1、電子病歷書寫規(guī)范.2022/10/152學(xué)習(xí)內(nèi)容體溫單的書寫規(guī)范電子病歷使用規(guī)范一般護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑的執(zhí)行規(guī)范醫(yī)囑查對方法打印及要求熊江艷2022/10/15.3電子病歷選用字體：宋體五號時間選擇：均用24小時制頁碼：需要手工填寫打?。?6K紙，提倡單面打?。呻p面打?。?，但是對于一本病歷要求打印一致。危重護(hù)理記錄單和一般護(hù)理記錄單均要求滿一頁必須打印。2022/10/154電子病歷記錄單中規(guī)定用紅筆書寫的內(nèi)容，打印出來后請用紅筆書寫或描紅。例如需要打雙橫線的有：轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑特別護(hù)理記錄單中24小時出入量匯總熊江艷2022/10/155體溫單新入院病人每天測體溫、脈

2、搏、呼吸三次，連續(xù)三天。體溫在38.5以上者（腋溫），每4小時測量一次;體溫在38.4-37.5或體溫低于35，每日測量3次至正常三天。一般患者每天測體溫、脈搏、呼吸一次，記錄在14：00，并詢問24小時大便次數(shù)（前一天7：00當(dāng)日7：00，以便和24小時出入量吻合）。熊江艷2022/10/15.6體溫單大便次數(shù)24小時記1次，如無大便，則以【0】表示，灌腸以【E】表示，1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無大便排出；1 1/E表示自行解大便一次，灌腸后又排大便一次;大便失禁或人工肛門用【米】符號表示。 正常飲食，三日無大便，應(yīng)通知醫(yī)生并有記錄及處理措施。補(bǔ)充：新病人或手術(shù)病人，需要監(jiān)測

3、三天的體溫，“三天”概念是以天為單位，而不是以24小時為一天來計(jì)算。2022/10/157體溫單入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間等用紅筆縱行在40-42間相應(yīng)時間格內(nèi)填寫，一律用中文書寫。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫。如“轉(zhuǎn)入-八時三十五分”強(qiáng)調(diào)：字?jǐn)?shù)不能超過40-42。熊江艷2022/10/158體溫單1、行藥物降溫、物理降溫30分鐘后測得的體溫劃在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前體溫相連。2、當(dāng)脈搏與體溫重疊在一起，先劃體溫符號，再將脈搏符號套畫在外?；颊唧w溫突然上升或下降應(yīng)予立即復(fù)測后記錄。體溫不升劃到35 不再使用“體溫不升”字樣記錄。熊江艷2022/10/159

4、體溫單患者應(yīng)外出進(jìn)行診療活動及請假等原因未測體溫，原則上應(yīng)補(bǔ)測，無法補(bǔ)測的，在35-36之間用紅筆縱寫“外出”“請假”，前后兩次體溫斷開不連接?；颊唠x院請假應(yīng)經(jīng)同意并簽字，假條帖在體溫單背面。我院目前使用的是請假條。熊江艷2022/10/1510體溫單脈搏、心率曲線的繪制：脈搏以紅點(diǎn)表示；心率以紅圈表示；若需記錄脈搏短拙圖，則于心率與脈率之間用紅筆斜線填滿。相鄰兩次脈搏和心率均用紅線相連。請科室注意繪制脈搏短拙的體溫單！熊江艷2022/10/15.11體溫單呼吸次數(shù)的記錄：每分鐘呼吸次數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄在相應(yīng)的時間格內(nèi)，相鄰兩次呼吸次數(shù)的記錄要上下錯開。填寫呼吸次數(shù)先下后上。2022/10/1

5、512電子病歷簽名：每次記錄必須用電子簽名。熊江艷2022/10/1513電子病歷修改：打印出來審核時發(fā)現(xiàn)錯誤，及時改正。修改權(quán)限者：護(hù)士長、上級護(hù)士、護(hù)士本人。修改好后再打印。熊江艷2022/10/15.14內(nèi)容要求記錄頻次：病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時記錄。一級無監(jiān)護(hù)病人，每班至少記錄一次。二級護(hù)理記錄出入量的病情記錄同一般護(hù)理記錄單。2022/10/1515內(nèi)容要求記錄要求簡單明了，在表格里出現(xiàn)的內(nèi)容不需要重復(fù)記錄，如生命體征、輸液等。如“送藥到口”，“續(xù)滴30滴/分”“泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”“輸液完畢，無不良反應(yīng)”“液體通暢”“訴胸悶，予吸氧2L/分”熊江艷2022/

6、10/1516內(nèi)容要求護(hù)士接班后記錄接班時觀察到的病情，交班時交代觀察重點(diǎn)即可，不需要寫回顧性的記錄熊江艷2022/10/1517內(nèi)容要求患者病情突然變化、急查標(biāo)本、急做輔助檢查、急會診等時要隨時記錄，時間具體到分鐘。記錄常規(guī)檢查時，重點(diǎn)記錄?？脐栃越Y(jié)果，并有相應(yīng)的護(hù)理措施。如：心電圖示：房顫心律120次/分，囑患者臥床，予持續(xù)吸氧。熊江艷2022/10/1518內(nèi)容要求24小時出入量：記錄輸液時先記錄液體再記錄藥物，可在一格內(nèi)記錄，如要填寫5%GS200ml+丹紅20ml在飲入物欄寫：5%GS+丹紅，在飲入量寫：200+20其它出、入量的寫法相同單位是ml及g的可以省略，其它的單位均需要填寫

7、。24小時出入量總結(jié)只需填寫：“24小時總?cè)肓俊?，?4小時總出量”即可，不滿24小時的寫明具體時間，如“19小時總?cè)肓俊薄Ｐ芙G2022/10/1519格式要求日期和時間：一般護(hù)理記錄單所有記錄，均采用系統(tǒng)自動生成的日期格式，單獨(dú)占一行。文中出現(xiàn)時間也使用：“年-月-日-時-分”格式書寫。熊江艷2022/10/1520格式要求 日常護(hù)理記錄日常記錄采用三部分組成格式：即日期單獨(dú)占一行；內(nèi)容占一行；簽名占一行，并且右靠齊。有文字記錄的空兩格書寫（四個回車鍵），只記生命體征或血氧飽和度的頂格書寫?？墒褂檬痉墩Z句模式書寫熊江艷2022/10/1521格式要求特別提示：簽名前注意刪除簽名下一行的多余

8、空格，避免格式不整齊。熊江艷2022/10/1522內(nèi)容要求使用范圍三級、二級，一級護(hù)理患者 熊江艷2022/10/1523內(nèi)容要求患者病情突然變化、急查標(biāo)本、急做輔助檢查、急會診等時要隨時記錄，時間具體到分鐘?；颊叱Ｒ?guī)檢查重點(diǎn)記錄?？脐栃詸z查結(jié)果，并有相應(yīng)的護(hù)理措施。每周記錄時，可記錄一段時間內(nèi)的檢查、治療、護(hù)理情況。每次記錄必須使用電子簽名。 類同危重護(hù)理記錄單熊江艷醫(yī)囑單及查對醫(yī)囑.2022/10/1525長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑開、停均有電子簽名。除搶救病人外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑單打印及歸檔原則上每日處理長期醫(yī)囑后打印醫(yī)囑。醫(yī)囑歸檔時由管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士（或辦公護(hù)士）及護(hù)士長三人簽名。熊江艷2022/10/1526臨時醫(yī)囑單執(zhí)行臨時醫(yī)囑后要有執(zhí)行者電子簽名，特殊的臨時醫(yī)囑要及時記錄護(hù)理記錄。如抽血、物理降溫等熊江艷2022/10/1527醫(yī)囑查對下一班護(hù)士查對上一班的所有醫(yī)囑，并在每頁病人醫(yī)囑本（K表）簽上全名。護(hù)士長每天查對每班醫(yī)囑；每周組織一次大查對，查對未停止的長期醫(yī)囑，檢查臨時醫(yī)囑的執(zhí)行情況，在當(dāng)日打印的 病人醫(yī)囑本（K表