毒性，原因可能是合用時(shí)前者的清除率降低。環(huán)孢菌素與甘露醇合用時(shí)，可引起嚴(yán)重的腎壞死性改變，停用甘露醇后，移植腎的功能可得到恢復(fù)。 6、與其他藥物合用紅霉素、四環(huán)素與制酸劑合用時(shí)，可使抗生素的吸收降低。大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素與卡馬西平合用時(shí)，可引起卡馬西平中毒癥狀。 綜上所述，合理使用抗生素，重視患者用藥過(guò)程中的臨床監(jiān)護(hù)對(duì)于臨床醫(yī)

15、生安全用藥，保證患者生命健康，減少不良反應(yīng)的發(fā)生有重要的意義。如何防治抗菌素的不良反應(yīng)如何防治？（一）正確診斷分清是否為細(xì)菌感染，如利用標(biāo)本的培養(yǎng)判斷認(rèn)為是細(xì)菌感染，才是應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證。 如何防治？（二）熟悉抗生素的藥理作用及不良反應(yīng)特點(diǎn)，掌握藥物的臨床藥理作用、抗菌譜、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)以及制劑、劑量、給藥途徑與方法等，做到了解病人用藥過(guò)敏史，使用藥有的放矢，避免不良反應(yīng)發(fā)生。 如何防治？（三）在醫(yī)、護(hù)、藥三方加強(qiáng)ADR監(jiān)測(cè)。（四）同時(shí)對(duì)藥物監(jiān)測(cè)、臨床血液及生化指標(biāo)檢驗(yàn)監(jiān)測(cè)、護(hù)理監(jiān)護(hù)等。特別是對(duì)氨基糖苷類抗生素藥物進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的同時(shí)也應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和聽力 如何防治？（五）合并用藥時(shí)對(duì)受影響藥物的血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如紅霉素或四環(huán)素與地高辛合用時(shí)，對(duì)地高辛藥物濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)或避免合用；（六）口服抗凝劑與氯霉素、四環(huán)素、紅霉素合用時(shí)，