1、新版抗心律失常藥 What is an arrhythmia?The rhythm of the heart is normally generated and regulated by pacemaker cells within the sinoatrial (SA) node, which is located within the wall of the right atrium. SA nodal pacemaker activity normally governs the rhythm of the atria and ventricles. Normal rhythm is v

2、ery regular, with minimal cyclical fluctuation.Furthermore, atrial contraction is always followed by ventricular contraction in the normal heart. When this rhythm becomes irregular, too fast (tachycardia) or too slow (bradycardia), or the frequency of the atrial and ventricular beats are different,

3、this is called an arrhythmia.2新版抗心律失常藥 The Cardiovascular System: consists of the heart plus all the blood vessels transports blood to all parts of the body in two circulations: pulmonary (lungs) & systemic (the rest of the body) 上腔靜脈下腔靜脈肺動(dòng)脈瓣右心房三尖瓣主動(dòng)脈弓左肺動(dòng)脈左肺靜脈左心室主動(dòng)脈瓣二尖瓣左心房乳頭肌右心室腱索 3新版抗心律失常藥 Cardiac

4、electrical activity竇房結(jié)心房房室結(jié)希氏束右束支 左束支 心室 4新版抗心律失常藥 心律失常對(duì)循環(huán)的影響：1. 心率變化： 心動(dòng)過(guò)速舒張期縮短心輸出量； 心動(dòng)過(guò)緩心輸出量；2. 心動(dòng)規(guī)律變化： 房室收縮不協(xié)調(diào)心輸出量3. 心臟收縮功能喪失： 房顫心室舒張期充盈量心搏量； 室顫功能上等于停搏。5新版抗心律失常藥抗心律失常藥心律失常緩慢型快速型竇性過(guò)緩 阿托品房室傳導(dǎo)阻滯 異丙腎上腺素心房纖維性顫動(dòng)心房撲動(dòng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速過(guò)早搏動(dòng)（期前收縮）(100次/分)6新版抗心律失常藥期前收縮指在某些病理?xiàng)l件下，心肌組織可以在竇性節(jié)律的有效不應(yīng)期之后，和下次節(jié)律性興奮傳來(lái)之

5、前，可以使心肌產(chǎn)生一次額外的興奮和收縮。7新版抗心律失常藥第一節(jié) 正常心肌電生理一、正常心肌細(xì)胞的膜電位心肌細(xì)胞靜息電位（Resting Potential）心肌細(xì)胞在靜息期，細(xì)胞膜的兩側(cè)呈內(nèi)負(fù)外正極化狀態(tài)，所測(cè)的電位差為靜息膜電位。動(dòng)作電位（Action Potential）當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激而興奮時(shí)，膜電位發(fā)生改變，出現(xiàn)除極和復(fù)極過(guò)程，形成動(dòng)作電位。8新版抗心律失常藥9新版抗心律失常藥心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位可分為 5 個(gè)時(shí)相：動(dòng)作電位（action potential，AP) 可分為 5 個(gè)時(shí)相：0 相、1 相、2 相、3 相、4 相。0 相至 3 相的時(shí)程稱為動(dòng)作電位時(shí)程（action po

6、tential duration，APD)；4 相為靜息期。非自律細(xì)胞的膜電位維持在靜息水平，自律性細(xì)胞則為自發(fā)性舒張期除極。10新版抗心律失常藥 0 期快Na通道被激活：大量Na 內(nèi)流 1 期(復(fù)極早期) 短暫K外流和Cl-內(nèi)流。 2 期(平臺(tái)期) Ca2+內(nèi)流和K外流。 3 期 (復(fù)極末期) K 外流增多。 4 期 (靜息期) 此期心肌細(xì)胞膜上Na -K泵 工作。 Na -Ca2+ 交換。 快反應(yīng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位形成的離子基礎(chǔ)：11新版抗心律失常藥心肌細(xì)胞膜電位與離子轉(zhuǎn)運(yùn)零電位閾電位靜息電位動(dòng)作電位細(xì)胞膜12新版抗心律失常藥心肌細(xì)胞工作細(xì)胞自律細(xì)胞心肌細(xì)胞的分類按組織學(xué)特點(diǎn)和功能上的區(qū)別竇

7、房結(jié)細(xì)胞浦肯野細(xì)胞13新版抗心律失常藥(1) 快反應(yīng)細(xì)胞: 包括心室肌、心房肌和浦肯野細(xì)胞 由Na+內(nèi)流所致，去極化速度快、振幅大、傳導(dǎo)速度快。復(fù)極過(guò)程緩慢，可分為幾個(gè)期。靜息電位高 ( -80 -95 mV )，其動(dòng)作電位稱為快反應(yīng)電位。(2) 慢反應(yīng)細(xì)胞: 包括竇房結(jié)、房室節(jié)。 由Ca2+內(nèi)流而致，去極速度慢，傳導(dǎo)速度亦慢，復(fù)極過(guò)程緩慢且無(wú)明顯的時(shí)相區(qū)分。靜息電位低 ( -40 -70mV )，其動(dòng)作電位稱為慢反應(yīng)電位。按心肌細(xì)胞電活動(dòng)的特點(diǎn)14新版抗心律失常藥竇房結(jié)和心室肌的動(dòng)作電位15新版抗心律失常藥快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)細(xì)胞膜電位除極傳導(dǎo)離子變化快反應(yīng)電活動(dòng)心肌、浦肯野細(xì)胞大快快Na+

8、內(nèi)流慢反應(yīng)電活動(dòng)竇房結(jié)房室結(jié)小慢慢Ca2+內(nèi)流16新版抗心律失常藥二、膜反應(yīng)性 膜反應(yīng)性 (Membrane responsiveness)是心肌細(xì)胞在不同電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應(yīng)，即刺激所激發(fā)的 0 相上升最大速率與膜電位水平之間的關(guān)系。兩者關(guān)系呈 S 型曲線，即膜反應(yīng)曲線。膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素 。17新版抗心律失常藥膜反應(yīng)曲線 18新版抗心律失常藥 三、有效不應(yīng)期和動(dòng)作電位時(shí)程心肌去極后，必需復(fù)極到 60 mV，受到刺激能發(fā)生傳播性興奮，自去極到引起傳播性興奮，此段時(shí)間間隔稱有效不應(yīng)期 (effective refractoryperiod，ERP)，與膜對(duì)的Na+通

9、透性有關(guān)。0 相-3 相末的時(shí)間，為膜電位恢復(fù)所需時(shí)間，稱為動(dòng)作電位時(shí)程（action potential duration，APD）其長(zhǎng)短與膜對(duì) K+ 的通透性有關(guān)。19新版抗心律失常藥二者同向關(guān)系，ERP 在 APD 內(nèi)，若 APD 延長(zhǎng)則 ERP 延長(zhǎng)。“ERP 相對(duì)延長(zhǎng)” 指 APD 和 ERP 均縮短，但 APD 縮短更顯著，即ERP/APD比值增加。ERP與APD的關(guān)系20新版抗心律失常藥21新版抗心律失常藥22新版抗心律失常藥不依賴外源性鈣依賴外源性鈣強(qiáng)直收縮不發(fā)生強(qiáng)直收縮階梯狀收縮（分級(jí)收縮）全或無(wú)式收縮骨骼肌心肌心肌收縮性的特點(diǎn)23新版抗心律失常藥24新版抗心律失常藥一、心律

10、失常發(fā)生的機(jī)制興奮沖動(dòng)形成異常或傳導(dǎo)異常,或二者兼有1、沖動(dòng)形成異常自律性增高 4 期自動(dòng)除極速率加快 閾電位水平下降 最大舒張電位水平上移第二節(jié) 抗心律失常藥的作用機(jī)制和分類25新版抗心律失常藥26新版抗心律失常藥后除極是在一個(gè)動(dòng)作電位中繼 0 相除極后所發(fā)生的除極。復(fù)極 2 相或 3 相中的觸發(fā)活動(dòng)為早后除極，主要是由 Ca2+ 內(nèi)流增多所致。復(fù)極 4 相中的觸發(fā)活動(dòng)為晚后除極，主要由細(xì)胞內(nèi)Ca2+過(guò)多而誘發(fā) Na+ 短暫內(nèi)流所致。后除極： 27新版抗心律失常藥早后除極 ：（early after-depolarization）遲后除極：（delayed after-depolarizat

11、ion）28新版抗心律失常藥沖動(dòng)經(jīng)曲折的環(huán)行通路折回原處并再次激動(dòng)而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象2、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返形成（Reentry）折返激動(dòng)形成條件 A.解剖學(xué)及生理學(xué)上具有環(huán)行通路 B.單向傳導(dǎo)阻滯 C.折回的沖動(dòng)落在原已興奮心肌的 不應(yīng)期之外29新版抗心律失常藥30新版抗心律失常藥單次折返1次早搏；多次折返心動(dòng)過(guò)速折返形成31新版抗心律失常藥（一）降低自律性1、增加最大舒張電位 促進(jìn) K+ 外流，最大舒張期電位，自律性。2、減慢 4 相自動(dòng)除極速率 抑制 Na+ 或 Ca2+ 內(nèi)流，4 期自動(dòng)除極化斜率，自律性 。3、上移閾電位 二、抗心律失常藥的作用機(jī)制:32新版抗心律失常藥降低自律性的三種方式

12、33新版抗心律失常藥一、改變膜反應(yīng)性（傳導(dǎo)） 增加膜反應(yīng)性:加快傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動(dòng)。 苯妥英鈉提高膜反應(yīng)性，加快傳導(dǎo)2. 降低膜反應(yīng)性:單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動(dòng)。 奎尼丁阻鈉內(nèi)流，減慢傳導(dǎo) (二) 消除折返 34新版抗心律失常藥35新版抗心律失常藥二、延長(zhǎng)不應(yīng)期，終止折返 1、延長(zhǎng) ERP ，絕對(duì)延長(zhǎng) ERP 2、縮短 APD ERP，相對(duì)延長(zhǎng) ERP3、鄰近細(xì)胞 ERP 趨向均一 奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮可延長(zhǎng) ERP利多卡因、苯妥英鈉可縮短 ERP 和 APD36新版抗心律失常藥三、抗心律失常藥分類分為四類 類 鈉通道阻滯藥： A 奎尼丁、普魯卡因胺

13、B 利多卡因、苯妥英鈉 C 普羅帕酮 類 受體阻斷藥 普萘洛爾 類 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥 胺碘酮 類 鈣通道阻滯藥 維拉帕米37新版抗心律失常藥38新版抗心律失常藥奎尼丁 Quinidine來(lái)源茜草科，金雞納樹皮中所含的生物堿類藥-鈉通道阻滯藥A類中度阻斷鈉內(nèi)流體內(nèi)過(guò)程口服 F 為 70% 80%，作用維持6 h。血漿蛋白結(jié)合率為 70% 80 %心肌濃度 血藥濃度的10 倍肝臟代謝，活性代謝物（三羥奎尼?。┧嵝阅蛑信判?9新版抗心律失常藥1 降低自律性抑制 4 相鈉內(nèi)流，使 4 相自動(dòng) 除極斜率 。 對(duì)正常竇房結(jié)影響較弱2 減慢傳導(dǎo)速度抑制 0 相鈉內(nèi)流，心房肌、 心室肌和普肯野纖維的 0 相

14、除極速度和幅度， 傳導(dǎo)。ECG可見 PR 間期延長(zhǎng)和 QRS 波增寬。 單相傳導(dǎo)阻滯 雙向傳導(dǎo)阻滯 藥理作用40新版抗心律失常藥P-R間期（P-r interval）：代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間。 QRS波群（QRS Complex）：反映左右心室除極過(guò)程電位和時(shí)間的變化，典型的QRS波 群包括三個(gè)相連的波。 41新版抗心律失常藥3 延長(zhǎng)有效不應(yīng)期抑制 3 相鉀外流和 2 相鈣內(nèi)流。 APD、ERP均延長(zhǎng)，ERP延長(zhǎng)更明顯4 對(duì)植物神經(jīng)的影響 受體阻斷 抗膽堿藥理作用42新版抗心律失常藥心室発生期外収縮Quinidine作用（赤線）中央、Purkinje繊維活動(dòng)電位（細(xì)胞內(nèi)電極）、：

15、急速脫分極相、：早期再分極相、：相、：後期再分極相、：拡張期相。下段、各相動(dòng)示。Quinidine、Na抑制、相立上緩。、K抑制、活動(dòng)電位幅延長(zhǎng)。 43新版抗心律失常藥臨床應(yīng)用房顫、房撲的復(fù)律治療及復(fù)律后維持竇性心律。由于其不良反應(yīng)故不首選，對(duì)于伴心衰者應(yīng)先用強(qiáng)心甙治療。治療房顫時(shí)，多合用地高辛，防止心室率加快?？岫∧芙档偷馗咝聊I清除率，應(yīng)減少地高辛用量。44新版抗心律失常藥不良反應(yīng) 安全范圍窄1 消化道反應(yīng)惡心，嘔吐，腹瀉2 心血管反應(yīng) 低血壓 心律失常：心動(dòng)過(guò)緩或停搏3 栓塞4 金雞納反應(yīng)5 少數(shù)有過(guò)敏反應(yīng)血小板減少，粒細(xì)胞減少等，應(yīng)及時(shí)停藥。45新版抗心律失常藥B類：輕度抑制鈉內(nèi)流：降

16、低 0 相上升最大速率，減慢傳導(dǎo)速度，抑制 4 相鈉內(nèi)流，降低自律性促鉀外流：縮短復(fù)極過(guò)程，縮短APD46新版抗心律失常藥利多卡因 Lidocaine體內(nèi)過(guò)程1.不宜口服給藥，需靜脈滴注。 Iv 后作用僅維持1020 min，需ivgtt。2.主要在肝臟代謝，消除與心輸出量和肝血流量有關(guān)。47新版抗心律失常藥 藥理作用 選擇性作用于心室浦肯野纖維，對(duì)心房幾乎無(wú)作用。主要用于治療室性心律失常 1. 降低自律性 減少浦氏纖維 4 相 Na內(nèi)流，促進(jìn) K 外流使 自律性降低。減少心肌復(fù)極的不均一性，提高 心室閾電位，提高心肌的致顫閾。 2. 縮短 APD 和相對(duì)延長(zhǎng) ERP 阻止 2 相鈉內(nèi)流，使浦

17、氏纖維 APD 和 ERP 縮 短，但 ERP/APD之比值增大。48新版抗心律失常藥3. 改變病區(qū)傳導(dǎo)：對(duì)傳導(dǎo)的影響比較復(fù)雜治療量下：對(duì)傳導(dǎo)沒有明顯影響。在心臟缺血部位，抑制 Na內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)，變單向阻滯為雙向阻滯，消除折返。低血鉀時(shí)，促鉀外流，使浦氏纖維舒張電位增加，0 相除極速度和幅度增加，加快傳導(dǎo)，消除折返。 49新版抗心律失常藥臨床應(yīng)用室性心律失常。急性心肌梗塞伴發(fā)的室性心律失常的首選藥。 不良反應(yīng)1. CNS：嗜睡，眩暈，頭 痛，運(yùn)動(dòng)失調(diào)等。2. 大劑量： Bp，可有房室傳導(dǎo)阻滯、竇停等。50新版抗心律失常藥苯妥英鈉（Phenytoin Sodium）藥理作用與利多卡因類似。1.

18、 降低自律性:2. 縮短APD，相對(duì)延長(zhǎng)ERP3. 傳導(dǎo)性： 加快低血鉀狀態(tài)時(shí)的 0 相上升速度，加快 房室傳導(dǎo)及心室內(nèi)傳導(dǎo)。適用于室性心律失常，改善強(qiáng)心甙抑制的房室傳導(dǎo)阻滯。51新版抗心律失常藥53新版抗心律失常藥 普萘洛爾 Propranolol過(guò)藥理作用 1. 降低自律性 阻斷心臟 受體防止交感活動(dòng)對(duì) 4 相除極和異位起搏的影響，降低自律性。 2. 減慢傳導(dǎo) 較高濃度時(shí)，可抑制房室結(jié)和普肯野纖維，減慢傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng) ERP。類藥- 受體阻滯藥54新版抗心律失常藥1.主要治療室上性快速型心律失常，對(duì)房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速有效，尤其對(duì)交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺過(guò)多所致的心動(dòng)過(guò)速療效更好

19、。2.單用奎尼丁或洋地黃類藥物治療房顫效果不顯著時(shí)，合用普萘洛爾，有時(shí)可取得滿意疔效。3.由運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)和嗜鉻細(xì)胞瘤等所誘發(fā)的室性心律失常亦有效 4.可減少再梗死發(fā)病率和降低猝死率。臨床應(yīng)用55新版抗心律失常藥胺碘酮 （Amiodarone) 類藥- 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥體內(nèi)過(guò)程 1. 口服、靜脈注射給藥均可?？诜詹疃?；多分布于脂肪和含脂肪豐富的組織器官。2. 肝內(nèi)代謝，膽汁和糞便排泄。藥物消除半衰期長(zhǎng)達(dá)數(shù)周。56新版抗心律失常藥 藥理作用l. 抑制鉀外流，延長(zhǎng) APD 和 ERP，由于 ERP 延長(zhǎng)，而終止折返激動(dòng)。2. 阻滯 Na、Ca2+ 通道，減慢房室結(jié)和浦肯野纖維的傳導(dǎo)性，降低自律性3. 非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷 、 腎上腺素受體，擴(kuò)張血管平滑肌作用，降低外周阻力，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量。57新版抗心律失常藥1. 為廣譜抗心律失常藥，用于室上性、室性心律失常治療。對(duì)房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速效果良好。2. 對(duì)反復(fù)發(fā)作，常規(guī)藥物無(wú)效的頑固性室性心動(dòng)過(guò)速也有效。3. 因具有減少心肌耗氧作用，也適用于冠心病并發(fā)的心律失常。 臨床應(yīng)用58新版抗心律失常藥不良反應(yīng)1. 長(zhǎng)期用藥可見角膜褐色微粒沉著，不影響視力，停藥后逐漸消失。2. 長(zhǎng)期用藥有引起甲亢趨向，也可引起甲狀腺功能降低、間質(zhì)性肺炎或肺纖維化。3. 近來(lái)發(fā)現(xiàn)此藥能