1、急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教講授目的和要求1.掌握本病各種類型的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)及治療措施2.熟悉本病的并發(fā)癥、鑒別診斷及預(yù)防3.了解本病的病因及發(fā)病機(jī)制2急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療3急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教 急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學(xué)性炎癥 臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點(diǎn) 病變輕重不等，分輕型和重型。輕型急性胰腺炎即水腫型，以胰腺水腫為特征，占大多數(shù)；少數(shù)屬重型，即急性壞死型胰腺炎，多有胰腺出血壞死，伴腹膜炎、休克等各種并發(fā)癥，病死率高。概

2、述4急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教5急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教病因和發(fā)病機(jī)制膽石，微小結(jié)石嵌頓膽汁十二指腸反流 膽酸高脂、高蛋白質(zhì)飲食胃酸、CCK分泌乙醇 刺激胰腺分泌十二指腸疾病 蛋白栓形成 Oddi括約肌痙攣 胰腺分泌阻斷 胰酶激活、釋放 胰管阻塞 結(jié)石、狹窄、腫瘤 溶酶體酶釋放入胞質(zhì) 缺血、損傷 低灌注 胰腺腺泡損傷內(nèi)分泌與代謝障礙 髙鈣、糖尿病、妊娠感染 細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)藥物其他、原因不明6急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教常見(jiàn)病因1、膽道疾?。菏且鸺毙砸认傺椎淖钪饕?。膽結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)、膽道感染致壺腹部狹窄或/和Oddi括約肌痙攣，使膽道內(nèi)壓力超過(guò)胰管內(nèi)壓力，造成膽汁你留入胰管，引起急性胰腺炎；膽石移

3、行中損傷膽總管，壺腹部或膽道炎引起暫時(shí)性O(shè)ddis括約肌松弛，使含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，激活胰酶，引起急性胰腺炎。2、胰管堵塞：胰管結(jié)石或蛔蟲(chóng)、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰管堵塞。當(dāng)胰液分泌旺盛時(shí)，胰管內(nèi)壓增高，使胰管小分支和胰腺體破裂，胰液和活化酶滲入間質(zhì)，引起急性胰腺炎。7急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教3、暴飲暴食：是引起急性胰腺炎的另一個(gè)常見(jiàn)原因。乙醇可致胰外分泌增加，大量飲酒刺激Oddis括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓增加，引起急性胰腺炎。4、腹部手術(shù)或外傷：特別是胰膽或胃手術(shù)或鈍挫傷，可直接或間接損傷胰組織或血液循環(huán)供應(yīng)，引起急性胰腺炎。ERCP后可有暫時(shí)性淀粉酶

4、升高，一般在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。少數(shù)情況下出現(xiàn)急性胰腺炎。5、其他原因：高鈣血癥、某些藥物等，可能損傷胰腺組織，引起急性胰腺炎。6、特發(fā)性胰腺炎：未能找出原因的急性胰腺炎，占5%-25%，可能與未能發(fā)現(xiàn)的微結(jié)石有關(guān)。8急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教消化酶被異常激活與胰腺自身消化：各種原因引發(fā)急性胰腺炎的途徑雖不同，但是有共同的發(fā)病過(guò)程，即胰腺各種消化酶被異常激活而產(chǎn)生胰腺自身消化。起主要作用的消化酶有：磷脂酶A、彈力蛋白酶、激肽釋放酶、脂肪酶等。多臟器損害：消化酶和壞死組織經(jīng)血液循環(huán)、淋巴管途徑輸送到全身，可引起全身多臟器功能損害。局部或全身炎癥反應(yīng)：胰腺組織損傷過(guò)程中，體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴

5、細(xì)胞等產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，如血小板活化因子、腫瘤壞死因子、白介素2、6、8等，介導(dǎo)胰腺局部或全身炎癥反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制9急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教 致病因子 胰腺腺泡細(xì)胞損傷 激活或釋放胰蛋白酶原 膽汁 腸激酶 胰蛋白酶（起始酶） 激肽釋放酶原 彈性蛋白酶原 磷酯酶 A&B 膽酸 （間質(zhì)型） 緩激肽,激肽 彈性蛋白酶 卵磷脂 脂肪酶 舒血管素 溶血卵磷脂, 溶血腦磷脂 （壞死型） 血管舒張 血管損傷 凝固性壞死 脂肪壞死 休克 出血 溶血自身消化理論10急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教重癥胰腺炎的發(fā)病過(guò)程 腺泡細(xì)胞損傷 巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞 胰酶受激活 激活、遷移入組織 釋放 釋放細(xì)胞因子IL-1、6、8 內(nèi)皮細(xì)胞

6、 TNF-a、 PAF 損傷 激活補(bǔ)體、凝血-纖溶系統(tǒng) 微循環(huán)障礙、缺血 血管通透性增加 中性粒細(xì)胞彈力酶 降解細(xì)胞外基質(zhì) 溶酶體水解酶 腸管屏障功能 氧代謝產(chǎn)物 失常 胰腺壞死炎癥11急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教重型急性胰腺炎的臨床病理生理12急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教病 理急性水腫型：多見(jiàn)，約占90%，表現(xiàn)為胰腺腫大、質(zhì)地結(jié)實(shí)。胰腺周圍可有少量脂肪壞死。顯微鏡下見(jiàn)間質(zhì)充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)少量脂肪壞死，無(wú)明顯胰實(shí)質(zhì)壞死和出血急性壞死型：少見(jiàn)，病情嚴(yán)重。胰實(shí)質(zhì)壞死，血管損傷引起水腫、出血和血栓形成，脂肪壞死?？梢?jiàn)鈣皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管損傷，部份病例可有腹水、胸水和心包積液。并可出現(xiàn)

7、腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出現(xiàn)膿腫、假性囊腫和瘺管形成13急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教臨床表現(xiàn)1、腹痛：胰腺急性水腫、炎性滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴膽囊炎膽石癥 腹痛部位：上中腹 性質(zhì)：鈍痛、刀割樣 腹痛時(shí)間：輕癥35天，重癥時(shí)間更長(zhǎng)2、惡心、嘔吐：嘔吐物伴有膽汁，嘔吐后腹痛物緩解3、發(fā)熱：多數(shù)低、中度發(fā)熱，壞死高熱。繼發(fā)感染時(shí)可有弛張高熱4、低血壓和休克：出血壞死型。有效血容量不足、血管擴(kuò)張、血管抑制因子、感染和出血癥狀14急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教臨床表現(xiàn)5、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：嘔吐頻繁可致代謝性酸中毒；重癥胰腺炎可有低鈣血癥和高血糖6、黃疸：腫大胰頭壓迫膽總管；

8、合并膽總管結(jié)石；胰腺膿腫或假性囊腫；重癥胰腺炎肝臟受損7、其他：急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和心力失常、胰性腦病癥狀15急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教體征急性輕型胰腺炎腹部體征較輕，腹脹、局部腹肌緊張、壓痛，無(wú)全腹肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音減弱急性重型胰腺炎體征明顯,重病容,煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加快，皮膚濕冷；上腹壓痛顯著，有肌緊張和反跳痛；胰腺及胰周大片壞死滲出時(shí)上腹可捫及腫塊；腸鳴音減弱甚至消失。并可出現(xiàn)下列情況：16急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教Grey-Turner征：兩側(cè)脅腹部皮膚呈灰紫色斑Cullen征：臍周圍皮膚青紫腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫黃疸：早期阻塞 中晚期肝衰竭手足搐

9、搦:（低鈣血癥）17急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教并發(fā)癥局部并發(fā)癥: 膿腫 23周 假性囊腫 34周全身并發(fā)癥 多器官功能衰竭成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：肺灌注不足，肺泡毛細(xì)血管壁受損，血管擴(kuò)張,通透性增加，微血管血栓形成急性腎功衰：1/4，死亡率達(dá)80。原因：低血容量、休克和微循環(huán)障礙心律失常和心衰：血灌不足，心肌收縮差，心搏出量下降，中毒性心肌炎消化道出血（急性胃黏膜病變）敗血癥及真菌感染彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）胰型腦病慢性胰腺炎和糖尿病18急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教實(shí)驗(yàn)室和其他檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)：中性、核左移淀粉酶測(cè)定： 血AMS：612h，48h開(kāi)始，持續(xù)35天 尿AMS：1214h，持續(xù)12周

10、 胸腹水AMS 超過(guò)正常3倍確診，高低與癥狀不成正比血清脂肪酶升高晚于血清淀粉酶：2472h持續(xù)710天 其它：血糖、血鈣、膽紅素、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶，可判斷疾病嚴(yán)重程度。19急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教急性壞死性胰腺炎。CT增強(qiáng)掃描見(jiàn)胰腺區(qū)密度不均勻，并見(jiàn)高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū) 21急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺?gòu)浡驮龃?，邊緣模?2急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教A級(jí)：正常胰腺 B級(jí)：胰腺腫大C級(jí)；胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織D級(jí)：胰腺腫大伴滲液至腎周圍前間隙E級(jí)：滲液超過(guò)兩個(gè)間隙，如腎周圍前間隙及小網(wǎng)膜囊 A、B、C三級(jí)病死率低，D、E級(jí)病死率達(dá)3050增強(qiáng)動(dòng)態(tài)CT掃

11、描提示D、E級(jí)影像，增強(qiáng)掃描胰腺顯像普遍增強(qiáng)，仍考慮間質(zhì)性胰腺炎，如增強(qiáng)的影像呈斑塊狀或成片或完全不增強(qiáng)，則考慮為壞死性胰腺炎Balthazar及Ranson CT診斷標(biāo)準(zhǔn)23急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教診斷標(biāo)準(zhǔn)急性輕型胰腺炎： 癥狀：急性發(fā)作的上腹痛、惡心、嘔吐 體征： 上腹壓痛，體溫升高 血尿淀粉酶、脂肪酶：顯著升高 B超、CT檢查有助于診斷急性重型胰腺炎：在輕型胰腺炎基礎(chǔ)上，有以下情形 器官衰竭：休克、ARDS、黃疸、肝功能損害、腎衰竭、胃腸道出血等 局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫 臨床表現(xiàn)：腹膜炎刺激征,腸梗阻體征，Grey-Turner征，Cullen，腹水24急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教器官

12、衰竭休克收縮壓177mol/L胃腸出血500ml24hDIC低鈣血癥25急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教鑒別診斷消化性潰瘍穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死 腎絞痛闌尾炎26急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教治 療治療措施1、臥床休息、禁食，癥狀嚴(yán)重者給予胃腸減壓2、輸液補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡3、減少胰液分泌4、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療27急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教一、輕型胰腺炎治療臥床休息禁食，必要時(shí)胃腸減壓，腹痛緩解、腸鳴音恢復(fù)后逐漸恢復(fù)飲食補(bǔ)液（液體量約3000ml包括糖，鹽，電解質(zhì)，維生素)止痛：哌替啶針、654-2針抑制胃酸、胰液分泌： H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)夂碗?/p>

13、解質(zhì)，B超，CT28急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教1、輕型胰腺炎治療措施適用于重型患者2、生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧，必要時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）3、減少胰腺外分泌禁食及胃腸減壓：減少胃酸和食物刺激胰腺分泌抗膽堿藥H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病變生長(zhǎng)抑素及其類似物：能抑制胰酶分泌，減輕腹痛，松馳Oddi括約肌。此類藥是目前搶救重癥胰腺炎首選藥物，善寧：100g iv, 2550g/h維持；施他林：250g iv, 250g/h維持二、重型胰腺炎治療29急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教4、維持水電平衡，保持血容量，糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充適量血漿、白蛋白5、營(yíng)養(yǎng)支持：全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（鼻腸營(yíng)養(yǎng)管）6、抗生素應(yīng)用：選用亞胺培南、喹諾酮類、第三代頭孢菌素，聯(lián)用甲硝唑7、改善胰腺的微循環(huán)：丹參注射液抑制血小板聚集，降低血粘度；右旋糖酐可補(bǔ)充血容量，更能改善微循環(huán)，稀釋血液，改善器官灌注，防止高凝狀態(tài)的發(fā)生8、血液濾過(guò)或透析治療9、中醫(yī)中藥：大黃承氣湯、清胰湯等30急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療（ERCP治療）： 1、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)（EST） 2、膽管引流（內(nèi)引流、外引流） 3、膽管結(jié)石取出 三