1、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的理論和模式Theory and Model for Occupational Health Surveillance王煥強(qiáng) 李濤中國(guó)疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所基金項(xiàng)目中澳衛(wèi)生與艾滋病項(xiàng)目資助（FA33HSS108）一、研究方法二、結(jié)果與分析三、討論內(nèi)容研究對(duì)象 中國(guó)、歐美及亞太地區(qū)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)制度和體系。文獻(xiàn)資料收集 中文資料從中國(guó)醫(yī)院知識(shí)庫(kù)（）、維普全文電子期刊（）、中國(guó)知網(wǎng)（）中檢索，外文資料從EBSCO、FMJS、ProQuest PHMC、PHM和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)外文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等外文全文庫(kù)中檢索，同時(shí)從國(guó)際組織網(wǎng)站和澳大利亞、美國(guó)、英國(guó)、芬蘭、日本、加拿大等各國(guó)政府網(wǎng)

2、站、職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)網(wǎng)站中收集各國(guó)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)制度、法規(guī)和調(diào)查報(bào)告。一、研究方法分析方法 5W2H分析法歸納分析。又七何分析法，是二戰(zhàn)中美國(guó)陸軍兵器修理部首創(chuàng)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于管理科學(xué)研究和實(shí)踐中，是一個(gè)對(duì)目標(biāo)計(jì)劃進(jìn)行分解和進(jìn)行決策的思維程序。它對(duì)要解決問題的目的、對(duì)象、地點(diǎn)、時(shí)間、人員和方法提出一系列的詢問，并尋求解決問題的答案。因?yàn)橛形鍌€(gè)以w開頭的英語(yǔ)單詞和兩個(gè)以H開頭的英語(yǔ)單詞進(jìn)行設(shè)問。What 監(jiān)護(hù)（surveillance）：監(jiān)護(hù)一詞來源于法語(yǔ)“surveiller”，包含了仔細(xì)觀察和及時(shí)干預(yù)兩層含義。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)（Medical surveillance）以篩檢（Screening）為

3、主要手段，包括檢出新病例、鑒定疾病、隔離病人和限制接觸等。國(guó)內(nèi)情況 教科書、化工健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)定（1988年化工部試行）、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法（2002年衛(wèi)生部）、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范（GBZ 188-2007）。國(guó)際情況 歐共體（CEC）、NIOSH、OHSA召開的討論會(huì)（1980年），馬洪年的研究、烏正賚的研究，工人健康監(jiān)護(hù)技術(shù)和倫理道德指導(dǎo)原則（ILO,1998年）。二、結(jié)果與分析 規(guī)范（GBZ188）中的定義：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)是以預(yù)防為目的，根據(jù)勞動(dòng)者的職業(yè)接觸史，通過定期或不定期的醫(yī)學(xué)健康檢查和健康相關(guān)資料的收集，連續(xù)性地監(jiān)測(cè)勞動(dòng)者的健康狀況，分析勞動(dòng)者健康變化與所接觸的職業(yè)病危害因素的

4、關(guān)系，并及時(shí)地將健康檢查和資料分析結(jié)果報(bào)告給用人單位和勞動(dòng)者本人，以便及時(shí)采取干預(yù)措施，保護(hù)勞動(dòng)者健康。職業(yè)健康監(jiān)護(hù)主要包括職業(yè)健康檢查和職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案管理等內(nèi)容。 其中勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案中不僅包括職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況，還包括工作環(huán)境監(jiān)測(cè)結(jié)果等。職業(yè)健康檢查（Occupational health examination） 職業(yè)健康檢查不同于普通體檢。一般普通體檢旨在發(fā)現(xiàn)和診治患病個(gè)體，重在治病，與醫(yī)學(xué)篩查（Medical screening）相近。 職業(yè)健康檢查則在對(duì)職業(yè)人群進(jìn)行篩檢的同時(shí)，側(cè)重于從群體的角度分析好和發(fā)現(xiàn)是否存在早期職業(yè)危害或影響，以達(dá)到防病的目的，并為評(píng)價(jià)防治措

5、施的效果如何，以及為控制接觸和進(jìn)一步治理作業(yè)環(huán)境提供依據(jù)。它包括健康問答和健康查體兩部分。根本目的: 保護(hù)勞動(dòng)者健康。1.宏觀調(diào)研型 7次全國(guó)范圍或全國(guó)較大范圍的職業(yè)危害調(diào)查2.微觀企業(yè)型 核心內(nèi)容為職業(yè)健康檢查Why表1 職業(yè)健康檢查的直接目的檢查種類直接目的上崗前檢查發(fā)現(xiàn)有無(wú)職業(yè)禁忌證，建立接觸職業(yè)病危害因素人員的基礎(chǔ)健康檔案。在崗期間定期檢查早期發(fā)現(xiàn)職業(yè)病患者或疑似職業(yè)病患者或其他異常改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有職業(yè)禁忌的勞動(dòng)者，評(píng)價(jià)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素的控制效果。離崗時(shí)檢查確定勞動(dòng)者在停止接觸職業(yè)病危害因素時(shí)的健康狀況。離崗后醫(yī)學(xué)隨訪發(fā)現(xiàn)勞動(dòng)者接觸職業(yè)病危害因素的慢性健康影響和較長(zhǎng)潛伏期的職業(yè)病

6、。應(yīng)急健康檢查為急救和治療提供依據(jù)，監(jiān)測(cè)疾病變化，控制危害蔓延和發(fā)展。 從我國(guó)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的類型看，監(jiān)護(hù)的時(shí)間一般分上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、離崗后和應(yīng)急時(shí)五種情況，其中在崗期間定期健康檢查的周期根據(jù)不同職業(yè)病危害因素的性質(zhì)、工作場(chǎng)所有害因素的濃度或強(qiáng)度、目標(biāo)疾病的潛伏期和防護(hù)措施等因素決定。 各國(guó)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)周期依危害因素的類別各有不同，每年1次的較多。我國(guó)大部分職業(yè)危害因素的定期職業(yè)健康體檢周期為1年或2年，部分根據(jù)是否超標(biāo)確定體檢頻次。有專家建議應(yīng)根據(jù)有害作業(yè)危害程度分級(jí)規(guī)定來確定體檢周期。 日本定期職業(yè)健康體檢一般為半年至少一次，針對(duì)粉塵作業(yè)人員，則要根據(jù)管理分類確定體檢周期，管理分類

7、為1（胸片檢查無(wú)異常者）的粉塵作業(yè)人員每3年一次。When 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的主體、對(duì)象、內(nèi)容和形式的不同，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的地點(diǎn)會(huì)有所不同。 需要在企業(yè)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行的工作，如作業(yè)環(huán)境空氣樣品采集和職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查；需要在職業(yè)健康監(jiān)護(hù)機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行的工作，如勞動(dòng)者的體檢和生物樣品檢測(cè)等。 由企業(yè)附屬職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)，一般更容易結(jié)合企業(yè)的生產(chǎn)流程來確定體檢的地點(diǎn)。 地處偏遠(yuǎn)、交通不便、野外施工的企業(yè)，或因生產(chǎn)流程的特殊性不易安排職工外出體檢的，或者企業(yè)體檢人數(shù)較多的-流動(dòng)體檢車或流動(dòng)體檢站 選擇配置高仟伏攝片機(jī)、暗室、肺功能儀、測(cè)聽室、心電圖機(jī)、B超儀、血尿常規(guī)化驗(yàn)室等相關(guān)設(shè)備 “前門上

8、后門下” Where2.職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的對(duì)象 不同國(guó)家和地區(qū)，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的行業(yè)和人群有很大差異。我國(guó)職業(yè)病防治法：“對(duì)從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的勞動(dòng)者，用人單位應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政部門的規(guī)定組織上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查”。 日本、韓國(guó)和臺(tái)灣地區(qū)要求對(duì)所有接觸職業(yè)危害的勞動(dòng)者實(shí)行健康檢查，對(duì)高危行業(yè)詳細(xì)規(guī)定了檢查的內(nèi)容和周期。如日本特殊職業(yè)健康檢查以職業(yè)列舉的方式確定，目前至少包括110余種職業(yè)。 歐盟規(guī)定所有勞動(dòng)者均有接受定期體檢的權(quán)利，但除針對(duì)特殊行業(yè)的法規(guī)外，大部分歐盟成員國(guó)沒有規(guī)定就業(yè)前體檢的法律。Who1.法律制度和標(biāo)準(zhǔn)的制定 一些國(guó)家或地區(qū)只要求在

9、較多職業(yè)病或意外的高危行業(yè)實(shí)行法定職業(yè)健康檢查，一些則包括所有勞動(dòng)者。英美兩國(guó)均立法將受雇于特定危害行業(yè)勞動(dòng)者的定期體檢視為雇主的一般責(zé)任（general duty），并制訂指南（guidelines）和規(guī)程（codes of practice），詳細(xì)規(guī)定法定健康檢查的具體內(nèi)容。2.職業(yè)健康監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的建立3.職業(yè)健康監(jiān)護(hù)評(píng)估 敏感性（sensitivity）、特異性（specificity）、代表性（representativeness）、及時(shí)性（timeliness）、簡(jiǎn)易性（simplicity）、靈活性（flexibility）、可接受性（acceptability）How and Ho

10、w Much表2 美國(guó)主要危險(xiǎn)物質(zhì)接觸職業(yè)健康檢查項(xiàng)目及處理措施危險(xiǎn)物質(zhì)崗前體檢定期體檢應(yīng)急體檢離崗體檢重點(diǎn)檢查的靶器官職業(yè)史和既往史胸部X線檢查肺功能檢查其他檢查呼吸器佩戴能力評(píng)估必要時(shí)額外檢查書面體檢意見工人咨詢體檢結(jié)果和工作風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)崗臨床計(jì)劃丙烯腈AcrylonitrileYY-每年YY-如果6個(gè)月內(nèi)未體檢呼吸、胃腸、甲狀腺、皮膚、神經(jīng)（周圍和中樞）YYN糞便潛血YYY-醫(yī)生對(duì)雇主，雇主對(duì)工人Y-醫(yī)生N無(wú)機(jī)砷Inorganic Arsenic YY1YY-如果6個(gè)月內(nèi)未體檢皮膚、鼻Y，重點(diǎn)在呼吸系統(tǒng)，包括吸煙史Y NNYYY-醫(yī)生對(duì)雇主，雇主對(duì)工人Y-醫(yī)生N石棉（建筑和造船）Asbesto

11、s (Construction and Shipyards)YY-每年或由醫(yī)生確定增加頻次NN肺部和胃腸Y，特別關(guān)注肺、心血管、胃腸；須用標(biāo)準(zhǔn)表格Y-須B讀片資格、有資格的放射科醫(yī)生或有塵肺診斷經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)生FVC,FEV1NYYY-醫(yī)生對(duì)雇主，雇主對(duì)工人Y-醫(yī)生,包括告知雇員抽煙和暴露石棉聯(lián)合作用增加肺癌風(fēng)險(xiǎn)N注：Y-yes; N-no英國(guó) 英國(guó)職業(yè)衛(wèi)生安全法( 1974)中規(guī)定建立健康與安全委員會(huì)(HSC)和健康與安全執(zhí)行局(HSE)。HSC負(fù)責(zé)制訂職安健規(guī)例及標(biāo)準(zhǔn),HSE是其執(zhí)行機(jī)構(gòu)。 2008年4月，HSC和HSE合并為HSE。 英國(guó)要求勞動(dòng)者在進(jìn)行某類接觸特殊職業(yè)危害的職業(yè)活動(dòng)時(shí)要求

12、進(jìn)行職業(yè)健康體檢的法律制度主要有六個(gè)：1.電離輻射條例（1999）2.工作場(chǎng)所鉛控制條例（2002）3.石棉控制條例（2006）4.有害物控制健康管理?xiàng)l例（2002）5.壓縮空氣工作條例（ 1996）6.潛水工作條例（1997） 對(duì)接觸某些特定職業(yè)危害的勞動(dòng)者進(jìn)行就業(yè)前和定期健康體檢，如石棉、鉛和放射線等。這種法定體檢(statutory medicals)必須由 HSE 任命的指定醫(yī)生（appointed doctor）承擔(dān)。 英國(guó)的民間組織和中介機(jī)構(gòu)也是英國(guó)職業(yè)衛(wèi)生安全體系中不可缺少的組成部分。英國(guó)有1000多家行業(yè)協(xié)會(huì)與HSE合作。英國(guó)的許多工會(huì)有衛(wèi)生安全部門，提供許多免費(fèi)服務(wù)。 一些大

13、公司和國(guó)有化的企業(yè)均配有全日制的醫(yī)生、護(hù)士和衛(wèi)生醫(yī)師。也可雇傭一些部分工作日的醫(yī)生。程序 自查責(zé)任人對(duì)疾病體征進(jìn)行基本有資格的專業(yè)人員詢問癥狀、檢查和體檢臨床檢查生物監(jiān)測(cè)和生物效應(yīng)監(jiān)測(cè)德國(guó) 德國(guó)是世界上第一個(gè)建立社會(huì)工傷保險(xiǎn)制度的國(guó)家，1894年7月6日頒布了世界上第一部工傷社會(huì)保險(xiǎn)法，包括工傷和職業(yè)病。 -Workers Protection Law -Occupational Safety -Social Law Book VII 日本 日本的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)監(jiān)督管理部門是厚生勞動(dòng)省勞動(dòng)基準(zhǔn)局、各都道府縣勞動(dòng)基準(zhǔn)局、勞動(dòng)基準(zhǔn)監(jiān)督署。（部分內(nèi)容摘自日本厚生勞動(dòng)省勞動(dòng)基準(zhǔn)局安全衛(wèi)生部國(guó)際室室長(zhǎng)南保昌孝的講義日本的勞動(dòng)衛(wèi)生對(duì)策）有關(guān)法律法規(guī)：勞動(dòng)安全衛(wèi)生法（1972）、塵肺法和一系列特別規(guī)則、行政指導(dǎo)一般定期健康體檢：入職時(shí)、定期、特定業(yè)務(wù)從業(yè)者、派駐國(guó)外時(shí)、配餐人員、自發(fā)檢查特殊業(yè)務(wù)健康體檢的主要法律塵肺健康體檢手冊(cè)三、討論發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)：（1）職業(yè)安全和衛(wèi)生管理一體化，管理部門單一，職責(zé)清晰，管理成本較低；（2）一