1、護(hù)理個案追蹤檢查記錄護(hù)理個案追蹤檢查記錄護(hù)理個案追蹤檢查記錄V:1.0精細(xì)整理，僅供參考 護(hù)理個案追蹤檢查記錄日期：20 xx年X月醫(yī)院護(hù)理個案追蹤檢查記錄 日期： 科室： 檢查者簽名：選擇一名患者床號： 姓名： 性別： 年齡： 住院號：診斷： 入院日期：查閱患者病歷護(hù)理記錄是否符合要求各種評估、記錄符合要求 評估、記錄不全 具體存在問題：責(zé)任護(hù)士信息姓名： 工作年限： 職稱： 層級：問所管患者的主要病情，對所查患者姓名、診斷、病情、陽性檢查、心理、治療、飲食了解對所管患者的主要病情掌握: 優(yōu) 良 一般 差對所查患者病情知曉程度： 好 良 一般 差 病情掌握欠缺地方：病房現(xiàn)場查看訪談看病房環(huán)境

2、管理及床頭卡信息病房管理到位 病房管理不符合要求：（ ）護(hù)理等級、飲食與醫(yī)囑一致，過敏及安全標(biāo)識規(guī)范床頭卡信息不符合要求：（ ）問患者及家屬對入院護(hù)理、檢查、輸液、巡視病房、圍手術(shù)期等護(hù)理感受（聽服務(wù)評價，了解護(hù)理缺陷）滿意 一般 不滿意服務(wù)不滿意地方：問疾病、飲食、藥物、安全、心理等宣教，腕帶、身份識別、轉(zhuǎn)運(yùn)制度落實情況，責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長查看護(hù)士現(xiàn)場護(hù)理評估能力評估能力： 優(yōu) 良 一般 差 溝通能力： 優(yōu) 良 一般 差評判性思維：優(yōu) 良 一般 差查看措施落實程度（結(jié)合病人實際，有什么查什么：首優(yōu)問題解決、臥位、基礎(chǔ)護(hù)理、?？品旨?、導(dǎo)管、術(shù)后護(hù)理、用藥、安全、并發(fā)癥、醫(yī)囑執(zhí)行、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理交接等）操作考核（有什么考什么：評估、查對、溝通、隱私保護(hù)、操作流程、安全、宣教、病人舒適度、人文關(guān)懷、手衛(wèi)生、終末處理）回到護(hù)士站問責(zé)任護(hù)士患者現(xiàn)存護(hù)理問題掌握情況全面性： 優(yōu) 良 一般 差規(guī)范性： 優(yōu) 良 一般 差順序性： 優(yōu) 良 一般 差相關(guān)專科知識延伸掌握程度提問內(nèi)容：掌握情況： 優(yōu) 良 一般 差抽查一名當(dāng)天出院患者，了解出院護(hù)理落實情況主動辦手續(xù)告知流程落實 基本落實 未落實：( )出院指導(dǎo)落實情況落實 基本落實 未落實：( )主動征