1、急性胰腺炎護(hù)理查房Your Company slogan in here蘇州市中醫(yī)醫(yī)院十六病區(qū) 洪麗君護(hù)理查房查找護(hù)理問(wèn)題請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)及各位護(hù)理同仁批評(píng)指正提出護(hù)理診斷擬定護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理措施 評(píng)價(jià)護(hù)理效果病史介紹 知識(shí)點(diǎn)回顧講解疾病相關(guān)知識(shí)講解疾病相關(guān)知識(shí) 概 念 1病因、病理、分型2 臨床表現(xiàn) 3 檢查診斷 4 治療要點(diǎn) 5 護(hù) 理 6 健康教育7 ：急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見(jiàn)，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱(chēng)為輕癥急性胰腺炎

2、。少數(shù)重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高，稱(chēng)為重癥急性胰腺炎。 ：梗阻因素（由于膽道蛔蟲(chóng)、乏特氏壺腹部結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等，而致膽汁返流）、酒精因素、血管因素（胰腺的小動(dòng)、靜脈急性栓塞、梗阻 ）、外傷和醫(yī)源性因素（外傷使胰腺管破裂、手術(shù)并未波及胰腺）、感染因素（細(xì)菌感染和病毒感染）、代謝性疾?。ǜ哜}血癥、高脂血癥）、其他因素（藥物過(guò)敏、藥物中毒、血色沉著癥、腎上腺皮質(zhì)激素、遺傳等 ）：胰酶胰酶在胰腺管內(nèi)、在細(xì)胞內(nèi)活化對(duì)胰腺的自我消化，對(duì)其周?chē)M織的消化，從而繼發(fā)一系列的器官的功能障礙。 分為急性水腫型胰腺炎（輕型）、血壞死型胰腺炎（重型）概 念病 因分

3、型病 理臨床表現(xiàn) 4123急性水腫型胰腺炎 5腹痛：最早出現(xiàn)，暴飲暴食或極度疲勞后發(fā)生，多為突然發(fā)作，位于上腹正中或 偏左。疼痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重似刀割樣,向背、脅部放射。劇烈腹痛多系胰腺水腫或炎性滲出壓迫刺激腹腔神經(jīng)叢。 發(fā)熱 ：胰腺大量炎性滲出，以至胰腺的壞死和局限性膿腫，輕型胰腺炎一般體溫在39以?xún)?nèi)，35天即可下降。而重型胰腺炎，則體溫常在3940，常出現(xiàn)譫妄，持續(xù)數(shù)周不退，并出現(xiàn)毒血癥的表現(xiàn)。 惡心、嘔吐 ：為迷走神經(jīng)被炎性刺激的表現(xiàn)，發(fā)作頻繁，起初為進(jìn)入食物膽汁樣物，病情進(jìn)行性加重。脫水：因腸麻痹，嘔吐所致 。重型胰腺炎在短短的時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水及電解質(zhì)紊亂，主要原因是因后腹膜

4、炎癥刺激，可有數(shù)千毫升液體滲入后腹膜間隙，似無(wú)形丟失。 黃疸：約占1/4。多由于同時(shí)存在膽管結(jié)石嵌頓；膽總管開(kāi)口水腫、痙攣；腫大的胰頭壓迫膽總管下端。檢查診斷實(shí)驗(yàn)室檢查 X線檢查 B超與CT檢查 血常規(guī)檢查：多數(shù)病人WBC；血、尿淀粉酶，血清脂肪酶：先后逐漸；血清鈣： 。血清正鐵蛋白：重型急性胰腺炎患者中為陽(yáng)性，水腫型為陰性。 腹部可見(jiàn)局限或廣泛性腸麻痹(無(wú)張力性小腸擴(kuò)張充氣、左側(cè)橫結(jié)腸擴(kuò)大積氣)。小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液積氣。胰腺周?chē)锈}化影。還可見(jiàn)膈肌抬高，胸腔積液，偶見(jiàn)盤(pán)狀肺不張，出現(xiàn)ARDS時(shí)肺野呈“毛玻璃狀”。 均能顯示胰腺腫大輪廓，滲液的多少與分布，對(duì)假性胰腺囊腫、膿腫也可被顯示。 處理原則

5、（二）手術(shù)治療1適應(yīng)證：重型胰腺炎伴嚴(yán)重休克，彌漫性腹膜炎， 腹腔內(nèi)滲液多，腸麻痹，胰周膿腫及消化道大出血者。膽源性胰腺炎明確者，或合并膽源性敗血癥者。病情嚴(yán)重，非手術(shù)治療無(wú)效，高熱不退及中毒癥狀明顯者。上腹外傷，進(jìn)行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺損傷者，應(yīng) 立即手術(shù)探查。多次反復(fù)發(fā)作，證實(shí)十二指腸乳頭狹窄或胰管狹窄及結(jié)石者。并發(fā)膿腫或假性胰腺囊腫者。2手術(shù)方法：胰包膜切開(kāi)及引流：適用于胰腺腫脹明顯者，可減輕胰腺的張力，有助于改善胰腺血運(yùn)和減輕腹痛。切開(kāi)后在小網(wǎng)膜囊放置通暢而充分的腹腔引流或雙腔管引流，以減少腹內(nèi)繼發(fā)性損害，滲出及壞死，防止感染。病灶清除術(shù)：將胰腺壞死組織清除，可防止嚴(yán)重感染及壞

6、死病灶的發(fā)展，但勿傷及胰管，注意局部止血。以發(fā)病710天進(jìn)行為宜。胰腺切除：包括部分或全胰切除。一般只切除壞死部分，以免胰腺壞死繼續(xù)發(fā)展和感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在胰腺壞死75時(shí)或十二指腸受到嚴(yán)重破壞這種特定的情況下，可作全胰切除（GDP），有成功的報(bào)告，但死亡率高，操作亦有一定困難，且生存中終生需外源胰島素維持。持續(xù)腹腔灌洗：可消除腹腔內(nèi)對(duì)全身有影響的有毒物質(zhì)，如滲出的各種酶，壞死組織、蛋白分解產(chǎn)物、細(xì)菌、毒素及滲出液等，有利于本病的預(yù)后?？山?jīng)腹壁插入多孔硅塑料管，將含有肝素、抗生素的平衡鹽液注入腹腔，每次10001500ml，約1520分鐘后注完，保留2030分鐘，然后放出灌洗液。依據(jù)滲出

7、液的改變，每12小時(shí)重復(fù)一次，注意勿傷及腸管及注入量大時(shí)加重呼吸困難。膽道手術(shù)：對(duì)膽道結(jié)石、蛔蟲(chóng)等，應(yīng)作適當(dāng)處理，才能提高手術(shù)療效，但勿進(jìn)行侵襲性較大的手術(shù)。護(hù)理詳見(jiàn)第23-28頁(yè) 健康教育詳見(jiàn)第29頁(yè) 體格檢查 患者神志清，精神軟; 形體偏瘦，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，步入病房，自主體位，查體合作，對(duì)答切題。 全身皮膚粘膜無(wú)明顯青紫及出血點(diǎn)； 全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大； 舌質(zhì)軟，苔薄白，脈細(xì)； 頭顱大小形態(tài)正常無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，鞏膜輕度黃染，鼻中隔無(wú)彎曲，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽無(wú)紅腫，扁桃體未及腫大。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未及腫大，頸靜脈無(wú)怒張； 兩側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形

8、，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音，HR90次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音； 全腹軟，劍突下及右上腹有壓痛，墨菲征（+），全腹無(wú)肌緊張及反跳痛，肝區(qū)有叩擊痛，肝脾肋下未及。全腹未能及包塊，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常；雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力正常，肌張力無(wú)亢進(jìn)，生理反射存在，病理反射未引出。病史介紹 否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史；否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等感染病史；否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史；否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。患者居于本地，物不良環(huán)境接觸史；否人疫區(qū)疫水接觸史。適齡婚育，配偶及子女體健。否認(rèn)家族性遺傳病史。 既往史個(gè)人史家族史患者無(wú)明顯原因于昨天下午起感上腹部疼

9、痛，伴惡寒、尿黃，稍有惡心，口服達(dá)喜后癥狀稍有緩解，今來(lái)就診。B超示：膽總管多發(fā)性結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管輕度、膽囊炎、膽囊內(nèi)少許沉積物、膽囊積液、胰腺胰臟未見(jiàn)明顯異常。入院：上腹部隱痛，食欲不振，尿黃，2日未解大便。 現(xiàn)病史既往史個(gè)人史 實(shí)驗(yàn)室動(dòng)態(tài)指標(biāo)項(xiàng) 目日期4.54.64.94.10N%:-75.7 -L%:-13.1 15.9 -血脂肪酶u/L ：1580.0 2046.0868.0-血淀粉酶u/L ：1232.0567.0125.0-尿淀粉酶u/L ： - 2420.0900.0 總蛋白g/L: 28.6- 26.9 白蛋白g/L: 54.4 - 52.5 內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)禁食記2尿量4h補(bǔ)

10、液 二級(jí)護(hù)理 臥床休息治療情況長(zhǎng)期基礎(chǔ)治療 護(hù)胃 抗炎 長(zhǎng)期藥物治療 0.9%NS 250ml+頭孢他啶 2g/ivgtt bid奧硝唑 100ml/ivgtt bid 0.9%NS 100ml+蘭索拉唑30mg/ivgtt bid5%GS250ml+25%硫酸鎂20ml/ivgtt qd營(yíng)養(yǎng)5%GNS 500ml+Vc 2g+Vb6 0.2g+10%kcl 15ml/ivgtt qd 5%GS 250ml+還原性谷胱甘肽2.4g/ivgtt qd田力 500ml/ivgtt qd 抑制胰腺0.9%NS 250ml+生長(zhǎng)抑素3mg/ivgtt q12h 解痙鎮(zhèn)痛 導(dǎo)瀉利膽 補(bǔ)鈣 營(yíng)養(yǎng) 利尿通便

11、 臨時(shí)藥物治療25%硫酸 鎂30ml+ 開(kāi)塞露60ml +0.9%NS 90ml /E 0.9% NS20ml+10% 葡萄糖酸 鈣20ml /iv推 10min 人血白蛋 白10g /ivgtt 0.9% NS 20ml+ 澤通10mg /iv推 清寧丸 6g po 4月5日4月6日4月7日4月9日4月16日患者入院、行體檢、做護(hù)理評(píng)估、環(huán)境介紹、行心電圖、拍片、抽血等常規(guī)檢查患者患者病情穩(wěn)定，藥物維持治療，準(zhǔn)備出院患者行空腹抽血、空腹B超檢查，進(jìn)行抗炎、護(hù)胃、抑制胰腺分泌、解痙鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)等藥物治療復(fù)查血尿淀粉酶，繼續(xù)藥物治療治療、病情觀察復(fù)查血尿淀粉酶，病情觀察，心理護(hù)理診 治 過(guò) 程護(hù)理

12、措施措施： 指導(dǎo)臥床臥床，保持病室安靜、舒適、整潔、空氣新鮮、室溫宜適，減少干擾，變換體位，按摩背部。 嚴(yán)格禁飲食，以減少或抑制胰液分泌，使消化道休息，代償機(jī)體分解代謝。 病人疼痛時(shí)家屬陪伴，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心感受。 疼痛不能緩解時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物止痛或針刺陽(yáng)陵泉、足三里、內(nèi)關(guān)、下巨虛、中脘等，耳針取胰區(qū)、膽區(qū)。監(jiān)測(cè)患者疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、部位、有無(wú)放射等，密切觀察呼吸、面色變化。與胰腺及其周?chē)M織炎癥有關(guān)。病人疼痛減輕或得到控制。病人入院后第三天疼痛緩解。藥物護(hù)理 休 息禁 食心理護(hù)理 效果評(píng)價(jià)預(yù)期目標(biāo)疼 痛 措施： 禁食期間補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，糾正低血鈣、低

13、鎂、酸中毒和高血糖等。 據(jù)中心靜脈壓、血壓、尿量、紅細(xì)胞壓積和電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，補(bǔ)給平衡鹽液、血漿、新鮮全血，人體白蛋白、右旋糖酐等血漿增量劑及電解質(zhì)溶液，以恢復(fù)有效循環(huán)量和電解質(zhì)平衡，同時(shí)應(yīng)維持酸堿平衡。與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食有關(guān)。病人體液維持平衡?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)體液不足。維持水電解質(zhì)平衡防治休克 有體液不足 的危險(xiǎn) 預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià) 措施： 如排便難易程度、是否服用通便藥，是否適應(yīng)床上排便。 向病人解釋床上排便對(duì)控制病情的重要性，避免不習(xí)慣床上排便而加重便秘，給病人提供隱蔽的環(huán)境如床簾遮擋。 飲食以含豐富纖維素，足量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白、低脂、低鹽、低膽固醇、易消化的清淡食物為宜，鼓勵(lì)多飲水，多

14、吃水果，防止腹脹，忌濃茶、咖啡、辛辣、油膩等刺激性食物，急性期34天進(jìn)流質(zhì)飲食，病情穩(wěn)定改為半流質(zhì)或少渣飲食?？墒秤眠m量蜂蜜；順時(shí)針腹部按摩促進(jìn)腸蠕動(dòng)；遵醫(yī)囑使用開(kāi)塞露協(xié)助排便，囑排便勿用力，防止腹內(nèi)壓急劇升高使血壓上升，脈搏加快，心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重，誘發(fā)心律失常、室顫、心跳驟停。缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)。病人掌握與疾病有關(guān)的知識(shí)?；颊吡私饧膊〉南嚓P(guān)知識(shí)。評(píng)估病人排便情況心理疏導(dǎo)指導(dǎo)通便措施 預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)知識(shí)缺乏措施： 根據(jù)患者狀況，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)間向患者和家屬講解該病相關(guān)醫(yī)療知識(shí)，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，正確認(rèn)識(shí)疾病，掌握疾病規(guī)律，有利于配合治療，避免誘發(fā)因素及防止并發(fā)癥，盡快恢復(fù)和促進(jìn)

15、健康。 指導(dǎo)禁食，告知禁食的必要性和重要性；指導(dǎo)正確用藥，告知藥物作用及注意事項(xiàng)。 教導(dǎo)患者相應(yīng)健康知識(shí)，自我保健，防止復(fù)發(fā)，積極參與疾病預(yù)防，自覺(jué)避免危險(xiǎn)因素，綜合防治。講解疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)飲食、用藥康復(fù)指導(dǎo) 措施： 檢測(cè)患者生命體征，及時(shí)補(bǔ)給平衡鹽液、人體白蛋白、右旋糖酐等擴(kuò)容劑，維持有效循環(huán)量、電解質(zhì)、酸堿平衡，防治休克。 檢測(cè)患者體溫和血WBC，根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)口腔、尿道護(hù)理；若體溫過(guò)高予以降溫。觀察患者腹痛情況，防止出血。 保持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，防止胰瘺和腸鏤發(fā)生。休克、MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺。病人并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 患者能住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥。休 克感染、出血胰瘺或腸瘺預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)潛在并發(fā)癥 注意腹部體征，發(fā)作及