1、挑戰(zhàn)急診病例 _乙醇相關(guān)中毒三峽大學(xué)人民醫(yī)院 宜昌市第一人民醫(yī)院 急診科 周文1病例一 病歷資料 （1）68歲男性，2小時(shí)前飲白酒約200ml，意識障礙1小時(shí)，被家人送入急診科。既往：身體健康，家人否認(rèn)有高血壓、糖尿病、冠心病及過敏病史。查體：BP 110/75mmHg，P100次/分，R25次/分，體溫360C。淺昏迷，頭部無包塊擦傷等外傷痕跡，雙瞳孔直徑2mm，對光反射存在，口唇無紫紺，頸軟。雙肺聽診無羅音，HR100次/分，腹部平軟，四肢肌張力下降，肌力檢查不合作。2病例一 問題1，診斷是什么？2，有沒有需要鑒別的疾??？3，醫(yī)生在處理此患者時(shí)，還有沒有需要掌握的資料？3病例一 病歷資料

2、（2）急診值班醫(yī)師給予常規(guī)補(bǔ)液，催醒（納洛酮），護(hù)胃，對癥，監(jiān)護(hù)生命體征等處理。入科約4小時(shí)后神志有好轉(zhuǎn)，但回答問題欠清楚。入科約8小時(shí)后神志清楚，能正確回答問題，但仍然頭昏，時(shí)有頭部脹痛。能起床，但走路不太穩(wěn)，需要家人攙扶。偶有胸悶、氣短。查體：神志清楚，雙瞳孔反射正常，雙肺聽診正常，心率100次/分，呼吸25次/分 ，腹部查體無異常，四肢肌力正常。4病例一 問題4，如果你是值班醫(yī)師，遇到病人的這種情況，你會(huì)怎么辦？5病例一 問題5，如果你是值班醫(yī)師，遇到病人的這種情況，你會(huì)怎么辦？7病例一 病歷資料 （4）值班醫(yī)師對病人繼續(xù)作觀察處理。大約入科14小時(shí)后，病人胸悶、氣短加重，大口呼吸，并訴

3、心慌，意識水平逐漸下降，反應(yīng)遲鈍。值班醫(yī)生在給予心電監(jiān)測、吸氧的時(shí)候，患者突然心跳呼吸驟停，CCU提示一過性室顫，經(jīng)除顫、心肺復(fù)蘇等積極搶救1小時(shí)后，搶救無效死亡。8甲醇、乙醇在人體內(nèi)代謝過程1011雙硫侖樣反應(yīng)表現(xiàn)特點(diǎn)：在接觸雙硫侖樣藥物后飲酒（或用含酒精飲料、食物），或飲酒后應(yīng)用雙硫侖樣藥物出現(xiàn)不適癥狀。多表現(xiàn)為心慌、胸悶、氣短，顏面潮紅等。查體多出現(xiàn)血壓下降，心率增快等。癥狀出現(xiàn)快，一般數(shù)分鐘，極少在1h后發(fā)病。處理要點(diǎn)：糖皮質(zhì)激素、抗組胺類補(bǔ)液、對癥12有沒有需要鑒別的疾?。磕X外傷？急性甲醇中毒？低血糖？雙硫侖樣反應(yīng)？合并藥物中毒？其他14一，如何排除腦外傷？1 詢問有無頭部受傷史，查

4、體有無外傷痕跡。2 如果飲酒時(shí)或飲酒后，沒有其他人陪伴患者，檢查又沒有發(fā)現(xiàn)外傷，怎么辦？1）邊治療、邊觀察，特別是觀察神志。長時(shí)間不蘇醒，就要進(jìn)一步檢查。2）同家屬溝通，決定是否即時(shí)CT檢查。15二，如何早期識別單個(gè)病例的甲醇中毒？一）詢問病史的要點(diǎn)：要了解是散裝還是瓶裝酒以及來源。詢問之前有無喝過類似的或同瓶“酒 ”飲酒量和之前有無增加飲酒量和同喝的人有無差異患者之前的酒量如何反復(fù)多次詢問同喝的人和病人的表現(xiàn)二）觀察要點(diǎn)：特殊表現(xiàn)17三，如何排除低血糖？1，詢問有無進(jìn)食或空腹飲酒2，查手指血糖或靜脈血糖急診昏迷患者血糖的檢查應(yīng)作常規(guī)！18四，如何排除雙硫侖樣反應(yīng)？詢問近期有無靜脈或口服應(yīng)用類

5、似雙硫侖藥物。此次飲酒量較往常少。19五，如何排除合并藥物中毒？詢問近期有無情緒問題，是否在郁悶狀態(tài)下喝酒。有無空藥瓶，檢查氣味等。處理：邊治療邊觀察。不確定時(shí)洗胃。及時(shí)、正確的溝通。20六，如何排除其他疾病？ 詢問病史，認(rèn)真體檢，必要時(shí)輔助檢查。21病例一 病歷資料 （2）急診行常規(guī)補(bǔ)液（能量合劑等），催醒（納洛酮），護(hù)胃，對癥，監(jiān)護(hù)生命體征等處理。約4小時(shí)后神志有好轉(zhuǎn)，但回答問題欠清楚。入科約8小時(shí)后神志清楚，能正確回答問題，但仍然頭昏，時(shí)有頭部脹痛。能起床，但走路不太穩(wěn)，需要家人攙扶。偶有胸悶、氣短。查體：神志清楚，雙瞳孔反射正常，雙肺聽診正常，心率100次/分，呼吸25次/分 ，腹部查

6、體無異常，四肢肌力正常。22病例一 病歷資料 （4）值班醫(yī)師對病人繼續(xù)作觀察處理。大約入科14小時(shí)后，病人胸悶、氣短加重，大口呼吸，并訴心慌，意識水平逐漸下降，反應(yīng)遲鈍。值班醫(yī)生在給予心電監(jiān)測、吸氧的時(shí)候，患者突然心跳呼吸驟停，CCU提示一過性室顫，經(jīng)除顫、心肺復(fù)蘇等積極搶救1小時(shí)后，宣布臨床死亡。24診斷失誤 乙醇中毒的鑒別腦外傷？急性甲醇中毒？低血糖？雙硫侖樣反應(yīng)？合并藥物中毒？其他25事實(shí)、結(jié)論患者請鄰居吃飯，用前一天在外面買的散裝酒招待客人（最后證實(shí)含有甲醇）。同桌的其他人喝的極少，事后也都有頭昏不適，但都認(rèn)為是乙醇反應(yīng)，沒有當(dāng)回事?；颊卟∏榧又睾蟊患胰怂歪t(yī)。接診醫(yī)生詢問了是否喝了假酒

7、，但沒有繼續(xù)詢問同桌其他人的表現(xiàn)。接班的醫(yī)生沒有意識到是甲醇中毒，觀察病人也不夠仔細(xì)。分析生化檢查結(jié)果馬虎。死亡診斷：心臟驟停，室顫，高鉀血癥？代謝性酸中毒，甲醇中毒。27單個(gè)甲醇中毒病例診斷困難的原因甲醇中毒隱蔽 。早期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與乙醇中毒沒有明顯的區(qū)別。早期視力損害和代謝性酸中毒表現(xiàn)不明顯，一些早期的輕微的視力模糊有時(shí)會(huì)被意識障礙所掩蓋。甲醇中毒發(fā)病潛伏期的影響因素復(fù)雜甲醇的量及代謝速度病人的個(gè)體差異甲醇中是否含有乙醇疾病初期甲醇中毒患者多以乙醇中毒的表現(xiàn)呈現(xiàn)在醫(yī)師面前28甲醇中毒早期識別、處理要點(diǎn)仔細(xì)、反復(fù)、全面反復(fù)詢問病史合并眼部損害表現(xiàn)代謝性酸中毒表現(xiàn)嚴(yán)重（有深大呼吸、血壓下降、意

8、識模糊等）甲醇中毒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀會(huì)越來越重。一個(gè)酒精中毒患者，經(jīng)歷數(shù)小時(shí)的神智好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)煩躁或萎靡等表現(xiàn)就應(yīng)引起重視，應(yīng)常規(guī)其他疾患，如腦出血或甲醇中毒。在觀察治療中要避免使用加重酸中毒（如乳酸林格液）或高鉀的藥物。29洗胃、催吐乙醇、甲吡唑的使用糾正酸中毒（碳酸氫鈉、血液透析）補(bǔ)液促排泄、維持內(nèi)環(huán)境糖皮質(zhì)激素維生素、葉酸等高壓氧等甲醇中毒的處理Sharma R, Marasini S, Sharma AK, Shrestha JK, Nepal BP. Methanol poisoning: ocular and neurological manifestations. Optom Vis

9、 Sci. 2012. 89(2): 178-82.Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP, Cooper H, Vale JA. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning. Journal of toxicology. Clinical toxicology. 2002. 40(4): 415-46. 30病例二 病例資料男性22歲，飲38度白酒500g后1小時(shí)，狂躁，嘔吐，被同事送入急診科。既往健康。如果

10、你是急診醫(yī)生，你該怎么辦？兩個(gè)問題1 診斷清楚嗎？是否需要鑒別診斷？2 能否使用鎮(zhèn)靜劑？31乙醇中毒的鑒別腦外傷？急性甲醇中毒？低血糖？雙硫侖樣反應(yīng)？合并藥物中毒？其他32乙醇中毒的處理問題針對乙醇中毒狂躁病人能否使用鎮(zhèn)靜劑？如果要用鎮(zhèn)靜劑，如何使用？靜脈or肌注？如果要用鎮(zhèn)靜劑，需要哪些準(zhǔn)備？萬一發(fā)生呼吸抑制，你將怎么辦？33乙醇中毒的處理問題乙醇中毒能否洗胃？34病例二 病例資料醫(yī)師開出的第一張?zhí)幏郊搬t(yī)囑1組：5葡萄糖100ml+納洛酮0.8mg2組：0.9%氯化鈉100ml+泮托拉唑60mg3組：10%葡萄糖500ml+胰島素10u+維生素B6 0.2用法：靜脈滴注 50滴/分鐘有問題嗎？35乙醇中毒救治的體位36藥酒問題烏頭堿中毒！心律失常?。▊鲗?dǎo)阻滯、室性心律失常）阿托品糖皮質(zhì)激素、鉀鎂液胺碘酮、利多卡因、電除顫等