1、腦梗死的質(zhì)量管理和臨床路徑大余縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鐘有主治醫(yī)師概 述單病種質(zhì)量管理是醫(yī)療管理模式之一。符合現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的模式 。是二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審必查病重之一。單病種質(zhì)量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施。質(zhì)量控制指標(biāo) 腦梗死（ICD10：121.0-121.3） （一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經(jīng)功能缺損評(píng)估；3. 完成頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項(xiàng)檢查。（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。（三）到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。（四）吞咽困難評(píng)

2、價(jià)。質(zhì)量控制指標(biāo)（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。（七）預(yù)防深靜脈血栓。（八）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。（十二）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。大余縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科單病種質(zhì)量管理神經(jīng)科“缺血性卒中/腦梗死”單病種質(zhì)量管理實(shí)施流程神經(jīng)科“缺血性卒中/腦梗死”單病種質(zhì)量管理實(shí)施流程STK-2 到院后實(shí)施靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）或尿激酶應(yīng)用的評(píng)估時(shí)間（發(fā)病4.5小時(shí)/6小時(shí)內(nèi)患者）：所有在醫(yī)院發(fā)生缺血性腦卒中癥狀和出現(xiàn)卒中癥狀4.5小時(shí)

3、/6小時(shí)內(nèi)的患者進(jìn)行評(píng)估，無(wú)溶栓治療禁忌癥的急性期的例數(shù)，應(yīng)考慮給予rt-PA或尿激酶。神經(jīng)科“缺血性卒中/腦梗死”單病種質(zhì)量管理實(shí)施流程STK-3 到院后使用首劑阿司匹林或氯吡格雷的時(shí)間：所有無(wú)禁忌癥腦梗死患者，在入院48小時(shí)內(nèi)服用阿司匹林（有禁忌癥者使用氯吡格雷）。STK-4 到院后實(shí)施吞咽困難評(píng)價(jià)的時(shí)間：吞咽困難所致誤吸是并發(fā)肺炎重要危險(xiǎn)因素，在給予飲食、進(jìn)食、口服藥之前進(jìn)行吞咽困難評(píng)價(jià)。神經(jīng)科“缺血性卒中/腦梗死”單病種質(zhì)量管理實(shí)施流程STK-7 預(yù)防深靜脈血栓的時(shí)間：不能下床活動(dòng)的患者在住院2天后應(yīng)給與預(yù)防深靜脈血栓的措施。STK-8康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施的時(shí)間：無(wú)禁忌癥者都需進(jìn)行康復(fù)評(píng)價(jià)與

4、康復(fù)訓(xùn)練，是促進(jìn)功能康復(fù)的重要手段。神經(jīng)科“缺血性卒中/腦梗死”單病種質(zhì)量管理實(shí)施流程STK-9出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷：如無(wú)禁忌癥應(yīng)繼續(xù)予阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。STK-10住院期間與出院后伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療：心源性腦梗死（房顫、金屬瓣膜）無(wú)禁忌癥的患者推薦使用華法林。非心源性腦梗死患者不推薦使用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。神經(jīng)科“缺血性卒中/腦梗死”單病種質(zhì)量管理實(shí)施流程STK-11 住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)：對(duì)住院期間所有患者都需要進(jìn)行戒煙或者進(jìn)行戒煙輔導(dǎo)；卒中教育與培訓(xùn)，控制危險(xiǎn)因素，同樣還應(yīng)包括來(lái)自家庭成員、陪護(hù)人員的

5、教育與培訓(xùn)。STK-12 患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用：患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用，出院時(shí)情況。STK- 13 患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果。大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑一、適用對(duì)象：第一診斷為急性缺血性腦梗死（ICD10：I63）二、診斷依據(jù)：根據(jù)中國(guó)腦血管病防治指南（衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2007.01腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實(shí)施個(gè)體化治療。在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑（一）一般性診斷 1、臨床特點(diǎn)

6、 （1）多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA 發(fā)作。 （2）病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。 （3）臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。 大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑（二）臨床分型（OCSP 分型） OCSP 臨床分型標(biāo)準(zhǔn)： 1、完全前循環(huán)梗死（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈（MCA）綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上肢

7、與下肢）較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和（或）感覺障礙。多為MCA 近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。 大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑2、部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI 局限。提示是MCA 遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA 及分支閉塞引起的中、小梗死。 大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑3、后循環(huán)梗死（POCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎-基動(dòng)脈綜合征：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙；雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙；雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無(wú)長(zhǎng)束征或視野缺損等。為椎-基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。 大余縣人民醫(yī)院急性

8、腦梗塞臨床路徑4、腔隙性梗死（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。 三、選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)中國(guó)腦血管病防治指南（衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2007.01）腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間等確定針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。 大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑（一）內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控 （二）抗腦水腫、降顱高壓（三）改善腦血循環(huán)：1、溶栓治療2、降纖治療3、抗凝治療4、抗血小板制

9、劑5、擴(kuò)容6、中藥治療（四）神經(jīng)保護(hù)劑（五）外科治療 （六）血管內(nèi)介入治療（七）康復(fù)治療大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑五、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 14 天大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑六、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1、第一診斷必須符合急性腦梗死ICD10：I63疾病編碼2、排除出血性中風(fēng)3、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑九、有無(wú)變異及原因分析：1、需要進(jìn)行溶栓患者2、腦血管造影后需要行支架置入術(shù)者3、患者拒絕出院大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑急性缺血性腦梗死常規(guī)治療臨床路徑表 大余縣人民醫(yī)院急性腦

10、梗塞臨床路徑臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑(一)臨床路徑一般應(yīng)按以下流程實(shí)施:經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作,科室個(gè)案管理員和科室臨床專家對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估.符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的,按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療,根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目,向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃,并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組;相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí),向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃(術(shù)前注意事項(xiàng))以及需要給予配合的內(nèi)容;經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化,對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析,處理,并做好記錄;醫(yī)師版臨床路徑中的

11、服務(wù)項(xiàng)目完成后,執(zhí)行(負(fù)責(zé))人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名 大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑(二)進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件:診斷明確,沒有嚴(yán)重的合并癥,能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者.大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑(三)出現(xiàn)以下情況時(shí),患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑:在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中,患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥,需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的;在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中,患者要求出院,轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的;發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的;患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的. 大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑(四)設(shè)立緊急情況警告值管理制度.警告值是指患者在臨床路徑治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況,處于危險(xiǎn)邊緣,應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療. 大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑(五)臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務(wù)的過(guò)程中,出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象.變異的處理的遵循以下步驟: 大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑記錄:醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi);記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí),準(zhǔn)確,簡(jiǎn)明;經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個(gè)案管理員交換意見,共同分析變異原因并制訂處理措施. 大余縣