1、關(guān) 注 對 比 劑 腎 病黃河三門峽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012年2月14日一、對比劑相關(guān)知識 概念： 對比劑（又稱造影劑，contrast media）是為增強觀察效果而注入（或服用）到人體組織或器官的化學(xué)制品。這些制品的密度高于或低于周圍組織，形成的對比用某些器械顯示圖像。如X線觀察常用的碘制劑、硫酸鋇等。一、對比劑相關(guān)知識 碘造影劑的產(chǎn)生與發(fā)展 ：20世紀(jì)50年代，三碘苯-著名的泛影酸（Amidotrezoic Acid）被發(fā)現(xiàn)，由此產(chǎn)生的各類造影劑至今仍在廣泛使用，這是現(xiàn)代造影劑史上的第一個飛躍。目前仍在使用的離子型造影劑的碘成分幾乎全是由它衍生出來的。 60年代末，瑞典放射學(xué)家Almen提出

2、了非離子型造影劑概念，并于1971年報道了第一個非離子型單體造影劑-甲泛葡胺（Metrizamide,Amipaque），非離子型單體造影劑的出現(xiàn)是現(xiàn)代造影劑史上的第二個飛躍。甲泛葡胺具滲透壓低485mmol/L(485mOsm .kg)及耐受性好等優(yōu)點，但其性能不穩(wěn)定。 一、對比劑相關(guān)知識第一代的造影劑很快被第二代非離子型單體造影劑所取代，代表藥物有：碘帕醇（1974年生產(chǎn)）、碘海醇（1976年生產(chǎn)）、碘普胺（1979年生產(chǎn)）、碘美普爾（1979年生產(chǎn)）、碘噴托（1982年生產(chǎn))、碘佛醇（1982年生產(chǎn))等，這類造影劑具有滲透壓低500700mOsm/kg、耐受性好等特點，性能穩(wěn)定，可高溫消

3、毒，得到廣泛應(yīng)用。 20世紀(jì)70年代末，非離子型二聚體造影劑開始研制，以進(jìn)一步降低滲透壓。其中碘曲侖被證實具有無限水溶性，300mgl/ml時與體液等滲，且機能耐受性很好。其缺點是相對分子質(zhì)量太大（相對分子質(zhì)量為1626），黏稠度較高。非離子型二聚體的出現(xiàn)被視為現(xiàn)代造影劑史上第三個飛躍。同類的尚有碘克沙醇，性能與碘曲侖相似。 一、對比劑相關(guān)知識 與離子型相比，非離子型造影劑的優(yōu)點：在溶液中不分解成離子，不參與機體的代謝過程，所以具有水溶性和彌散力強的優(yōu)點。加之其不帶電荷，因此不干擾人體的電平衡，也不和鈣離子發(fā)生作用，所以不影響血鈣濃度，從而避免了由于鈣濃度變化而引起的不良反應(yīng)。在溶液中它的低蛋

4、白質(zhì)結(jié)合率，具有低滲透壓、低化學(xué)毒性、低粘度和吸收快等優(yōu)點，從而增強了組織對造影劑的耐受性，很少發(fā)生離子型造影劑易發(fā)生的嚴(yán)重副反應(yīng)。同時，對血腦屏障的影響也極少，在影像質(zhì)量方面，可獲得高對比的影像。 一、對比劑相關(guān)知識二、對比劑使用現(xiàn)狀 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 影像診斷和介入治療中造影劑的應(yīng)用日益增多。三、對比劑腎病的定義對比劑腎病( contrast induced nephro pathy , CIN) 又叫造影劑腎病(radiocontrastinduced nephropathy，RCIN) 。新近也有學(xué)者建議采用 對比劑引起的急性腎損害。CI N 是指靜脈注射造影劑后發(fā)生的無其他原因可

5、解釋的急性腎功能減退, 臨床上常表現(xiàn)為非少尿型急性腎損傷。 CIN 多表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰竭。三、對比劑腎病的定義一般在用造影劑后 24 48 h發(fā)生, 3 5 d后血肌酐升高達(dá)到高峰, 7 10 d內(nèi)可恢復(fù)正常。四、對比劑腎病現(xiàn)狀即便近年來造影劑不斷改良,由離子型到非離子型,由高滲型到等滲型,因造影劑導(dǎo)致的急性腎損傷 (又稱造影劑腎病, C I N )仍是院內(nèi)獲得性急性腎損傷 ( AK I )的第 3位病因。四、對比劑腎病現(xiàn)狀國外一項研究發(fā)現(xiàn)，對比劑腎病是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性腎衰竭的第3位原因，占全部病例的11%。目前已經(jīng)認(rèn)識到，發(fā)生對比劑腎病的患者死亡率較高 。四

6、、對比劑腎病現(xiàn)狀在一項納入16 000名使用對比劑住院患者的大型回顧研究中， 183人發(fā)生了對比劑腎病，雖然發(fā)生率 2%，但發(fā)生對比劑腎病的患者死亡率卻高達(dá)34%，而未發(fā)生對比劑腎病的對照組死亡率僅為7% 校正了其他因素的影響后發(fā)現(xiàn)，對比劑腎病患者死亡危險增加5.5倍 除近期死亡風(fēng)險顯著升高外，對比劑腎病還與晚期不良心血管事件增加相關(guān)，包括死亡、心肌梗死、靶血管血運重建和心力衰竭等 。另外，對比劑腎病將顯著延長住院時間，增加醫(yī)療費用。六、臨床表現(xiàn) 典型的臨床表現(xiàn)為急性血清肌酐升高, 輕者可無任何癥狀, 血清肌酐升高多于造影后 24 48 h內(nèi)出現(xiàn), 3 5 d達(dá)高峰, 表現(xiàn)為蛋白尿、 血尿、

7、管型尿、 酶尿, 尿濃縮功能下降, 第 7 10 d尿量和血清肌酐恢復(fù)至基礎(chǔ)水平, 80%患者表現(xiàn)為非少尿型急性腎功能衰竭, 高齡與原有腎病的造影劑腎病多不可逆, 而呈現(xiàn)慢性腎衰。七、對比劑的臨床選擇滲透壓粘度劑量七、對比劑的臨床選擇滲透壓目前在市場上應(yīng)用的對比劑根據(jù)滲透壓高低可分為高滲 低滲和等滲 高滲對比劑(如泛影葡胺)的滲透壓是人血液的數(shù)倍，對腎臟的損害較大，除碘過敏試驗外，通常不再將其用于疾病的診斷與治療 所謂的低滲對比劑是相對于高滲對比劑而言的，其滲透壓實際仍高于血液，但由于出現(xiàn)時間早于等滲對比劑，因此稱為低滲對比劑。等滲對比劑是指其滲透壓與人血液相近 。七、對比劑的臨床選擇滲透壓

8、對比劑滲透壓不同對腎臟毒性也不同,合理選擇對比劑可大大減少高危人群 CIN 的發(fā)生。高滲離子型對比劑如泛影葡胺, 滲透濃度為1 940 mmo lL- 1,遠(yuǎn)高于血漿滲透濃度( 280 310 mmo l L- 1) ; 低滲非離子型對比劑如碘海醇,滲透濃度為 844 mmolL- 1, 碘普羅胺滲透濃度為 796 mmo l L- 1, 也都明顯高于血漿滲透濃度, 故仍有一定腎毒性;等滲對比劑碘克沙醇( 威視哌克) 是一種新型非離子型等滲含碘對比劑, 滲透壓為 290 mmolL- 1。其最大特點是與血漿等滲,從理論上可減少對腎功能的影響。七、對比劑的臨床選擇滲透壓離子型低滲對比劑碘克酸(i

9、oxaglate)和非離子型對比劑碘海醇(iohexo1)相比，導(dǎo)致對比劑腎病的概率更高。 七、對比劑的臨床選擇滲透壓2003年，NEPHRIC研究比較了使用碘克沙醇(等滲)和碘海醇(低滲)后CIN發(fā)生率上的差別，并指出：碘克沙醇引起的CIN發(fā)生率顯著低于碘海醇。由此進(jìn)一步提出一個似設(shè)：等滲對比劑較低滲對比劑在CIN的發(fā)生上更加安全。但是由于NEPHRIC研究中存在明顯局限和分組偏倚而影響研究結(jié)果，因此學(xué)者們又進(jìn)行了一系列類似研究。2006年公布的兩個重要的關(guān)于等滲對比劑與低滲對比劑對C1N發(fā)生影響的研究(ICON研究和CARE研究)在進(jìn)一步完善試驗設(shè)計的基礎(chǔ)上，分別得出結(jié)論：研究中所使用的低

10、滲對比劑與等滲對比劑的CIN發(fā)生率均沒有顯著差異。此后2008年公布的CONTRAST研究再次證實了這一結(jié)論。隨著對CIN發(fā)病機制的不斷了解，黏度作為對比劑的一個重要理化指標(biāo)，開始被廣泛關(guān)注。七、對比劑的臨床選擇粘度過去常認(rèn)為對比劑的滲透壓越低，CIN發(fā)生率越低。然而研究表明，對比劑的滲透壓并不是越低越好，在引發(fā) CIN的各種因素中，粘度可能較滲透壓更為重要。不同對比劑的粘度和滲透壓不同，如碘普羅胺為低滲對比劑，粘度與血液粘度正常范圍較接近。在2005年Richared Solomon提出，當(dāng)對比劑滲透壓低于800 mOsm / kg H2O時，粘度成為更重要的影響CIN發(fā)生率的因素。2009

11、年對比劑腎病中國專家共識明確指出：粘度增加使腎小管尤其是集合小管內(nèi)阻力增加、腎間質(zhì)壓力增加，進(jìn)而降低腎髓質(zhì)血流以及腎小管濾過率；粘度增加使對比劑滯留時間延長；而且對比劑的粘度與腎小管細(xì)胞毒性作用有關(guān)。 七、對比劑的臨床選擇粘度在正常情況下，腎小管內(nèi)液體粘度低于血漿，使高粘度對比劑(特別是二聚體等滲對比劑)后，集合小管內(nèi)流體阻力及腎小管內(nèi)壓力增加，使腎小球濾過率和髓質(zhì)血流減少。對比劑粘稠度升高可導(dǎo)致腎小管堵塞，從而影響腎臟濾過功能。在14C的環(huán)境下等滲對比劑粘度比高滲或低滲對比劑增加2倍，而在37環(huán)境下三者變化差異不大4-6。 七、對比劑的臨床選擇劑量八、對比劑藥理學(xué)所有造影劑分布的動力學(xué)相似

12、， 具有低親油性 、低血漿蛋白結(jié)合和最小的生物轉(zhuǎn)化。 造影劑一旦入血便開始轉(zhuǎn)運 ， 且碘含量呈雙指數(shù)衰減 ， 半衰期約為 小時。 造影劑到達(dá)腎臟后 ， 微粒往往停留在近曲腎小管上皮細(xì)胞外 ， 這也 許是此部位易于受損傷的緣由 。八、對比劑藥理學(xué)幾乎所有造影劑是由腎臟清除 ， 腎功能正常時以原形由尿液排出 ， 存在腎功能損害時 ，肝臟代謝 、肝腸循環(huán)、膽汁消除增加。 像其他滲透微粒一樣 ，管腔內(nèi)的造影劑減少腎小管對水的重吸收 ， 因此導(dǎo)致腔內(nèi)壓 增加和腎小球濾過梯度下降。 使輸送到腎小管遠(yuǎn)端部分鈉和水增加 ， 從而激活管-球反饋 ， 降低了整個腎臟的腎小球濾過率（gl om er ul arf

13、i l t r at i on r at e ， G FR ） 。 腎間質(zhì)的壓力升高使局部直小血管受壓導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺氧 ， 從而導(dǎo)致G FR 降低 。九、造影劑腎病的危險因素慢性腎功能不全 糖尿病造影劑因素高血壓血流動力學(xué)因素高齡 ( 75歲 )近期應(yīng)用腎毒性藥物如非甾體抗炎藥 多項研究認(rèn)為,以上都是造影劑腎病的重要危險因素,其中腎功能不全被認(rèn)為是造影劑腎病最主要的危險因素。九、造影劑腎病的危險因素慢性腎功能不全九、造影劑腎病的危險因素糖尿病九、造影劑腎病的危險因素糖尿病九、造影劑腎病的危險因素造影劑因素滲透壓粘度劑量給藥頻率給藥途徑九、造影劑腎病的危險因素造影劑因素九、造影劑腎病的危險因素造影

14、劑因素九、造影劑腎病的危險因素造影劑因素九、造影劑腎病的危險因素造影劑因素九、造影劑腎病的危險因素造影劑因素 滲透濃度是指溶解顆粒比和碘原子數(shù) ， 滲透濃度越高碘原子數(shù)也越多 ， 顯影效果也越佳 ， 滲透毒性也越大。 然而 ， 需強調(diào)的是低滲造影劑是相對于高滲造影劑而言的 ， 其滲透壓仍顯著高于血漿滲透壓（ m O s m kg HO ） 。等滲造影劑是近年研制出的與血漿滲透壓一致的造影劑 。九、造影劑腎病的危險因素造影劑因素九、造影劑腎病的危險因素造影劑因素九、造影劑腎病的危險因素造影劑因素 含碘造影劑不良反應(yīng)很大程度上取決于溶液的滲透壓，滲透壓越低，不良反應(yīng)越少。此外，給藥途徑、速度、溶液

15、的量、濃度和黏度等也影響不良反應(yīng)的發(fā)生率。碘海醇為第2代非離子型單體造影劑，這類造影劑通過降低滲透性、電性及化學(xué)毒性，而降低造影劑的不良反應(yīng)。碘海醇為非離子型單體，不會分解為陽離子和陰離子，因此與離子型造影劑相比，滲透壓低，不良反應(yīng)少。常見輕微頭痛、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重不良反應(yīng)主要是支氣管痙攣、呼吸困難、驚厥、昏迷、休克或腎功能衰竭等。少數(shù)患者也可在造影后數(shù) 小時至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)遲發(fā)性不良反應(yīng)。九、造影劑腎病的危險因素血流動力學(xué)因素九、造影劑腎病的危險因素血流動力學(xué)因素九、造影劑腎病的危險因素血流動力學(xué)因素九、造影劑腎病的危險因素血流動力學(xué)因素九、造影劑腎病的危險因素血流動力學(xué)因素九、造影劑腎病的危

16、險因素血流動力學(xué)因素九、造影劑腎病的危險因素高血壓2.2.6 高血壓 有研究證實高血壓是CIN的獨立危險因素。一項66位行冠狀動脈造影的CKD患者研究證實高血壓史是CIN的獨立危險因素。但另外一些研究中行多變量分析未發(fā)現(xiàn)高血壓和CIN的關(guān)聯(lián)。九、造影劑腎病的危險因素高齡九、造影劑腎病的其他危險因素 貧血 肝硬化 腎病綜合征 脫水九、造影劑腎病的危險因素危險因素具有累加效應(yīng), 危險因素數(shù)量的增多將導(dǎo)致CIN 危險急劇升高。十、造影劑腎病的危險因素評估Co chr an等發(fā)現(xiàn)接受腎動脈造影的患者中,具有多重危險因素的患者發(fā)生 CIN 的危險高達(dá) 50%。Rich 等4研究發(fā)現(xiàn): CIN 發(fā)病率與共

17、存危險因素數(shù)目直接相關(guān), 0, 1, 2, 3, 4 個危 險因 素 CIN 發(fā)病 率 分別 為 1. 2%,11. 2%, 21. 4%, 60% 和 100%, 當(dāng)存在 4 個危險因素時幾乎均并發(fā)急性腎衰竭。故冠心病患者行冠脈造影前要評估危險因素。危險因素具有的這種累加效應(yīng)促使建立預(yù)后評分系統(tǒng)以簡化危險評估, 滿足臨床需要。十、造影劑腎病的危險因素評估Mehran 等報道了經(jīng)皮冠脈介入治療后預(yù)測發(fā)生 CIN 的風(fēng)險積分, 根據(jù)風(fēng)險積分可以預(yù)測 CIN 的發(fā)生率,具體評分如下。( 1) 低血壓:收縮壓 75 歲, 4 分。十、造影劑腎病的危險因素評估( 5)貧血:男性血細(xì)胞比容 39%, 女

18、性血細(xì)胞比容 36%, 3 分。( 6) 糖尿病: 3 分。( 7)對比劑劑量: 1 分/ 100 mL。( 8) 腎小球濾過率( GFR) , 單位為 mL min- 1( 1. 73 m2)- 1, 估計值:GFR 60 40, 2 分; GFR 40 20, 4 分; GFR 20, 6 分。風(fēng)險積分分為總分小于 6, 6 10, 11 16 及大于 16,發(fā)生 CIN 的風(fēng)險率分別為7. 5 %, 14%, 26%和 57%。十、造影劑腎病的危險因素評估十一、對比劑腎病的預(yù)防掌握好造影適應(yīng)證。水化治療。藥物預(yù)防。血管造影后嚴(yán)格記錄24h尿量，檢查尿常規(guī)，尤其要在造影術(shù)后72h內(nèi)常規(guī)檢測

19、Scr，及時發(fā)現(xiàn)CIN，從而避免漏診。十一、對比劑腎病的預(yù)防 2009 年對比劑腎病中國專家共識(以下簡稱共識) 的發(fā)布成為指導(dǎo)臨床 CM 應(yīng)用的重要參考,共識認(rèn)為 CIN 的預(yù)防策略主要包括 5 個方面: 危險分層靜脈水化藥物預(yù)防血液透析對比劑的合理使用十一、對比劑腎病的預(yù)防嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 首先要明確有無造影的指征。造影前應(yīng)認(rèn)真檢測腎功能, 充分了解患者有無危險因素, 對有危險因素的患者, 應(yīng)嚴(yán)格掌握使用造影劑的適應(yīng)證, 對無明確指征的患者應(yīng)選不需碘造影劑的檢查, 另外, 對高危人群盡量避免使用造影, 而選用核磁共振、 超聲、 核素技術(shù)或二氧化碳動脈造影等替代性影像學(xué)檢查方法。

20、若高?；颊弑仨毥邮茉煊? 應(yīng)盡量減少造影劑用量, 造影劑劑量每次注入量不超過 30 mL; 盡量選用低滲性造影劑, 并力爭在造影前糾正脫水等危險因素, 最好在檢查或治療前后 24 48 h 監(jiān)測 SCr。同時應(yīng)避免短期內(nèi)重復(fù)用藥, 在第 1 次造影后 3 個月內(nèi)應(yīng)避免再次造影, 對于需重復(fù)造影的患者, 必須等血肌酐降至基礎(chǔ)水平后再進(jìn)行下一次造影。十一、對比劑腎病的預(yù)防水化治療水化是使用最早、 被廣泛接受的有效減少 CIN 發(fā)生率的重要方法。十一、對比劑腎病的預(yù)防水化治療十一、對比劑腎病的預(yù)防水化治療十一、對比劑腎病的預(yù)防水化治療十一、對比劑腎病的預(yù)防水化治療 有研究稱：碳酸氫鈉和生理鹽水兩種水

21、化治療方案均能預(yù)防冠狀動脈介入術(shù)后 的發(fā)生，而生理鹽水似能更好地改善患者介入術(shù)后的腎臟功能。十一、對比劑腎病的預(yù)防水化治療 水化治療的機制：(1)減少血管收縮的刺激；(2)促使腎臟內(nèi)血管擴張；(3)增加造影劑的排泄。十一、對比劑腎病的預(yù)防藥物的預(yù)防作用他汀類藥物是目前認(rèn)為可能對減少對比劑腎病有益的藥物，其他可能有幫助的藥物還包括茶堿 / 氨茶堿、 N 乙酰半胱氨酸 、維生素C 、前列腺素 E1 等，但都還需要進(jìn)一步的臨床試驗證實。十一、對比劑腎病的預(yù)防藥物的預(yù)防作用十一、對比劑腎病的預(yù)防藥物的預(yù)防作用十一、對比劑腎病的預(yù)防藥物的預(yù)防作用十一、對比劑腎病的預(yù)防藥物的預(yù)防作用對于口服二甲雙胍的患者在造影前后 2 d 應(yīng)停服該藥,待腎功能恢復(fù)至造影前水平再重新服藥,以免發(fā)生乳酸性酸中毒。十一、對比劑腎病的預(yù)防藥物的預(yù)防作用 中藥黃芪味甘辛溫，歸肺、脾經(jīng)，主要功效為補氣升陽、固表止汗、利水消腫等。黃芪注射液為黃芪提取物的滅菌水溶液?，F(xiàn)代藥理表明黃芪注射液具有調(diào)整體液和細(xì)胞免疫、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、促進(jìn)水鈉排泄及保護(hù)腎小管間質(zhì)、延緩腎功能惡化作用，對腎缺血再灌注損傷及藥物腎毒性均具有很好的防治及保護(hù)作用。十一、對比劑腎病的預(yù)防 目前, 推薦預(yù)防 CIN 的 8 字方針為:估算( GFR) ; 水化( 擴容利尿) ; 限量(