1、肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)第一節(jié) 肝臟的基本功能一、肝臟的代謝功能血漿蛋白、全部白蛋白，血糖、肝糖原;脂類、維生素、激素二、肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用：解毒三、肝臟的分泌與排泄功能:膽汁肝臟合成與分泌的主要蛋白主要在肝臟代謝的激素肝病常用實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助診斷肝臟疾病，了解其損害程度，轉(zhuǎn)歸和預(yù)后；確診和鑒別黃疸性質(zhì)；探測(cè)全身疾?。ㄈ鐐魅静?、寄生蟲、心、腎、胃、內(nèi)分泌等）對(duì)肝臟的影響。 局限性和片面性肝臟有較強(qiáng)的貯備力和代償力；肝功能檢查缺乏特異性；肝功能檢查影響因素多：方法、儀器、試劑、溫度、責(zé)任心及技術(shù)。檢查分類包括的內(nèi)容極為廣泛，但一般肝功能檢查主指四個(gè)方面： 、膽紅素代謝：血清總膽紅素、直接膽紅素、間接

2、膽紅素、尿二膽等； 、蛋白質(zhì)代謝：血清蛋白質(zhì)及比值、血清蛋白電泳、濁度試驗(yàn)、血氨測(cè)定等； 、酶代謝：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（）、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶等； 、免疫功能：兩對(duì)半和乙肝免疫復(fù)合物測(cè)定等。第二節(jié) 蛋白質(zhì)代謝檢查 血漿蛋白包括白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原、少量核蛋白及粘蛋白。除球蛋白外余均由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，而球蛋白是由免疫系統(tǒng)所合成。常用蛋白代謝檢查分三類：、直接測(cè)定蛋白含量： 蛋白定量，蛋白電泳； 、間接測(cè)定蛋白量與質(zhì)： 膠體穩(wěn)定性試驗(yàn)；、測(cè)定代謝產(chǎn)物：、血清蛋白測(cè)定 主要是測(cè)定白蛋白和球蛋白，包括蛋白 定量測(cè)定和蛋白電泳。 參考值： 總蛋白（） 白蛋白（） 球

3、蛋白（） 白球 ：球蛋白：球蛋白：球蛋白：， 球蛋白：()意 義：、血清總蛋白及白蛋白增高：主要由于血清水分減少血液濃縮，如嚴(yán)重脫水、休克、飲水 不足、腎上腺皮質(zhì)功能減退等、白蛋白降低：攝入不足、消耗增加、異常丟失、合成障礙等： 正常人肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)每天制造白蛋白（） ( 天)。肝臟合成白蛋白的速率是限速性的，僅在體內(nèi)丟失或破壞情況下，合成速率才會(huì)增加。 因白蛋白半壽期較長(zhǎng)（）天急性肝壞死時(shí)其降低常于周之后急性輕型肝炎呈中度減少，病程較長(zhǎng)的重癥肝炎，可明顯降低，隨病程發(fā)展呈進(jìn)行性降低，示預(yù)后不良。白蛋白減少是肝硬化的指征。、血清總蛋白及球蛋白增高：慢性肝臟疾病、球蛋白血癥、自身免疫性疾病、慢性炎癥

4、、血清球蛋白濃度降低：合成減少，如生理性、免疫功能抑制、先天性低球蛋白血癥。、倒置 抗胰蛋白酶 抗胰蛋白酶是一種糖蛋白。含糖，主要由肝臟合成。它是血清中最主要的蛋白酶抑制劑，對(duì)凝血酶、尿激酶等其他酶也有抑制作用；也是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。缺陷與肝病缺陷與其它疾病銅藍(lán)蛋白銅藍(lán)蛋白又稱銅氧化酶，是一種含銅的 糖蛋白，為一個(gè)單鏈多肽，每分子含個(gè)銅原子，由于含銅而呈藍(lán)色。其作用為調(diào)節(jié)銅在機(jī)體各個(gè)部位的分布、合成含銅的酶蛋白，有著抗氧化劑的作用，并具有氧化酶活性。一般認(rèn)為銅藍(lán)蛋白由肝臟合成，一部分由膽道排泄。銅藍(lán)蛋白測(cè)定對(duì)某些肝、膽、腎等疾病的診斷有一定意義。 主要作為病的輔助診斷血清蛋白電泳： ：肝炎

5、時(shí)常增加，與白蛋白呈負(fù)相關(guān)；肝硬化、肝壞死減少；肝癌時(shí)顯著上升。 ：病毒肝炎初期增加，重肝降低。增高多見急性血吸蟲病、肝膿腫、肝癌、膽汁淤積和血脂增高等。 ：增高見于膽汁淤積，肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)降低。 ：所有見于肝膽病都增高，明顯增高見慢活肝、肝硬變。增高常見于各種感染，結(jié)締組織病和腫瘤。單株增多，即出現(xiàn)蛋白，見于多發(fā)性瘤和巨球蛋白血癥。 急性感染 慢性感染 風(fēng)濕熱 糖尿病 營(yíng)養(yǎng)不良 各種疾病時(shí)，血清蛋白電泳圖譜的變化 疾病 急性腎炎 腎病綜合征 急性肝炎 慢性肝炎 肝硬化 阻塞性黃疸 多發(fā)性骨髓瘤 蛋白 疾病 血清前清蛋白測(cè)定它是一種載體蛋白，能與甲狀腺素結(jié)合，并能運(yùn)輸維生素。電泳圖譜上位于白

6、蛋白前方看到一條染色很淺的區(qū)帶，這就是前白蛋白。 前白蛋白在肝臟合成，其半衰期短（約天)，比白蛋白更能早期反映肝臟損害情況，為肝細(xì)胞損害早期靈敏的指標(biāo)。降低：營(yíng)養(yǎng)不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤、肝膽系統(tǒng)疾病急性肝炎 無下降 慢性肝炎、肝硬化、肝癌、重癥肝炎 平均下降 慢性肝炎的監(jiān)測(cè) 正常 預(yù)后較好 持續(xù)降低 預(yù)后較差 肝移植病人的監(jiān)測(cè)：反映移植肝的合成功能升高：病血漿凝血因子測(cè)定：、肝臟嚴(yán)重受損時(shí)，肝臟合成凝血因子功能下降，故凝血時(shí)間延長(zhǎng)。血漿凝血酶原時(shí)間（）延長(zhǎng) 、 缺乏活化的部分凝血活酶時(shí)間（）延長(zhǎng) 、 等缺乏血氨測(cè)定肝臟利用氨合成尿素，是保證血氨正常的關(guān)鍵，在肝硬化及暴發(fā)性肝衰竭等嚴(yán)重肝損

7、害時(shí)，氨在神經(jīng)系統(tǒng)積聚，引起肝性腦病。增高：生理性高蛋白飲食、運(yùn)動(dòng)后 病理性嚴(yán)重肝損害、上消化道出血等降低：低蛋白飲食、貧血血氨增高引起肝性腦病的機(jī)制肝性腦病各期特點(diǎn)脂類代謝檢查：、血清膽固醇和膽固醇酯測(cè)定：當(dāng)肝細(xì)胞受損，酶合成減少，血中膽固醇酯減少、阻塞性酯蛋白測(cè)定： 是膽汁淤滯、阻塞性黃疸時(shí)出現(xiàn)在血中的異常脂蛋白，在電泳中與其它脂蛋白不同，向陰極移動(dòng)，是膽汁淤積的具有重要診斷意義的生化學(xué)指標(biāo)。當(dāng)膽汁排泄受阻，膽汁內(nèi)的磷脂逆流入血，血中出現(xiàn)大顆粒酯蛋白，為是診斷阻塞性黃疸有用的指標(biāo)，其敏感性和特異性優(yōu)于膽紅素、堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶。陽(yáng)性率 含量與膽汁淤積程度相關(guān)，可用于鑒別阻塞類型，肝外

8、性阻塞時(shí)高于肝內(nèi)性阻塞，惡性阻塞高于良性阻塞。膽紅素代謝檢查代 謝、膽紅素來源：衰老死亡紅細(xì)胞，占；原位溶血（無效紅細(xì)胞生成），；組織中含鐵卟啉為輔基的血色蛋白：肌紅蛋白、非血紅蛋白正鐵血紅素。血清膽紅素測(cè)定凡膽紅素產(chǎn)生過多，肝細(xì)胞對(duì)其攝取、結(jié)合、排泄過程障礙或肝外膽道梗阻均可導(dǎo)致血清膽紅素升高。當(dāng)其，臨床上出現(xiàn)黃疸。 總膽紅素（） 結(jié)合膽紅素（） 未結(jié)合膽紅素總結(jié)總膽紅素判斷有無黃疸及黃疸的程度 隱性黃疸 輕度黃疸 中度黃疸 重度黃疸 溶血性黃疸主要是紅細(xì)胞本身的內(nèi)在缺陷或紅細(xì)胞受外源性因素?fù)p傷,使紅細(xì)胞遭到大量破壞,釋放出大量的血紅蛋白,致使血漿中非脂型膽紅素含量增多,超過肝細(xì)胞的處理能力

9、則出現(xiàn)黃疸。另外,脾臟機(jī)能亢進(jìn)時(shí),使紅細(xì)胞破壞，由于大量紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力，另一方面，由于溶血性造成的貧血，缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝功能、使非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過正常的水平而出現(xiàn)黃疸。肝細(xì)胞性黃疸是由于肝細(xì)胞病變，對(duì)膽紅素?cái)z取、結(jié)合和排泄功能發(fā)生障礙，以致有相當(dāng)量的非結(jié)合膽紅素()潴留于血中，而未受損的肝細(xì)胞仍能將非結(jié)合膽紅素()轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素()，同時(shí)因肝細(xì)胞損害和肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，致使結(jié)合膽紅素()不能正常地排入細(xì)小膽管而反流入血，結(jié)果發(fā)生黃疸，其中以結(jié)合膽紅素()增高為主。亦可因肝細(xì)胞腫脹，匯管自

10、滲出性病變與水腫以及削膽管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排泄受阻，而返流進(jìn)入血循環(huán)中，致血中結(jié)合膽紅素()增加而出現(xiàn)黃疸。 膽汁淤積性黃疸肝竇基側(cè)膜和毛細(xì)膽管膜改變；細(xì)胞骨架改變；膽汁分泌調(diào)節(jié)異常；細(xì)胞旁的通透性增加；毛細(xì)膽管和肝內(nèi)膽管阻塞。結(jié)果膽道阻塞，阻塞上方膽道壓力不斷增高，膽管擴(kuò)大，膽小管及毛細(xì)膽管破裂，膽汁中結(jié)合膽紅素反流入體循環(huán)中，出現(xiàn)黃疸。見于各種肝病及肝內(nèi)阻塞。尿內(nèi)膽紅素檢查未結(jié)合膽紅素不能透過腎小球屏障，尿中無未結(jié)合膽紅素，當(dāng)血中結(jié)合膽紅素超過腎閾，尿液中出現(xiàn)。參考值：陰性意義：膽汁排泄受阻、肝細(xì)胞損害、黃疸鑒別診斷尿中尿膽原檢查弱陽(yáng)性尿膽原增多：肝細(xì)胞受損、溶血、內(nèi)出血尿膽原減少、缺如

11、：膽道梗阻、新生兒及長(zhǎng)期使用抗生素者血清膽紅素定量（）尿 液糞 便總膽紅素非結(jié)合膽紅素(間)結(jié)合膽紅素(直)尿膽原尿膽紅素顏色糞膽原健康人(一)(一)黃褐色正常溶血性黃疸輕度或正常強(qiáng)（）（一）加 深增加肝細(xì)胞性黃疸（）或（）（）變淺或正?；蛘ＨN黃疸的鑒別阻塞性黃疸輕度或正常減少消失強(qiáng)（）變淺或灰白色或消失膽汁酸代謝檢查是膽汁的主要成分。由膽固醇在肝臟合成，隨膽汁排入腸道，經(jīng)腸道細(xì)菌分解后由小腸重吸收，經(jīng)門脈入血回肝，再由肝細(xì)胞攝取，少量進(jìn)入血液循環(huán)再分泌入膽汁，形成膽汁酸的腸肝循環(huán)。膽汁酸肝腸循環(huán)膽汁酸的功能促進(jìn)脂類消化促進(jìn)脂類吸收抑制膽固醇從膽汁中析出沉淀游離型膽汁酸結(jié)合型膽汁酸膽汁酸的

12、腸肝循環(huán) 各種游離膽汁酸的結(jié)構(gòu) 初級(jí)膽汁酸（肝細(xì)胞）初級(jí)游離膽汁酸初級(jí)結(jié)合膽汁酸（甘氨酸?；撬幔┠懰狴Z脫氧膽酸甘氨酸膽酸?；撬崮懰岣拾彼狴Z脫氧膽酸?；撬狴Z脫氧膽酸次級(jí)膽汁酸（腸道）次級(jí)游離膽汁酸次級(jí)結(jié)合膽汁酸（甘氨酸?；撬幔┟撗跄懰崾懰岣拾泵撗跄懰崤；敲撗跄懰岣拾彼崾懰崤；撬崾懰嵴Ｖ悼偰懼?膽酸 鵝脫氧膽酸 甘氨膽酸 脫氧膽酸 增高：肝細(xì)胞損害、膽道梗阻、門脈分流、進(jìn)食肝細(xì)胞損害：急性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、中毒性肝病、肝硬化、和肝癌時(shí) 顯著升高，尤其肝硬化時(shí)，陽(yáng)性率高于其他指標(biāo)。攝取、排泄功能檢查靛青綠滯留率試驗(yàn)靛青綠是一種感光染料，進(jìn)入血液后，被肝細(xì)胞攝取，再?gòu)哪懙琅懦?，不進(jìn)行腸肝

13、循環(huán)，也不由腎排出。其清除率主要取決于肝血流量、正常肝細(xì)胞數(shù)量，及膽道排泄的通暢程度。臨床意義對(duì)病毒性肝炎的早期診斷、治療后病情的觀察及預(yù)后的判斷有一定的意義。滯留率增加：在肝臟病時(shí)，無論是肝實(shí)質(zhì)性損傷或肝間質(zhì)細(xì)胞增生、滯留均有增高，尤其肝硬變時(shí)明顯增高。.先天性黃疸鑒別診斷。.手術(shù)前肝臟功能儲(chǔ)備功能評(píng)估利多卡因代謝試驗(yàn)利多卡因試驗(yàn)是主要反映肝臟代謝的肝功能定量試驗(yàn)。利多卡因主要在肝臟內(nèi)代謝，代謝迅速，約經(jīng)肝細(xì)胞色素系統(tǒng)去烷基化作用后產(chǎn)生單乙基甘氨酸二甲苯胺()，主要經(jīng)腎臟排出。健康人的利多卡因清除率主要取決于肝血流量。試驗(yàn)反映了肝細(xì)胞色素的活力。肝病病人其代謝率較慢，試驗(yàn)可直接反映肝細(xì)胞的功

14、能。血清酶學(xué)檢查（一）血清轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定 又稱氨基移換酶，能催化氨基酸上的氨基轉(zhuǎn)移到酮酸的酮基位置上，產(chǎn)生新的酮酸及新的氨基酸。 體內(nèi)活力最強(qiáng)的有兩種：肝腎心肌肉， 主分布在肝細(xì)胞漿中。 ：心肝肌肉腎，在肝細(xì)胞漿中。在線粒體中。肝等臟器壞死或受損，或膽道梗阻時(shí)血中轉(zhuǎn)氨酶升高。 參考值： () () 意義：肝臟?。憾靖吸S疸出現(xiàn)前最早出現(xiàn)的異常指標(biāo)，黃疸陽(yáng)性率，無黃疸。此外血吸蟲、阿米巴、肝癌、脂肪肝、中毒肝、酒精性肝病、藥物性肝炎均可增高。 膽道阻塞：逆流上行，引起肝細(xì)胞損害，酶升高，一般。其它急性胰腺炎、消化性潰瘍、全身感染、傳單、創(chuàng)傷、嚴(yán)重灼傷等都可使酶升高。 膽酶分離現(xiàn)象 （ ）急性重癥肝炎早

15、期病人明顯升高，隨著肝細(xì)胞廣泛壞死，轉(zhuǎn)氨酶合成和釋放減少，而血清膽紅素進(jìn)行性升高。肝體積顯著縮?。ㄒ宰笕~明顯），被膜皺縮。肝體積顯著縮小，尤以左葉為著，表面被膜皺縮慢性肝炎慢性遷延性肝炎：壞死局限于肝小葉，。慢性活動(dòng)性肝炎：橋連壞死，的倍，.原發(fā)性肝癌（塊狀型） 原發(fā)性肝癌(結(jié)節(jié)型) 原發(fā)性肝癌（小癌型） 肝細(xì)胞癌大體標(biāo)本膽道疾病阻塞性黃疸伴膽道感染（化膿性膽管炎），轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；肝外膽道梗阻，。藥物性肝損傷異煙肼、利福平、環(huán)磷酰胺等。轉(zhuǎn)氨酶升高。機(jī)理、藥物代謝產(chǎn)物形成氧自由基使脂質(zhì)過氧化引起肝細(xì)胞損傷；、由于遺傳背景不同使表型不同，部分藥物經(jīng)代謝產(chǎn)生親電子產(chǎn)物，通過共價(jià)結(jié)合損傷肝細(xì)胞膜和肝

16、線粒體、微粒體膜引起細(xì)胞損傷；、藥物代謝產(chǎn)生超氧化離子促使脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。 評(píng)價(jià)最敏感、最常用的肝臟疾病診斷酶；屬于非特異性酶，應(yīng)密切結(jié)合臨床分析。（二）血清堿性磷酸酶生理性增高：妊娠、新生兒病理性增高：肝內(nèi)或肝外梗阻使膽汁排泄不暢的膽汁淤積膽汁淤積：、 肝細(xì)胞性黃疸： 肝內(nèi)局限性膽道梗阻： 毛細(xì)膽管性肝炎： 溶血性黃疸： 正常血清堿性磷酸酶同工酶血清堿性磷酸酶有種同工酶：，肝型、骨型、胎盤型、小腸型。正常人：為主，占發(fā)育中兒童：增多，達(dá)妊娠晚期：增多，占膽汁淤積時(shí)，癌性梗阻，出現(xiàn)，急性肝炎，增加，肝脾臨床意義：膽汁淤積肝癌：肝內(nèi)阻塞、癌細(xì)胞亢進(jìn)合成，幾倍到幾十倍；腫瘤組織大小和浸

17、潤(rùn)范圍和值有關(guān)；其他癌癥伴增高，提示肝轉(zhuǎn)移；和聯(lián)合檢測(cè)，陽(yáng)性率可達(dá)。膽道阻塞性疾病：明顯增高；肝實(shí)質(zhì)性病變：急性肝炎和慢性活動(dòng)性肝炎可較高；慢性遷延性肝炎和穩(wěn)定性肝硬化多正常；肝硬化明顯增高，提示癌變。酒精性肝損傷：酒精可誘導(dǎo)肝細(xì)胞生成。巴比妥類藥物、抗癲癇、抗抑郁癥的三環(huán)化合物、抗熱解痛藥物可引起增高。（四）乳酸脫氫酶及其同工酶（五）巖藻糖苷酶診斷巖藻糖苷蓄積病肝細(xì)胞癌與其他肝占位性病變的鑒別診斷（六）谷氨酸脫氫酶測(cè)定含量：肝心腎腦臨床意義：肝細(xì)胞壞死、慢性肝炎、肝硬化、急性肝炎（七）核苷酸酶膽道梗阻、肝內(nèi)占位性病變、浸潤(rùn)性病變（八）單胺氧化酶（九）脯氨酰羥化酶肝臟纖維化（肝硬化）的診斷指標(biāo)肝硬化標(biāo)本肝硬化腹水七、其他檢查（一）型前膠原氨基末端肽測(cè)定（ ）：肝臟纖維化（二）型膠原及分解片段（）：肝臟纖維化（三）血清銅測(cè)定增高：肝膽系統(tǒng)疾病降低：肝豆?fàn)詈俗冃缘辱F銅：病毒性肝炎、肝細(xì)胞性黃疸鐵銅：膽汁淤積性黃疸角膜周邊有黃棕色或黃綠色角膜色素環(huán)（環(huán)）。肝大、硬化并伴有黃疸，蜘蛛痣，腹水。錐體外系癥征有腎功損害癥狀。血清銅酶活力降低。 肝豆?fàn)詈俗冃允且环N罕見的銅