1、常見病合理用藥案例分析 風濕免疫科梁游天長征醫(yī)院 藥材科內容類風濕關節(jié)炎糖皮質激素非甾體抗炎藥概念 風濕(rheumatism)：關節(jié)、關節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨骼出現的慢性疼痛。 風濕性疾?。≧heumatic Diseases)是泛指影響骨、關節(jié)及周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜的一組疾病。病因復雜多樣。 風濕病學（rheumatology）是研究風濕性疾病和風濕的學科。特點屬自身免疫性疾?。ǚ瞧鞴偬禺愋宰陨砻庖卟。┮匝芎徒Y締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A病變累及多個系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)異質性（同一疾病，不同患者臨床表現和預后差異大）對糖皮質激素治療有一定反應多為慢性病程，逐漸累計多

2、個器官和系統(tǒng)彌漫性結締組織病脊柱關節(jié)病退行性變與代謝和內分泌相關的風濕病和感染相關的風濕病腫瘤相關的風濕病神經血管疾病骨與軟骨病變非關節(jié)性風濕病其它有關節(jié)癥狀的疾病范疇與分類（10大類近200種）風濕病是一個大的概念，是一組疾病，而我們平常遇見的疾病，如類風濕性關節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等只是某一具體的疾病，是屬于風濕病這一大范疇類風濕關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎（RA）是自身免疫介導的，以侵犯關節(jié)滑膜為主要特征的，慢性、炎癥性、系統(tǒng)性結締組織病。可發(fā)生于任何年齡，而以2550歲的青壯年多見，女性發(fā)病率高于男性23倍。類風濕關節(jié)炎主要累及周圍關節(jié)，表現為對稱性多關節(jié)損害，后期出現關節(jié)軟骨、骨質破壞，關節(jié)畸形

3、和功能障礙，乃至殘廢。類風濕關節(jié)炎1.免疫學異常（免疫紊亂）2.感染因素：病毒、細菌、衣原體3.內分泌因素：雌孕激素失調。類風濕關節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情減輕，而產后又加重，這提示各種性激素對其病情有影響。4.遺傳易感性5.環(huán)境（潮濕、寒冷、紫外線）病因與發(fā)病機理（病因未明，認為與下列因素有關）起病方式：多數病人（60-70%）為隱匿起病。于數周或數月內逐漸出現關節(jié)腫痛、僵硬、全身不適及乏力等癥狀少數（8-15%）以急性的方式起病，于數天內出現癥狀還有部分（15-20%）介入兩者之間，稱為中間型臨床表現滑膜炎疼痛壓痛腫脹畸形功能障礙靶關節(jié) - 主要侵及周圍小關節(jié)和大關節(jié)，以近端指間

4、關節(jié)、掌指關節(jié)和腕關節(jié)最常見，幾乎所有RA病人均或遲或早會累及這三組關節(jié)中的至少一組其它依次為足、肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關節(jié)等呈對稱性多關節(jié)炎急性發(fā)作期，呈現程度不一的紅、腫、熱、痛和功能障礙關節(jié)炎遷延不愈或反復發(fā)作，可形成關節(jié)畸形，如鵝頸畸形、尺側偏斜、鈕扣花畸形等關節(jié)表現 關節(jié)外表現為RA病情嚴重或病變活動的征象，有時非常突出，或單獨現或在關節(jié)炎之前后出現。(1) 類風濕結節(jié)：15%-25% RA病人有類風濕結節(jié)，分為淺表結節(jié)和深部結節(jié)兩種類型。前者易發(fā)生于關節(jié)隆突部及經常受壓處(肘部、關節(jié)鷹嘴突、骶部)，大小自數毫米到數厘米，一個或數個不等，一般不引起疼痛，多發(fā)生在RA晚期和有嚴重

5、的全身癥狀的患者關節(jié)外表現(2) 類風濕血管炎：病理上為壞死性血管炎，累及皮膚者臨床表現為掌紅斑，皮膚的血栓性紫癜及潰瘍形成，指端壞死或潰瘍，肢端壞疽，雷諾現象等。深部血管炎可累及各個系統(tǒng)。需注意與紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥（硬皮?。⒒旌闲越Y締組織病等鑒別。關節(jié)外表現(4) 心臟： 少數RA病情活動期出現類風濕心包炎，心包液為滲出液（也可為血性）。心包積液的常規(guī)、生化和免疫學檢查與胸積液相似。類風濕心包炎對激素多有較好的療效。心肌傳導系統(tǒng)、心內膜(主動脈瓣、二尖瓣)也可受損、冠狀動脈及栓通可引起心肌梗塞。關節(jié)外表現(5) 腎：原發(fā)性：包括多種腎小球腎炎和小管間質性腎炎(系膜性腎小球腎炎最為常見，

6、占RA腎損害總數的25%50%)。 腎臟淀粉樣變； 繼發(fā)性：藥物治療后引起的，青霉胺、金制劑可引起膜性腎小球腎炎，非甾體抗炎藥(NSAIDs)引起腎損害有：(a)急性間質性腎炎；(b)微小病變型腎病；(c)急性腎小管壞死；(d)腎乳頭壞死；(e)壞死性腎血管炎，繼發(fā)于藥物者，停藥后常使腎損害癥狀緩解。關節(jié)外表現(6) 其它：貧血：是RA關節(jié)外最常見的癥狀，其發(fā)病率約為16%-65%。典型的RA貧血屬慢性疾病性貧血。一般為輕度至中度的正細胞性、正色素性貧血，貧血程度常與RA的活動與否有關。缺鐵性貧血約占RA貧血的25%。消化性潰瘍：比較多見，可能與長期應用NSAIDs有關。36% RA病人有潰瘍

7、病。以胃潰瘍居多，常發(fā)生于胃竇部，如發(fā)于60歲以上的老年病人。也可發(fā)生胰腺炎、急性膽囊炎、缺血性腸炎、腸梗塞。肝功能也可有輕度或中度異常。合并有肌肉損害比較多見，5% RA患者合并多發(fā)性肌炎。甚至出現肌肉無力和肌萎縮。關節(jié)外表現類風濕關節(jié)炎功能分類 由于本病的發(fā)病機制未明，故尚無根治的方法。當今治療的目標著重在下列四點： 緩解或減輕癥狀，特別是解除關節(jié)的疼痛； 控制或延緩病情的發(fā)展，防止骨關節(jié)的破壞； 保持關節(jié)的正?；顒庸δ?； 維持正常生活和勞動能力，提高患者的生活質量。其中第2點是治療的關鍵，若能控制病情的發(fā)展，其他三方面都會有相應的改善。治療目標治療原則： 早期診斷、早期治療 規(guī)范治療、長

8、程治療 同時要堅持個體化方案 治療內容：包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術等治療原則和內容非甾體抗炎藥非甾體的抗炎藥（NSAIDs）傳統(tǒng)NSAIDs經濟實惠，多數病人可以耐受超過半數的關節(jié)炎病人對任何一個NSAID都有良好的耐受性和療效美洛昔康和雙氯芬酸鈉有很強的抗炎鎮(zhèn)痛作用和良好的耐受性吲哚美辛和匹洛昔康雖然抗炎鎮(zhèn)痛作用強，但胃腸道耐受性較差萘普生、布洛芬等作用比較溫和，胃腸道耐受性較佳因此，對于沒有胃腸道疾患的青壯年患者，建議選用經濟實惠的傳統(tǒng)非甾體抗炎藥例1病例簡介：阿司匹林主要成分為乙酰水楊酸，此藥的耳毒作用可能為改變ATP酶的活性，繼而改變耳蝸生物素及物理化學功能，導致聽力下

9、降。此種聽力改變，一般停藥可恢復。靜滴碳酸氫鈉，堿化尿液，加速阿司匹林排泄胃腸道反應及黏膜損傷 阿司匹林最常見的不良反應為胃腸道反應:表現為胃腸功能紊亂，出現惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，大劑量長期服用可引起胃炎、隱性出血、加重潰瘍形成和消化道出血、甚至危及生命。誘發(fā)癲癇習慣性和成癮性 由于阿司匹林系非中樞神經系統(tǒng)性藥物，無明顯交叉替代性，故不易成功脫癮。阿司匹林哮喘.阿司匹林抑制了花生四烯酸代謝過程中的環(huán)加氧酶途徑，PG合成受阻，造成脂氧酶代謝產物白三烯增多，導致支氣管痙攣，引發(fā)“阿司匹林哮喘” 。臨床表現有結膜充血、發(fā)紺、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安，某些患者在服藥后先出現鼻部癥狀,如流涕、打噴

10、嚏、鼻癢、鼻塞,繼之出現哮喘。此類患者發(fā)病來勢兇猛，如不及時搶救，將有生命危險。少數人還出現蕁麻疹或血管神經性水腫及黏膜充血等，其持續(xù)的時間長短不一，此類病人大多合并有過敏性鼻炎，鼻息肉，所以這類病人，不要口服阿司匹林，以防止發(fā)生阿司匹林哮喘鼻炎.癥狀為噴嚏、水樣涕、鼻塞、嗅覺減退等。阿司匹林鼻炎是阿司匹林耐受不良的首發(fā)癥狀。水楊酸反應 長期大量應用本品可產生頭痛、眩暈、耳鳴、視聽力減退、嗜睡、出汗等反應，這是慢性水楊酸鹽中毒的表現，稱為水楊酸反應，多見于風濕病的治療，嚴重者有精神紊亂，酸堿失衡和出血肝臟毒性 主要表現為黃疸、轉氨酶升高,偶見堿性磷酸酯酶顯著升高, 長期應用阿司匹林治療時,應定

11、期檢查肝功能。轉氨酶升高的原因是阿司匹林直接損傷肝細胞,肝臟損害程度與用藥劑量及時間成正比腎損害 阿司匹林可抑制炎性介質前列腺素的合成，PG的合成減少，導致局部腎血流下降，腎血管收縮、增厚及玻璃樣變，腎血流減少和腎小球濾過濾降低，可引起缺血性腎損害。小劑量長期服用也可致腎損害，發(fā)生率為2.67%,其影響因素主要為年齡、劑量和療程。老年早晨服藥者發(fā)生機率較高，這與老年人腎清除率低、機體的晝夜節(jié)律變化以及長期服用藥物在體內的積蓄有關。對長期服用阿司匹林的患者，尤其是老年人應定期檢查尿常規(guī)、腎功能，以減少藥源性腎損害的發(fā)生例2患者，男，37歲，診斷為風濕性關節(jié)炎處方：醋酸強的松片 5mgx30片，每

12、次2片，每日3次，口服雙氯芬酸鈉栓 50mgx12粒，每次1粒，每日2次，納肛扶他林，15gx1支，適量涂于患處，每日3-4次，外用分析處方應使用藥物通用名雙氯芬酸鈉栓和扶他林的主要化學成分均為雙氯芬酸，屬重復用藥例3患者，女，50歲。因雙膝關節(jié)痛 2周就診。既往有高血壓病史3年。血壓：180/100mmHg。初步診斷：風濕性關節(jié)炎；原發(fā)性高血壓處方：卡托普利，25mg，tid,po吲哚美辛， 25mg，tid,po分析吲哚美辛是前列腺素合成酶抑制藥，可影響擴血管前列腺素的合成及釋放，從而削弱或完全消除卡托普利的降壓作用。其他血管緊張素轉化酶抑制藥、B受體阻斷藥、利尿藥和吲哚美辛有類似的相互影

13、響。鈣拮抗劑與吲哚美辛無類似相互影響。處置：避免兩藥合用，可用鈣拮抗劑替代卡托普利降血壓，或用風濕骨痛膠囊代替吲哚美辛抗風濕。必須同用時，應密切觀察病人的血壓，如血壓控制不理想，可增加卡托普利的劑量例4女性患者，因雙膝關節(jié)疼痛1周入院。既往有高血壓病史，目前血壓160/100mmHg。診斷為風濕性關節(jié)炎，高血壓處方：卡托普利25mg，口服，每天3次布洛芬緩釋膠囊300mg，口服，每天2次治療1天后，患者剛有所緩解的血壓出現反彈，控制不好分析非甾體抗炎藥布洛芬通過抑制前列腺素的合成發(fā)揮治療作用ACEI類藥物通過促進前列腺素的合成與釋放發(fā)揮降壓作用，二者聯用可能相互拮抗1.停用卡托普利，改為其它類

14、降壓藥，如：CCB類2.或停用布洛芬緩釋膠囊，改為其它類抗風濕藥，如：風濕骨痛膠囊例5患者，女，43歲。因雙膝關節(jié)痛3周就診。既往有2型糖尿病病史1年，正在服格列本脲。初步診斷：風濕性關節(jié)炎；2型糖尿病。處方：格列本脲,0.5g, tid ,po保泰松 ,0.1g , tid ,po分析分析：保泰松可置換與血漿蛋白結合的格列本脲，使格列本脲的血濃度升高，還可抑制格列本脲的代謝和排泄。兩者合用，可能會發(fā)生嚴重的低血糖反應。處置：盡量避免兩藥合用。如必須并用應嚴密監(jiān)測血糖，適當減少格列本脲的劑量。可用風濕骨痛膠囊代替保泰松抗風濕。例6患者，男，45歲。因雙肘關節(jié)疼痛2周就診。既往有2型糖尿病病史5

15、年，正在服格列吡嗪。初步診斷：風濕性關節(jié)炎；2型糖尿病。處方：格列吡嗪， 5mg，tid ，po阿司匹林，0.6g，tid ，po分析分析：中等劑量的阿司匹林具有降糖作用，其作用依賴胰島細胞的功能，并與改變肝糖生成、抑制腸道對葡萄糖的攝取及促進組織對糖的利用有關。水楊酸類可增強格列吡嗪降糖作用。處置：兩藥合用時應注意血糖變化，必要時減少格列吡嗪的劑量。例7一老年患者因膝關節(jié)疼痛到藥店購買芬必得（布洛芬緩釋膠囊），服用1天后疼痛不緩解，又加服消炎痛（吲哚美辛）止痛，并將藥物劑量加大。2天后，雖然關節(jié)疼痛有所緩解，但出現上腹痛、嘔吐咖啡色物，急診就醫(yī)后診斷：急性胃黏膜損傷分析胃潰瘍患者慎用非甾體抗

16、炎藥引起的胃潰瘍、消化道出血無明顯不適感，長期用藥時應注意定期化驗檢查進行手術治療、存在出血情況或同時服用抗凝藥物時，注意調整藥物劑量，以免引起或加重出血不建議2個非甾體抗炎藥同時服用，增加藥物不良反應肝腎功能不全時，酌情減量用藥個體化，每個患者對每種藥物的反應可能不同，應根據情況選用例7患者，男，40歲，左肘關節(jié)滑膜炎、痛風處方阿莫西林/舒巴坦鈉，1.5g，靜滴，bid,7d分析滑膜炎主要因關節(jié)扭傷和多種關節(jié)內損傷造成，或長期勞損導致。一般講，滑膜內血管豐富，血液循環(huán)良好，對細菌抵抗力較強，不需使用抗菌藥物。糖皮質激素糖皮質激素分類風濕性疾病患者使用激素后的副作用例8患者，女，42歲。因兩手

17、指間關節(jié)腫痛2月就診。既往有2型糖尿病病史9個月，正在服格列本脲。初步診斷：類風濕性關節(jié)炎；2型糖尿病。處方：格列本脲，05g，tid ，po潑尼松， 10mg ，tid， po分析分析：潑尼松屬糖皮質激素，能促進肝糖原分解，促進糖異生，同時又阻止周圍組織對葡萄糖的攝取，從而引起血糖升高。潑尼松與格列本脲合用，潑尼松可減弱格列本脲的降血糖效果。其他磺脲類降糖藥與其他糖皮質激素(地塞米松等)可發(fā)生類似相互影響。處置：糖尿病患者盡量避免長期應用糖皮質激素，如果必須應用，應據情增加降糖藥的劑量，并監(jiān)測血糖。例9糖皮質激素在類風濕性關節(jié)炎中的應用激素停藥反應例10一青年女性，因持續(xù)發(fā)熱給予多種抗生素治療無效，診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，給予強的松口服治療，病情緩解。1個月后，患者出現發(fā)熱