1、關(guān)于尿液和腎功能檢查診斷學(xué)第七版第1頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四2主要內(nèi)容尿液常規(guī)檢驗(yàn)?zāi)蛞簷z驗(yàn)基礎(chǔ)知識(shí)一般性狀檢測(cè)化學(xué)檢測(cè)尿沉渣鏡檢腎臟功能相關(guān)的檢驗(yàn)?zāi)I小球?yàn)V過(guò)功能 腎小管重吸收、酸化功能第2頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四3腎小體Bowmans capsule:腎小囊Bowmans space：腎小囊腔Glomerulus:腎小球Afferent arteriole:入球小動(dòng)脈Efferent arteriole:出球小動(dòng)脈腎小管Proximal tubule:近端小管Distal tubule:遠(yuǎn)端小管Loop of henle：髓袢集合

2、管Collecting tubule：集合小管腎臟基本結(jié)構(gòu)腎單位：腎小體和腎小管構(gòu)成第3頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四4臨床意義協(xié)助泌尿系統(tǒng)疾病的診斷和療效觀察協(xié)助其它系統(tǒng)疾病的診斷 糖尿病 急性胰腺炎 多發(fā)性骨髓瘤用藥的監(jiān)護(hù) 藥物對(duì)腎臟的毒性作用。第4頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四5尿液標(biāo)本的收集 收集容器要清潔、干燥、一次性、開(kāi)口較大。避免陰道分泌物、月經(jīng)血、糞便、化學(xué)物質(zhì)（如表面活性劑、消毒劑）污染。容器上要標(biāo)記病人姓名、床號(hào)、收集時(shí)間。收集足夠的尿量，如收集定時(shí)尿，容器應(yīng)足夠大，并另蓋，必要時(shí)加防腐劑。標(biāo)本應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)送檢，尿常規(guī)檢查

3、在2 h內(nèi)完成。細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)用無(wú)菌容器收集中段尿。第5頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四6尿液標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的影響尿素分解，pH升高，有形成分破壞化學(xué)物質(zhì)被細(xì)菌或真菌降解鹽類(lèi)析出第6頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四7尿標(biāo)本種類(lèi)首次尿 （蛋白、細(xì)胞和管型）隨機(jī)尿 （門(mén)診和急診患者）24h尿 （蛋白、糖、電解質(zhì)的定量測(cè)定）中段尿 （細(xì)菌培養(yǎng)）餐后2h尿 （Glu、蛋白或尿膽原）12h尿 第7頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四8尿液保存冷藏 2-8 6-8 h化學(xué)試劑 甲苯尿糖、尿蛋白 甲醛細(xì)胞、管型 麝香草酚尿電解質(zhì)、結(jié)核桿菌 鹽

4、酸尿17羥或17酮類(lèi)固醇、腎上腺素等 冰乙酸醛固酮、5-羥色胺 第8頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四9尿液一般檢測(cè) 一般性狀檢測(cè)（物理學(xué)檢查） 尿量、外觀、氣味、酸堿反應(yīng)和比重等?；瘜W(xué)檢測(cè) 尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿膽紅素、尿膽原等。尿沉渣鏡檢 細(xì)胞、管型、結(jié)晶等。 第9頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四10一般性狀檢測(cè)尿量外觀氣味酸堿反應(yīng)比重第10頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四11尿量尿量 主要取決于腎小球的濾過(guò)和腎小管的重吸收。成人每天生成的原尿量約180L，但終尿量只有1.5L。健康成人尿量12 L/24h，小兒的尿量

5、個(gè)體差異大，按公斤體重計(jì)算較成人多34倍。第11頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四12尿量增多尿量2.5 L/24h暫時(shí)性 飲水過(guò)多，應(yīng)用利尿劑和某些藥物病理性?xún)?nèi)分泌疾?。禾悄虿『湍虮腊Y(抗利尿激素缺乏或反應(yīng)性降低）。腎臟疾病：如慢腎、腎功不全、腎盂腎炎、多囊腎等。第12頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四13尿量減少尿量0.4 L/24h或17 ml/h，稱(chēng)為少尿。 尿量0.1 L/24h稱(chēng)為無(wú)尿。 臨床意義 腎前性少尿 休克、心衰、脫水及其他疾病引起有效血容量減少導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)不足。腎性少尿 各種腎臟實(shí)質(zhì)性改變腎后性少尿 尿路結(jié)石、狹窄、腫瘤引起尿

6、路梗阻或排尿功能障礙。第13頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四14外觀外觀包括顏色和透明度。尿顏色隨機(jī)體生理和病理的代謝情況而變化，一般為淡黃色至深黃色。外觀是清晰透明。混濁 尿酸鹽加熱后混濁消失；磷酸鹽、碳酸鹽加熱則混濁增加，加入乙酸二者均變清，碳酸鹽尿同時(shí)產(chǎn)生氣泡。第14頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四15常見(jiàn)的尿外觀改變血尿 定義 尿中含有一定量的紅細(xì)胞稱(chēng)為血尿。外觀為淡紅色云霧狀、洗肉水樣、鮮血樣。 肉眼血尿 每升尿含血量超過(guò)1ml即可出現(xiàn)淡紅色，稱(chēng)為肉眼血尿。鏡下血尿 每個(gè)高倍鏡視野下均見(jiàn)3個(gè)以上紅細(xì)胞時(shí)，可確定為鏡下血尿。血尿見(jiàn)于腎結(jié)核

7、、腎腫瘤、泌尿系結(jié)石、某些細(xì)菌感染泌尿系統(tǒng)、急性腎小球腎炎、血友病、血小板減少性紫癜等。第15頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四16血紅蛋白尿 發(fā)生血管內(nèi)溶血，血紅蛋白超過(guò)血漿結(jié)合珠蛋白的結(jié)合能力時(shí)，游離的血紅蛋白從腎小球?yàn)V出，形成不同程度的血紅蛋白尿。顏色為濃茶色、紅葡萄酒色或醬油色。臨床意義 溶血性貧血、血型不合的輸血反應(yīng)、PNH。 肌紅蛋白尿 擠壓綜合征、缺血性肌壞死。第16頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四17膽紅素尿 見(jiàn)于阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸。膿尿和菌尿 外觀白色混濁見(jiàn)于泌尿系感染、前列腺炎、精囊炎。鏡檢可見(jiàn)大量白細(xì)胞，蛋白定性陽(yáng)性。乳

8、糜尿和脂肪尿 乳糜尿尿中含有淋巴液、外觀乳白色。尿中出現(xiàn)脂肪小滴稱(chēng)為脂肪尿。乳糜尿多見(jiàn)于絲蟲(chóng)病及腎周?chē)馨凸芄Ｗ琛Ｖ灸蛞?jiàn)于脂肪擠壓損傷、骨折和腎病綜合征。第17頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四18氣味 氣味異常見(jiàn)于：新鮮尿液有氨味見(jiàn)于慢性膀胱炎及尿潴留；有機(jī)磷中毒者尿帶蒜臭味；糖尿病酮癥中毒者尿呈爛蘋(píng)果味；苯丙酮尿癥者尿有鼠臭味。酸堿反應(yīng)尿液酸度即尿的pH值，它反映腎臟調(diào)節(jié)體液酸堿平衡的能力。正常人尿液 pH值為4.58.0（平均為6.5）。pH降低 見(jiàn)于酸中毒、高熱、痛風(fēng)、糖尿病等。pH升高 堿中毒、尿潴留和膀胱炎等。比密 1.015-1.025?？纱致耘袛嗄I小管的

9、濃縮和稀釋功能。 第18頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四19尿液化學(xué)檢測(cè)尿液蛋白質(zhì)檢查尿糖（GLU）酮體 尿膽紅素、尿膽原第19頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四20尿液蛋白質(zhì)檢查蛋白尿 當(dāng)尿蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性或定量試驗(yàn)超過(guò)150mg/24h稱(chēng)為蛋白尿。正常情況下，分子量在7萬(wàn)以上的蛋白質(zhì)不能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，而分子量在1萬(wàn)3萬(wàn)的低分子蛋白質(zhì)大都可通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，但又在近曲小管被重吸收。腎小管細(xì)胞分泌的蛋白如 T-H蛋白、SIgA等，以及下尿路分泌的粘液蛋白可進(jìn)入尿中。第20頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四21尿蛋白增高的機(jī)

10、制 腎小球毛細(xì)血管壁斷裂或電荷屏障改變，使大量高分子蛋白漏出，超過(guò)近端腎小管重吸收能力而出現(xiàn)在終尿中；腎小管功能損害，抑制近端腎小管重吸收能力；血漿里小分子量蛋白的異常增多，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，超過(guò)腎小管重吸收能力；腎小管分泌T-H糖蛋白增加。第21頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四22蛋白尿的選擇性蛋白尿的選擇性是判斷腎小球損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)。選擇性蛋白尿 尿中蛋白質(zhì)主要為白蛋白，并有少量的小分子量蛋白，無(wú)大分子蛋白。提示腎小球?yàn)V過(guò)膜受損較輕，典型病種 腎病綜合征。非選擇性蛋白尿 尿中大分子量（免疫球蛋白和補(bǔ)體）和中分子量的蛋白質(zhì)同時(shí)存在，提示腎小球?yàn)V過(guò)膜受損嚴(yán)重，幾乎均是原

11、發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病，預(yù)后差。第22頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四23按形成的原因和機(jī)制分類(lèi)及臨床意義腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿組織性蛋白尿假性蛋白尿生理性蛋白尿第23頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四24尿糖原理 正常人尿內(nèi)可有微量葡萄糖。當(dāng)血糖濃度超過(guò)腎糖閾（8.88mmol/L）時(shí)或血糖雖未升高但腎糖閾降低（腎性糖尿），即可出現(xiàn)尿糖。腎糖閾 可視為腎單位重吸收功能達(dá)到飽和時(shí)的血糖濃度。參考值 0.565.0 mmol/24h,定性陰性。第24頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四25臨床意義血糖

12、增高性糖尿 血糖濃度受內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)，胰島素使血糖濃度下降，生長(zhǎng)激素、甲狀腺素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等使其上升。糖尿病 、甲亢、肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、Cushing綜合征等。其它 肝硬化、胰腺炎和胰腺癌 第25頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四26臨床意義血糖正常性糖尿（腎性糖尿） 血糖正常，腎小管對(duì)葡萄糖重吸收功能減退，腎糖閾值降低而出現(xiàn)的糖尿。 家族性糖尿，是先天性近曲小管對(duì)糖的重吸收功能缺損； 慢性腎炎或腎病綜合征，伴腎小管受損； 間質(zhì)性腎炎第26頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四27暫時(shí)性糖尿 生理性糖尿 大量進(jìn)食或大量靜注葡

13、萄糖；應(yīng)激性糖尿 顱腦外傷、腦出血、急性心梗等。其他糖尿 乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖及一些戊糖。假性糖尿 一些還原性物質(zhì)如維生素C、尿酸、葡萄糖醛酸和一些藥物可使班氏法（硫酸銅還原為氧化亞銅，顏色從藍(lán)色轉(zhuǎn)變?yōu)辄S色至磚紅色）產(chǎn)生假陽(yáng)性。第27頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四28酮體酮體 是-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮的總稱(chēng)。三者是體內(nèi)脂肪代謝的中間產(chǎn)物。糖尿病酮癥酸中毒的早期診斷。在糖尿病酮癥酸中毒早期，主要酮體成分羥丁酸，很少或缺乏乙酰乙酸，此時(shí)測(cè)得結(jié)果可導(dǎo)致對(duì)總酮體量估計(jì)不足。在糖尿病酮癥酸中毒癥狀緩解之后，-羥丁酸轉(zhuǎn)變?yōu)橐阴Ｒ宜?，反而使乙酰乙酸含量比初始急性期增高，易?duì)

14、病情估計(jì)過(guò)重。 第28頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四29尿三膽 尿膽紅素、尿膽原和尿膽素。參考值 正常人尿膽紅素陰性，尿膽原陰性或弱陽(yáng)性。高濃度維生素C、亞硝酸鹽可引起假陰性，磺胺類(lèi)、氯丙嗪類(lèi)藥物易出現(xiàn)假陽(yáng)性臨床意義尿膽紅素陽(yáng)性見(jiàn)于急黃肝、阻黃門(mén)脈周?chē)?、纖維化、膽汁淤滯先天性高膽紅素血癥尿膽原陽(yáng)性見(jiàn)于肝細(xì)胞性黃疸和溶血性黃疸尿膽紅素、尿膽原第29頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四30尿液常規(guī)分析儀第30頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四31亞硝酸鹽紙條法是基于含硝酸鹽還原酶的細(xì)菌將硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽的原理，用于篩選尿路感

15、染。血紅蛋白亞鐵血紅素具有過(guò)氧化物酶樣活性的特點(diǎn)，肌紅蛋白有交叉。白細(xì)胞中性粒細(xì)胞的胞質(zhì)含有特異性酯酶，作用于膜塊中的吲哚酚酯，并與重氮鹽反應(yīng)，形成紫色縮合物。第31頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四32尿沉渣檢查尿沉渣檢查 用顯微鏡對(duì)尿沉淀物進(jìn)行檢查， 識(shí)別尿中細(xì)胞、管型、結(jié)晶、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等，對(duì)泌尿系疾病的診斷、定位、鑒別診斷、預(yù)后具重要意義。尿液必須新鮮（顯弱酸性） 放置過(guò)久變堿，細(xì)胞、管型等有形成分可被破壞，影響結(jié)果。第32頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四33有形成分分析定義 對(duì)尿沉渣中有形成分（細(xì)胞、管型、結(jié)晶、微生物等）進(jìn)行質(zhì)和量的鑒定

16、。方法 顯微鏡檢查和尿沉渣自動(dòng)分析儀第33頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四34方法 新鮮混勻的尿液10 ml于離心管內(nèi)，1500 r/min離心5min，棄上清，留0.2 ml沉渣液。玻片法、尿沉渣定量分析板法、尿沉渣定量分析工作站。全自動(dòng)尿沉渣分析儀第34頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四35細(xì)胞紅細(xì)胞白細(xì)胞上皮細(xì)胞第35頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四36紅細(xì)胞正常參考值 0-3個(gè)RBC/Hp鏡下血尿 3個(gè)RBC/Hp臨床意義多形性RBC80 腎小球源性血尿 急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等。多形

17、性RBC200 mol/L。 腎前性少尿如心力衰竭、脫水時(shí)腎血流量減少，血肌酐濃度升高，但常10:1。第53頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四54評(píng)價(jià)取材、測(cè)定方便，價(jià)格便宜。影響因素：食物、肌肉含量和年齡。由于腎臟強(qiáng)大的儲(chǔ)備作用，GFR下降至正常人的30%時(shí)，血中肌酐濃度會(huì)急劇上升，敏感性不高，不能用于早期診斷。 測(cè)定的干擾因素 脂血、藥物。第54頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四55內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）定義 單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血液中的內(nèi)生肌酐全部清除出去。方法病人連續(xù)三天進(jìn)低蛋白飲食，并禁食肉類(lèi)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。第四天晨8點(diǎn)將尿排凈，留24

18、小時(shí)尿，并記錄總量。取23ml尿液與血液同時(shí)肌酐濃度。第55頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四56按公式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率（Ccr） 尿肌酐 (mol/L)* 每分鐘尿量(ml/min) Ccr(ml/min)= 血漿肌酐(mol/L) 校正清除率實(shí)際清除率*標(biāo)準(zhǔn)體表面積/受試者體表面積參考值 成人 80120 ml/min ，老年人隨年齡增長(zhǎng)，有自然下降趨勢(shì)。 第56頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四57臨床意義判斷腎小球損傷的敏感指標(biāo) 當(dāng)GFR降至正常值的50%時(shí)，Ccr測(cè)定值可低至50 ml/min ，但因腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力，此時(shí)血清肌酐、尿

19、素氮仍可在正常范圍，故Ccr是較早反映GFR的敏感指標(biāo)。第57頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四58臨床意義評(píng)估腎功能損害程度 臨床常用Ccr代替GFR 把腎功能分為4期：第1期（腎衰竭代償期）Ccr為5180 ml/min ；第2期（腎衰竭失代償期）Ccr為2050 ml/min ；第3期（腎衰竭期）Ccr為1019 ml/min ；第4期（尿毒癥期或終末期腎衰竭）Ccr為小于10 ml/min。 另一種分類(lèi)：輕度損害 51-70 ml/min中度損害 31-50 ml/min重度損害 10：1，稱(chēng)腎前性氮質(zhì)血癥。擴(kuò)容后可恢復(fù)，Urea自行下降。第64頁(yè)，共80頁(yè)，20

20、22年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四65臨床意義體內(nèi)蛋白質(zhì)分解或攝入過(guò)多 如高蛋白飲食、急性傳染病、高熱、上消化道出血、大面積燒傷、大手術(shù)后和甲亢等。雖然血清Urea增高，此時(shí)其他腎功能試驗(yàn)，如肌酐一般均正常。血Urea作為腎衰竭透析充分性指標(biāo)第65頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四66評(píng)價(jià)測(cè)定受食物影響只是初篩指標(biāo)溶血和肝素使結(jié)果偏高第66頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四67尿微量白蛋白（MA）測(cè)定生理狀況下，帶負(fù)電荷、分子量為66kD的白蛋白幾乎不能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)屏障，即使少量濾入原尿，也可被腎小管重吸收。當(dāng)腎小球受損，即使早期的輕微受損，白蛋白在尿中的漏出量也可增加，出現(xiàn)微量白蛋白尿。各種原因（如糖尿病、高血壓等）引起的腎臟損傷。劇烈運(yùn)動(dòng)可引起尿白蛋白濃度增加。第67頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期四68胱抑素C胱抑素C（Cys-C)是一種小分子蛋