1、文檔編碼 : CV10M1O8K9J5 HJ1M9Y3Y1T3 ZZ8X8D6L8Z8目 錄第一篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 . 4 第一章 總 論 . 4 其次章 心力衰竭 . 9 第一節(jié) 慢性心力衰竭 . 12 其次節(jié) 急性心力衰竭 . 20 第三章 心律失常 . 22 第一節(jié) 概 述 . 22 其次節(jié) 竇性心律失常 . 25 一、竇性心動(dòng)過速 二、竇性心動(dòng)過緩 . 25 . 25 三、竇性停搏 . 26 四、竇房傳導(dǎo)阻滯 . 26 五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 . 26 第三節(jié) 房性心律失常 . 27 一、房性期前收縮 二、房性心動(dòng)過速 . 27 . 27 三、心房撲動(dòng) . 29 四、心房跳動(dòng) . 30 第

2、四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常 . 31 一、房室交界區(qū)性期前收縮 二、房室交界區(qū)性逸搏與心律 . 31 . 31 三、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速 . 32 四、與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速 . 32 附 利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動(dòng)過速 . 33 五、預(yù)激綜合征 . 34 第五節(jié) 室性心律失常 . 35 一、室性期前收縮 二、室性心動(dòng)過速 . 35 . 36 三、心室撲動(dòng)與心室跳動(dòng) . 38 第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯 . 39 一、房室傳導(dǎo)阻滯 二、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 . 39 . 40 第七節(jié) 抗心律失常藥物的合理應(yīng)用 . 41 第八節(jié) 心律失常的介入治療和手術(shù)治療 . 42 一、心臟電復(fù)律

3、 . 42 二、埋藏式心臟復(fù)律除顫器 . 45 三、心臟起搏治療 . 45 四、導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常. 47 五、快速性心律失常的外科治療 . 47 第四章 心臟驟停與心臟性猝死 . 49 第五章 先天性心血管病 . 55 第一節(jié) 成人常見先天性心血管病 . 55 一、房間隔缺損 . 55 1 二、室間隔缺損 . 56 三、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 四、二葉主動(dòng)脈瓣 . 57 . 58 五、主動(dòng)脈縮窄 . 59 六、肺動(dòng)脈瓣狹窄 . 60 七、三尖瓣下移畸形 . 61 八、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤 . 62 九、法洛四聯(lián)癥 . 63 十、艾森曼格綜合征 . 63 其次節(jié) 先天性心臟病的介入治療 . 64

4、第六章 高血壓 . 67 第一節(jié) 原發(fā)性高血壓 . 67 其次節(jié) 繼發(fā)性高血壓 . 77 第七章 動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 . 79 第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化 . 79 其次節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 . 83 一、心絞痛 . 84 二、心肌梗死 . 90 三、無癥狀性心肌缺血 . 99 四、缺血性心肌病 . 99 五、猝死 . 100 第三節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的介入診斷和治療 . 101 第八章 心臟瓣膜病 . 103 第一節(jié) 二尖瓣疾病 . 103 一、二尖瓣狹窄 . 103 二、二尖瓣關(guān)閉不全 . 106 其次節(jié) 主動(dòng)脈瓣疾病 . 110 一、主動(dòng)脈瓣狹窄 . 110

5、 二、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 . 113 第三節(jié) 三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣疾病 . 116 一、三尖瓣狹窄 . 116 二、三尖瓣關(guān)閉不全 . 117 三、肺動(dòng)脈瓣狹窄 . 118 四、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 . 118 第四節(jié) 多瓣膜病 . 119 第九章 感染性心內(nèi)膜炎 . 121 第一節(jié) 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 . 121 其次節(jié) 人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 . 126 第十章 心肌疾病 . 128 第一節(jié) 心肌病（原發(fā)性） . 128 一、擴(kuò)張型心肌病 二、肥厚型心肌病 三、限制型心肌病 . 128 . 129 . 131 四、致心律失常型右室心肌病 . 132 2 五、不定型的心肌病 . 132 其次節(jié) 特

6、異性心肌病 . 132 一、酒精性心肌病 二、圍生期心肌病 三、藥物性心肌病 . 132 . 133 . 133 四、克山病 . 133 第三節(jié) 心肌炎 . 133 第十一章 心包疾病 . 136 第一節(jié) 急性心包炎 . 136 其次節(jié) 縮窄性心包炎 . 138 第十二章 主動(dòng)脈和四周血管病 . 140 第一節(jié) 主動(dòng)脈夾層 . 140 其次節(jié) 閉塞性四周動(dòng)脈粥樣硬化 . 142 第三節(jié) 靜脈血栓癥 . 144 第十三章 心血管神經(jīng)癥 . 147 第十四章 心血管疾病的溶栓、抗栓治療 . 149 第一節(jié) 心血管疾病中常用的抗栓及溶栓藥物 . 149 其次節(jié) 常見心血管疾病的抗栓及溶栓治療 . 1

7、50 3 第一篇循環(huán)系統(tǒng)疾病第一章總論循環(huán)系統(tǒng)包括心臟、血管和血液循環(huán)的神經(jīng)體液調(diào)劑裝置；其主要功能是為全身組織器官運(yùn)輸血液,通過血液將氧、養(yǎng)分物質(zhì)和激素等供應(yīng)組織,并將組織代謝廢物運(yùn)走,以保證人體正常新陳代謝的進(jìn)行；心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞能分泌心鈉肽和內(nèi)皮素、內(nèi)皮舒張因子等活性物質(zhì),說明循環(huán)系統(tǒng)也具有內(nèi)分泌 功能；心肌細(xì)胞所特有的受體和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)在調(diào)劑心血管的功能方面有重要作用；循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心 臟和血管病,合稱心血管病,是危害人民健康和影響社會(huì)勞動(dòng)力的重要疾??；【心血管病與人口死亡率】20 世紀(jì)初期全球心血管病死亡率僅占總死亡率的 10以下, 21 世紀(jì)初期心血管病死亡率已占發(fā)達(dá)國 家

8、總死亡率的近 50, 進(jìn)展中國家的 25； 我國建國 50 年來人民生活條件逐步改善,衛(wèi)生事業(yè)不斷進(jìn)展,傳染病得到把握,嬰兒死亡率下降,人民平均期望壽命明顯增長,心血管病逐步成為常見??；這一變化和 已發(fā)生在發(fā)達(dá)國家中的情形相像,成為“ 流行病學(xué)轉(zhuǎn)變” 的重要內(nèi)容；我國城市的調(diào)查顯示：20 世紀(jì) 50 歲月心血管病死亡率為47.2/10 萬人口,在總死亡率中占6.61列第 5 位；60 歲月為 36.05/10 萬人口,占 6.72仍列第 5 位； 70 歲月為 115.74/10 萬人口,占 19.49升人第 2 位； 80 歲月為 119.34/10 萬人口,占 21.49成為第 1 位；中

9、國衛(wèi)生年鑒公布心血管（包括腦血管）病死 亡率： 1999 年城市為 236.08/10 萬人口,占 38.45；農(nóng)村為 186.56/10 萬人口,占 30.77；2022 年城市為181.63/10 萬人口,占34.38,農(nóng)村為 13 5.53/10 萬人口,占35.78均列首位；目前我國每年約有300 萬人死于心血管??；【心血管病的分類】心血管病的分類有其特殊性,它應(yīng)包括病因、病懂得剖和病理生理的分類；（一）病因分類 依據(jù)致病因素分為先天性和后天性兩大類：1先天性心血管病（先心?。┐笱埽粸樾呐K大血管在胎兒期中發(fā)育反常所致,病變可累及心臟各組織和2后天性心血管病為產(chǎn)生后心臟受到外來或機(jī)體內(nèi)

10、在因素作用而致病,有以下幾種類型：動(dòng)脈粥 樣硬化：常累及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、四周動(dòng)脈等；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌血供障礙 時(shí),稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗蛉毖孕呐K??；風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心病）：急性期引起心 內(nèi)膜、心肌和心包炎癥,稱為風(fēng)濕性心臟炎；慢性期主要形成瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全,稱為風(fēng)濕性心 瓣膜??；原發(fā)性高血壓：顯著而長期的動(dòng)脈血壓增高可影響心臟,導(dǎo)致高血壓性心臟?。ǜ咝牟。?；肺 源性心臟?。ǚ涡牟。?：為肺、肺血管或胸腔疾病引起肺循環(huán)阻力增高而導(dǎo)致的心臟病；感染性心臟?。簽椴《尽⒓?xì)菌、真菌、立克次體、寄生蟲等感染侵害心臟而導(dǎo)致的心臟?。粌?nèi)分泌病性心臟?。喝缂谞?/p>

11、 腺功能亢進(jìn)性、甲狀腺功能減退性心臟病等；血液病性心臟病：如貧血性心臟病等；養(yǎng)分代謝性心臟 ?。喝缇S生素 B1 缺乏性心臟病等；心臟神經(jīng)癥：為自主（植物）神經(jīng)功能失調(diào)引起的心血管功能紊亂；其他：如藥物或化學(xué)制劑中毒、結(jié)締組織疾病、神經(jīng)肌肉疾病、放射線、高原環(huán)境或其他物理因素所引 起的心臟病,心臟腫瘤和緣由不明的心肌病等；此外,某些遺傳性疾病除常伴有先天性心臟血管結(jié)構(gòu)缺損外,也可在后天發(fā)生心血管病變,如（二）病懂得剖分類Marfan 綜合征伴發(fā)主動(dòng)脈夾層等；不同病因的心血管病可分別或同時(shí)引起心內(nèi)膜、心肌、心包或大血管具有特點(diǎn)性的病懂得剖變化,它 們可反映不同病因的心血管病的特點(diǎn)：心內(nèi)膜病：如心內(nèi)

12、膜炎、纖維彈性組織增生,心瓣膜脫垂、黏液4 樣變性、纖維化、鈣化或撕裂等,導(dǎo)致瓣膜狹窄或關(guān)閉不全；心肌病和（或）心律失常：如心肌炎癥、變性、肥厚、缺血、壞死、纖維化（硬化）導(dǎo)致心臟擴(kuò)大,心肌收縮力下降和（或）心律失常；此外尚有 心臟破裂或損耗、乳頭肌或腱索斷裂、心室壁瘤等；心包疾?。喝缧陌装Y、積液、積血或積膿、縮窄、缺損等；大血管疾?。喝鐒?dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈瘤、中膜囊樣變性、夾層分別、血管炎癥、血栓形成、栓 塞等；各組織結(jié)構(gòu)的先天性畸形；（三）病理生理分類 不同病因的心血管病可引起相同或不同的病理生理變化：心力衰竭： 主要指心肌機(jī)械收縮和舒張功 能不全；可為急性或慢性,左心、右心或全心衰竭,見

13、于各種心血管病特殊是晚期；對(duì)發(fā)生于急性心肌梗 死的急性心力衰竭又稱為泵衰竭；房室瓣狹窄和縮窄性心包炎等所引起的心室充盈機(jī)械性障礙也可顯現(xiàn)心 力衰竭表現(xiàn),但并非因心肌功能不全所致,不應(yīng)列入心力衰竭的范疇內(nèi)；休克：為四周循環(huán)血液灌注不 良造成的內(nèi)臟和外周組織缺血、微循環(huán)障礙等一系列變化；冠狀循環(huán)功能不全：為冠狀動(dòng)脈供血不足造 成的心肌缺血變化；乳頭肌功能不全：二尖瓣或三尖瓣乳頭肌缺血或病變,不能正常調(diào)劑瓣葉的啟閉,引起瓣膜關(guān)閉不全；心律失常：為心臟的自律、興奮或傳導(dǎo)功能失調(diào),引起心動(dòng)過速、過緩和心律不規(guī) 就的變化；高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：為心排血量增多、血壓增高、心率增快、四周循環(huán)血液灌注增多的綜合狀 態(tài)

14、；心臟壓塞：為心包腔大量積液、積血或積膿,或纖維化、增厚、縮窄阻礙心臟充盈和排血,并造成 靜脈淤血；其他：體動(dòng)脈或肺動(dòng)脈、體靜脈或肺靜脈壓力的增高或降低；體循環(huán)與肺循環(huán)之間、動(dòng)脈與 靜脈之間的血液分流等；診斷心血管病時(shí),需將病因、病懂得剖和病理生理分類診斷先后同時(shí)列出；例如診斷風(fēng)濕性心瓣膜病時(shí)要列出：風(fēng)濕性心臟?。ú∫蛟\斷）；二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全（病懂得剖診斷）；心力衰竭；心房跳動(dòng)（以上為病理生理診斷）等；【各種病因的心血管病在我國的流行情形】依據(jù) 20 世紀(jì) 5060 歲月來自全國各地 33 組 64050 例住院心血管病患者的分析,顯示心血管病占內(nèi) 科住院患者的 4.7 16.3,常見病種

15、依次為風(fēng)心病、高心病、慢性肺心病、冠心病、先心病和梅毒性心 血管?。沸牟。┑?；據(jù)我國上海兩個(gè)綜合性大醫(yī)院半個(gè)世紀(jì)住院患者資料的分析,心血管病占內(nèi)科住院 50 歲月為 9.89,常見病種依次為風(fēng)心病、高心病、梅心病、慢性肺心病、冠 患者的比例隨歲月而增高：心病、先心病、甲狀腺性心臟病和心包炎；90 歲月為 24.24,常見病種依次為冠心病、心律失常、風(fēng)心 病、高心病、心肌炎、心肌病、先心病、慢性肺心病和心包炎；建國以來我國一些地區(qū)曾對(duì)常見的心血管病在人群中的患病率和發(fā)病率進(jìn)行抽樣調(diào)查,這些調(diào)查雖不 很完備,但可大致反映常見的心血管病在我國人群中的患病情形：風(fēng)心病患病率隨歲月而減低；冠心病和 高

16、血壓患病率均隨歲月而增高；肺心病的患病率也在增加；上述這些住院患者中心血管病患者的增多、病種構(gòu)成比隨歲月而變化和人群抽樣調(diào)查心血管病患病率 的情形,與人口總死亡率中心血管病構(gòu)成比的增加是相平行的；【心血管病的診斷】診斷心血管病應(yīng)依據(jù)病史、臨床癥狀和體征、試驗(yàn)室檢查和器械檢查等資料作出綜合分析；心血管病的癥狀常見的有：發(fā)紺、呼吸困難、咳嗽、咯血、胸痛、心悸、少尿、水腫、頭痛、頭昏或 眩暈、暈厥和抽搐、上腹脹痛、惡心、嘔吐、聲音嘶啞等；多數(shù)癥狀也見于一些其他系統(tǒng)的疾病,因此分 析時(shí)要作出仔細(xì)的鑒別；心血管病常見的體征有：心臟增大征、心音的反常變化、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音、心律失 常征、脈搏

17、的反常變化、四周動(dòng)脈的雜音和“ 槍擊聲”、毛細(xì)血管搏動(dòng)、靜脈充盈或反常搏動(dòng)、肝大及或有 搏動(dòng)、下肢水腫等；這些體征對(duì)診斷心血管病多數(shù)具特異性,特殊有助于診斷心臟瓣膜病、先心病、心包 炎、心力衰竭和心律失常；此外,環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等有助于診斷風(fēng)濕熱,兩顴呈紫紅色有助于診斷二 尖瓣狹窄和肺動(dòng)脈高壓,皮膚黏膜的淤點(diǎn)、Osler 結(jié)節(jié)、 Janeway 點(diǎn)、脾大等有助于診斷感染性心內(nèi)膜炎,發(fā)紺和杵狀指（趾）有助于診斷右至左分流的先心?。辉囼?yàn)室檢查除常規(guī)血、尿檢查外,多種生化、微生物和免疫學(xué)檢查有助于診斷；如感染性心臟病時(shí)體5 液的微生物培養(yǎng)、血液細(xì)菌、病毒核酸及抗體等檢查；風(fēng)心病時(shí)有關(guān)鏈球菌抗體和炎

18、癥反應(yīng)（如抗“o” 、血沉、 c 反應(yīng)蛋白）的血液檢查；動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)血液各種脂質(zhì)檢查；急性心肌梗死時(shí)血肌鈣蛋白、肌紅 蛋白和心肌酶的測(cè)定等；心血管病的器械檢查傳統(tǒng)的是動(dòng)脈血壓測(cè)定、靜脈壓測(cè)定,心臟X 線透視和攝片,心電圖檢查等；隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)展,新的檢查方法不斷推出,可分為侵入性和非侵入性兩大類：（一）侵入性檢查 主要有心導(dǎo)管檢查和與該檢查相結(jié)合進(jìn)行的選擇性心血管造影（包括選擇性冠狀動(dòng)脈造影）,選擇性 指示劑（包括溫度）稀釋曲線測(cè)定心排血量,心腔內(nèi)心電圖檢查、希氏束電圖檢查、心內(nèi)膜和外膜心電標(biāo) 測(cè)（以上這些檢查和心臟程序起搏刺激相結(jié)合進(jìn)行時(shí)稱為臨床心臟電生理檢查）、心內(nèi)膜心肌活組織檢查以

19、及新近進(jìn)展的心臟和血管腔內(nèi)超聲顯像、心血管內(nèi)鏡檢查等；這些檢查給患者帶來一些創(chuàng)傷,但可得到比較直接的診斷資料,診斷價(jià)值較大；（二）非侵入性檢查 包括各種類型的心電圖檢查（遙測(cè)心電圖、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、食管導(dǎo)聯(lián)心電圖及起搏電生理檢查、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、心室晚電位和心率變異性分析等）,24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；超聲心動(dòng)圖（M 型超聲、二維超聲、經(jīng)食管超聲、超聲心動(dòng)圖三維重建等）和超聲多普勒血流圖檢查；實(shí)時(shí)心肌聲學(xué)造影,電子計(jì) 算機(jī) X 線體層攝影（ CT）,包括多層螺旋 CT（ multidetector CT, MDCT 或 MSCT ）、數(shù)字減影法心血管造 影（ DSA）和 CT 血管造影

20、（ CTA ）；放射性核素心肌和血池顯像,單光子發(fā)射體層顯影（SPECT）；磁共 振體層顯影（ MRI ）及磁共振血管造影（MRA ）等；這些檢查對(duì)患者無創(chuàng)傷性,故較易被接受,但得到的 資料較間接,而隨著儀器性能和檢查技術(shù)的不斷更新和提高,它們的診斷價(jià)值也在快速提高；對(duì)心血管病作鑒別診斷時(shí),不單要和其他系統(tǒng)的疾病作鑒別、在不同的病因診斷間進(jìn)行鑒別,仍要在 不同的病懂得剖和病理生理診斷問進(jìn)行鑒別；【心血管病的預(yù)后】大多數(shù)器質(zhì)性心血管病預(yù)后較嚴(yán)肅,但不同病種間預(yù)后不一,心功能不全常影響患者的勞動(dòng)力,惡性 心律失?？芍骡?；常見的心臟病中,先心病多可經(jīng)導(dǎo)管介入或手術(shù)糾治,預(yù)后較好,慢性肺心病多有嚴(yán)

21、重呼吸系統(tǒng)病變預(yù)后差,其住院病死率最高；對(duì)風(fēng)濕性心瓣膜病多數(shù)可通過經(jīng)導(dǎo)管介入或外科手術(shù)治療而 使病變訂正或減輕；對(duì)冠心病進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)、賜予重建心肌血供的有效治療和康復(fù)措施,其預(yù)后較前改 善；對(duì)心律失常、心力衰竭和休克等的治療措施,近年來有明顯改進(jìn),也使心血管病的預(yù)后有所好轉(zhuǎn)；心血管病的病程中常發(fā)生并發(fā)癥使預(yù)后更為嚴(yán)肅；并發(fā)癥可發(fā)生在心血管本身,如風(fēng)心病或先心病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎,冠心病心肌梗死并發(fā)心室間隔穿孔、乳頭肌功能失調(diào)或心室壁瘤,風(fēng)心病二尖瓣狹窄、先心病間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉并發(fā)肺動(dòng)脈高壓等；并發(fā)癥也可發(fā)生在心血管以外的其他部位,如呼吸道 感染,心源性肝硬化,肺、腦、腎等臟器及肢體的栓

22、塞,酸堿和電解質(zhì)平穩(wěn)失調(diào)等；【心血管病的防治】對(duì)于病因比較明確的心血管病,排除病因, 如排除梅毒感染、 維生素 B,缺乏和貧血, 治療甲狀腺病,有效地防治慢性支氣管炎,準(zhǔn)時(shí)地把握急性鏈球菌感染和積極治療風(fēng)濕熱等,將使相關(guān)的心臟疾病削減甚 至不再顯現(xiàn)；而目前危害最大,發(fā)病率最高的心血管疾病,高血壓、冠心病并無明確的單一病因,而是有 有鑒于此, 近年來提出了 “ 心血管大事鏈”的概念； 所謂“ 事 多種危險(xiǎn)因素導(dǎo)致其發(fā)病且病情呈進(jìn)展勢(shì)態(tài)；件鏈” ,是由各種導(dǎo)致心血管疾病的危險(xiǎn)因素產(chǎn)生各靶器官損害,主要是動(dòng)脈粥樣硬化和左心室肥厚,然后 導(dǎo)致冠心病、腦卒中等大事,直至心力衰竭和死亡；而防治措施必需從大

23、事鏈的源頭開頭,也就是對(duì)各種 危險(xiǎn)因素的早期綜合干預(yù),在大事鏈的各個(gè)階段更要有針對(duì)性地積極防治,也就是說,從預(yù)防下一個(gè)階段 的角度,確立策略和方案,使防和治達(dá)到有機(jī)的統(tǒng)一；各種危險(xiǎn)因素中除性別、年齡等不行轉(zhuǎn)變的因素外,大多是可以把握的,如肥胖、吸煙、高血壓、血脂反常、糖代謝反常等；為此必需以轉(zhuǎn)變不良生活方式為 基礎(chǔ),綜合干預(yù)各種危險(xiǎn)因素,方可達(dá)到降低高血壓、冠心病及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率；治療心血管病需要針對(duì)病因、病懂得剖和病理生理等幾方面進(jìn)行；（一）病因治療6 對(duì)病因已明確者積極治療病因,可收到良好成效；如感染性心內(nèi)膜炎和心包炎時(shí)應(yīng)用抗生素治療,貧血性心臟病時(shí)訂正貧血,維生素B,缺乏性

24、心臟病時(shí)應(yīng)用維生素B,治療等；但有些病種即使積極治療病因也不能逆轉(zhuǎn)其已形成的損害,或只能預(yù)防病變的進(jìn)展；如風(fēng)心病時(shí)治療風(fēng)濕熱已不能轉(zhuǎn)變瓣膜已形成的 病懂得剖變化；梅心病時(shí)抗梅毒治療也不能轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或主動(dòng)脈瘤的病理轉(zhuǎn)變；準(zhǔn)時(shí)有效治療 感染性心內(nèi)膜炎對(duì)已形成的瓣膜損耗無法逆轉(zhuǎn)；近年用射頻電能、冷凍或激光消融心臟反常傳導(dǎo)徑路或異 位興奮瘸灶的方法治療異位快速心律失常,也起到排除病因的作用；（二）解剖病變的治療用介入或外科手術(shù)治療可訂正病懂得剖轉(zhuǎn)變；目前大多數(shù)先心病可用外科手術(shù)或介入治療根治；某些心瓣膜病,可用介人性球囊擴(kuò)張治療或瓣膜交界分別、瓣膜修復(fù)或人工瓣膜置換等手術(shù)糾治；血管病變包 括

25、冠狀動(dòng)脈病,可施行病變幫位介人手術(shù)治療如腔內(nèi)球囊擴(kuò)張,粥樣斑塊的激光或超聲消融、旋切或旋磨 排除、安置支架等；也可用外科手術(shù)治療如動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù),自體血管或人造血管旁路移植術(shù)等；并發(fā)于 心肌梗死的心室壁瘤、心室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等,亦可在病程的適當(dāng)時(shí)機(jī)施行手術(shù)；近年來開展的心 肌化學(xué)消融對(duì)肥厚型梗阻性心肌病的患者可使病情明顯緩解；對(duì)病變嚴(yán)肅難以修復(fù)的心臟,可施行心臟、心肺聯(lián)合移植或人造心臟替代的手術(shù)治療；（三）病理生理的治療對(duì)目前尚無法或難于根治的心血管病,主要是訂正其病理生理變化；有些病理生理變化可快速發(fā)生并很嚴(yán)肅如休克、急性心力衰竭、嚴(yán)肅心律失常,需積極地緊急處理,并在處理過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

26、其變化,隨 時(shí)調(diào)整治療措施,以取得最好的治療成效；有些就逐步發(fā)生且連續(xù)存在,如高血壓、慢性心力衰竭、慢性 心房跳動(dòng),需長期治療；治療措施多接受藥物,但多腔起搏、心臟再同步化治療（CRT）、機(jī)械幫忙循環(huán)、動(dòng)力性心肌成形術(shù)就是治療頑固性心力衰竭的可選擇的措施；而人工心臟起搏、電復(fù)律以及埋藏式自動(dòng)復(fù) 律除顫器（ ICD ）就是治療心律失常的有效措施；（四）康復(fù)治療依據(jù)患者的心臟病變、年齡、 體力等情形, 接受動(dòng)靜結(jié)合的方法,在復(fù)原期盡早進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng),對(duì)改善心臟功能,促進(jìn)身體康復(fù)有良好的作用；在康復(fù)治療中要留意心理康復(fù),解除患者的思想顧慮；對(duì) 患者的工作、學(xué)習(xí)和生活支配提出建議,加強(qiáng)患者與疾病作

27、斗爭(zhēng)的信心；復(fù)原了工作或?qū)W習(xí)的患者需要注 意勞逸結(jié)合和生活規(guī)律化,愛惜心臟功能；近年來, 在心血管疾病的防治領(lǐng)域內(nèi)間續(xù)有大量的大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果公布；這些試驗(yàn)都是實(shí)行前 瞻性大系列多中心隨機(jī)、雙盲、對(duì)比的爭(zhēng)論方法,結(jié)果令人信服,具有重要的指導(dǎo)意義；而以死亡率為觀 察終點(diǎn)的大系列臨床試驗(yàn)就更能對(duì)某一療法的實(shí)際價(jià)值以及對(duì)預(yù)防某一疾病進(jìn)展的作用作出客觀評(píng)判；遵 照循證醫(yī)學(xué)的原就,在心血管疾病相關(guān)的防治指南中,對(duì)各種針對(duì)性治療措施的制定和舉薦的強(qiáng)度均以相 應(yīng)的大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果為依據(jù),使指南更具權(quán)威性；【心血管病爭(zhēng)論的進(jìn)展】近年來有關(guān)懷血管疾病分子和細(xì)胞生物學(xué)爭(zhēng)論取得較大進(jìn)展；對(duì)器官和組織中腎素-

28、血管緊急素系統(tǒng) 的作用的爭(zhēng)論結(jié)果更是涉及了心血管疾病的各個(gè)方面；目前已證明在前述的“ 心血管大事鏈” 的各個(gè)環(huán)節(jié) 中均有血管緊急素的參與,基于這一觀點(diǎn)血管緊急素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊急素受體阻滯劑被舉薦廣泛 NO）,用于心血管疾病的治療；明確了內(nèi)皮源性血管收縮因子為內(nèi)皮素（ET）,舒張因子主要為一氧化氮（開發(fā)出 ET-1 受體拮抗劑和闡明白硝酸酯的作用是它釋出 NO 所致；提出了測(cè)定血腦鈉肽（BNP）水平可作 為診斷心力衰竭的證據(jù)；熟識(shí)了神經(jīng)激素系統(tǒng)的激活、心肌細(xì)胞 p 腎上腺素能受體密度的調(diào)劑對(duì)心肌缺血 和心力衰竭的利弊；深化明白細(xì)胞膜的離子通道,開發(fā)出通道阻滯劑和通道開放劑；揭示了心肌缺血再

29、灌 注損耗是由于氧自由基和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)對(duì)心肌的損害,而心肌缺血預(yù)適應(yīng)就可起到愛惜心肌的作用；發(fā) 現(xiàn)不同于細(xì)胞壞死的,由基因調(diào)控的細(xì)胞死亡特殊形式細(xì)胞凋亡,估量如能對(duì)它進(jìn)行調(diào)控可能防治包 括心血管病在內(nèi)的一些疾病；提出動(dòng)脈粥樣硬化的形成可能與炎癥有關(guān),多種細(xì)胞因子、生長因子和作為 促炎癥介質(zhì)的白三烯都參與這一過程；發(fā)覺了胰島素抗擊和與之相關(guān)的代謝障礙及其與心血管疾病之間的 關(guān)系；提出了心肌重塑（remodeling）、血管重塑和電重塑的概念；這些都促進(jìn)了心血管病治療觀念的轉(zhuǎn)變；7 而生物物理學(xué)和生物化學(xué)的進(jìn)展,供應(yīng)了包括實(shí)時(shí)三維超聲顯像、心肌和心腔的心臟聲學(xué)造影、正電子發(fā) 射體層顯影（ PET

30、）、多排（ 64 排）螺旋 CT、數(shù)字減影法心血管造影（DSA ）專用系統(tǒng)、三維電磁導(dǎo)管標(biāo) 測(cè)系統(tǒng)（ CARTO ）、三維非接觸球囊標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（EnSite）、細(xì)胞和血中病毒和細(xì)菌的 DNA 和 RNA 測(cè)定等許 多新的診斷手段,提高了診斷心血管病的水平；新的治療方法不斷涌現(xiàn)：調(diào)整血脂、降血壓、擴(kuò)血管、抗心律失常、 抗血小板、 抗凝血和溶血栓藥物不斷有新品種推出；用基因重組技術(shù)生產(chǎn)新的藥物如rtPA、nPA、TNK-tPA 、rSK 等間續(xù)問世；以基因重組腦鈉肽治療急性心力衰竭；以利尿劑、血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 或血管緊急素受體阻滯劑、 受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑為主治療慢性心力衰竭；介入性療法不

31、斷進(jìn)展已 用于冠狀動(dòng)脈?。ò毙孕募」Ｋ溃?、瓣膜病、先心病、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤和心律失常等的治療；起 搏和電復(fù)律治療已進(jìn)展到使用埋藏式的自動(dòng)起搏復(fù)律除顫器和多部位心臟起搏；藥物涂層支架的應(yīng)用有望 削減冠狀動(dòng)脈介入治療后的再狹窄；這些都使心血管病的治療水平進(jìn)一步提高；QT 間期綜合征、家族性心房跳動(dòng)、肥厚型心 基因變異作為心血管病的病因已屢有發(fā)覺,如遺傳性長 肌病、擴(kuò)張型心肌病等的基因突變位點(diǎn)都有報(bào)告；但基因治療的臨床應(yīng)用卻因安全問題而前景尚不明朗；將攜帶血管內(nèi)皮生長因子（VEGF ）的載體通過不同途徑注入心肌,促進(jìn)心肌小血管的新生以治療心肌缺血的方法尚在臨床試驗(yàn)階段；干細(xì)胞移植爭(zhēng)論前景似較

32、樂觀,已有用于缺血性心肌病作為細(xì)胞替代療法,和 用作基因治療的靶細(xì)胞的試驗(yàn)爭(zhēng)論報(bào)告；臨床應(yīng)用干細(xì)胞移植的爭(zhēng)論也已起步；（陳灝珠）8 其次章 心力衰竭心力衰竭（ heart failure）是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血才能受損而引起的 一組綜合征；由于心室收縮功能下降射血功能受損,心排血量不能中意機(jī)體代謝的需要,器官、組織血液 灌注不足,同時(shí)顯現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血,臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難和無力而致體力活動(dòng)受限和水 腫；某些情形下心肌收縮力尚可使射血功能保護(hù)正常,但由于心肌舒張功能障礙左心室充盈壓反常增高,使肺靜脈回流受阻,而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血；后者常見于冠心病和高血壓心臟病心功能不全的早期或原發(fā)性肥 厚型心肌病等,稱之為舒張期心力衰竭；心功能不全或心功能障礙（cardiac