哮喘診療方案哮喘診療方案哮喘診療方案資料僅供參考文件編號：2022年4月哮喘診療方案版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：哮喘診療方案病名：哮病，中醫(yī)來講是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。臨床以喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥為特征。病理因素以痰為主，痰伏于肺，遇感誘發(fā)。發(fā)病機(jī)理為痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，肺失宣降。發(fā)時以邪實(shí)為主，治當(dāng)祛痰利氣；反復(fù)日久，正虛邪實(shí)者，又當(dāng)兼顧，不可單純拘泥于祛邪。若發(fā)生喘脫危候，當(dāng)急予扶正救脫。平時應(yīng)扶正治本以減少或控制其發(fā)作。本篇所論哮病為一種發(fā)作性疾病，包括西醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘、哮喘性支氣管炎、嗜酸性細(xì)胞增多癥(或其他急性肺部過敏性疾患)引起的哮喘。哮喘西醫(yī)又名支氣管哮喘。支氣管哮喘是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥，此種炎癥常伴隨引起氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，多在夜間和（或）凌晨發(fā)生，此類癥狀常伴有廣泛而多變的氣流阻塞，可以自行或通過治療而逆轉(zhuǎn)。一、診斷

（一）疾病診斷

1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T5-2008）。

（1）發(fā)作時喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇指甲紫紺。

（2）呈反復(fù)發(fā)作性，常因氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累等因素而誘發(fā)。發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等癥狀。

（3）有過敏史或家族史。

（4）兩肺可聞及哮鳴音或伴有濕啰音。

（5）血嗜酸性粒細(xì)胞可增高。

（6）痰液涂片可見嗜酸細(xì)胞。

（7）胸部X線檢查一般無特殊改變，久病可見肺氣腫征。

2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組修訂，2008年）。

（1）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理及化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。

（2）發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。

（3）上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張試驗(yàn)陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。

符合1～4條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘。

（二）病期診斷

1．急性發(fā)作期：指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生,或原有癥狀急劇加重,常有呼吸困難,以呼氣流量降低為其特征,常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆?/p>

2．慢性持續(xù)期：是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。

3．緩解期：指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失,肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平,并維持3個月以上。

（三）證候診斷

1．發(fā)作期（病期診斷中屬急性發(fā)作期和部分慢性持續(xù)期患者）

（1）風(fēng)哮：時發(fā)時止，發(fā)時喉中哮鳴有聲，反復(fù)發(fā)作，止時又如常人，發(fā)病前多有鼻癢、咽癢、噴嚏、咳嗽等癥，舌淡苔白，脈浮緊。

（2）寒哮：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，痰多、色白多泡沫，易咯，口不渴或渴喜熱飲，惡寒，天冷或受寒易發(fā)。肢冷，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。

（3）熱哮：喉中痰鳴如吼，咯痰黃稠，胸悶，氣喘息粗，甚則鼻翼煽動，煩躁不安，發(fā)熱口渴，或咳吐膿血腥臭痰，胸痛，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

（4）虛哮：喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚至持續(xù)喘哮，咳痰無力，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。

2．緩解期（病期診斷中屬緩解期和部分慢性持續(xù)期患者）

（1）肺脾氣虛證：氣短聲低，喉中時有輕度哮鳴，痰多質(zhì)稀，色白，自汗，怕風(fēng)，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。

（2）肺腎兩虛證：氣短息促，動則為甚，吸氣不利，咳痰質(zhì)黏起沫，腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰膝酸軟，心慌，不耐勞累，或五心煩熱，顴紅，口干，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白，質(zhì)胖，脈沉細(xì)。

二、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥和中成藥

1．發(fā)作期（病期診斷中屬急性發(fā)作期和部分慢性持續(xù)期患者）

（1）風(fēng)哮

治法：祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。

推薦方藥：黃龍舒喘湯加減，炙麻黃、地龍、蟬蛻、紫蘇子、石菖蒲、白芍、五味子、白果、甘草、防風(fēng)。

（2）寒哮

治法：宣肺散寒，化痰平喘。

推薦方藥：射干麻黃湯加減，射干、麻黃、細(xì)辛、半夏、杏仁、生姜、紫菀、冬花、甘草。

（3）熱哮

治法：清熱宣肺，化痰定喘。

推薦方藥：定喘湯加減，麻黃、黃芩、桑白皮、蘇子、半夏、銀杏、杏仁、款冬花、甘草。

（4）虛哮

治法：補(bǔ)肺納腎，降氣化痰。

推薦方藥：調(diào)補(bǔ)肺腎方合補(bǔ)腎益氣顆粒方加減，五味子、黨參、丹參、茯苓、山茱萸、淫羊藿、黃芪、生地。

2．緩解期（病期診斷中屬緩解期和部分慢性持續(xù)期患者）

（1）肺脾氣虛證

治法：健脾補(bǔ)肺益氣。

推薦方藥：玉屏風(fēng)散和六君子湯加減，黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、黨參、茯苓、甘草、陳皮、半夏。

（2）肺腎氣虛證

治法：補(bǔ)益肺腎，納氣平喘。

推薦方藥：金匱腎氣丸和補(bǔ)肺湯，黃芪、淫羊藿、茯苓、葶藶子、白術(shù)、山藥、山萸肉、，枸杞子、甘草、熟地黃、川貝等。

三、療效評價(一)評價標(biāo)準(zhǔn)1．哮喘控制測試(ACT表)完全控制：25分；部分控制：20～24分；未得到控制<20分。2．中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少>／95％顯效臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥。70％有效臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少≥30％無效臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少不足30％(二)評價方法1．臨床控制測試(AcT表)哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制。一些經(jīng)過臨床驗(yàn)證的哮喘控制評估工具如：哮喘控制測試(ACT)、哮喘控制問卷(ACQ)，哮喘治療評估問卷(ATAQ)等，也可用于評估哮喘控制水平。哮喘評估工具ACT經(jīng)國內(nèi)多中心驗(yàn)證表明，不僅易學(xué)易用且適合中國國情。參照《支氣管哮喘防治指南》(中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組修訂，2008年)。過去四周內(nèi)，在學(xué)習(xí)，工作或家中，有多少時間哮喘防礙您正常工作得分1.所有時間2.大我數(shù)時候3.有些時候4.很少時候5.沒有過去四周內(nèi)，您有多少次呼吸困難1.每天不止一次2.一天一次3.每周3-6次4.每周1-2次5.完全沒有過去四周內(nèi)，因?yàn)橄Y狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、難悶或痛痛）您有多少次夜間醒來或早上比平時早醒1.每周4晚或更多2.每周2-3晚3.每周1次次5.沒有過去四周，您有多少次使用急救藥物（如沙丁胺醇）1.每周3次以上2.每天1-2次3.每周2-3次4.每周1次或更少5.沒有您如何評估過去四周內(nèi)您的哮喘控制情況1.沒有控制2.控制很差3.有所控制4.控制很好5.完全控制哮喘控制測試(ACT表)中醫(yī)證候量化評分，各種證候的評價具體參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》療效評價標(biāo)準(zhǔn)：1.顯效：咳嗽、咳痰等癥狀明顯減少，肺部啰音明顯減少或消失；若有咯血，則在三天內(nèi)控制消失；若在長期治療中，則咳嗽、咳痰等發(fā)作次數(shù)較前減少二分之一以上。2.有效：咳嗽、咳痰等癥狀明顯減少，肺部啰音明顯減少；若有咯血，則在五天內(nèi)控制消失；若在長期治療中，則咳嗽、咳痰等發(fā)作次數(shù)較前減少。3.無效：臨床癥狀和體征未好轉(zhuǎn)或加重，急性發(fā)作頻繁。四、難點(diǎn)分析與優(yōu)化改進(jìn)措施如何提高中醫(yī)救治水平，進(jìn)一步提高治愈率，降低發(fā)病率和復(fù)發(fā)率是本病診治的難點(diǎn)。（1）加強(qiáng)宣教，提高人們對哮病發(fā)病特點(diǎn)的認(rèn)識，及早就診。（2）進(jìn)一步加強(qiáng)哮病的流行病研究，特別是中醫(yī)流行學(xué)的研究，尋找出規(guī)律，制定防治措施。（3）中西醫(yī)結(jié)合，取長補(bǔ)短。中醫(yī)要加強(qiáng)傳統(tǒng)中醫(yī)中藥的研究和開發(fā)，同時發(fā)揮中醫(yī)藥的整體治療優(yōu)勢。（4）動態(tài)的辨證施治，治療個體化。發(fā)作時攻邪，治標(biāo)需分寒熱，寒痰宜溫化宣肺，熱痰當(dāng)清化肅肺，風(fēng)邪當(dāng)疏風(fēng)宣肺、降氣平喘，表證明顯者兼以解表；平時治本當(dāng)分陰陽，陽氣虛者應(yīng)予溫補(bǔ)，陰虛者則以滋養(yǎng)，分別采用補(bǔ)肺、健脾、益腎等法，以冀減輕、減少或控制其發(fā)作。至于正虛邪實(shí)、寒熱虛實(shí)者，又當(dāng)兼以治之。哮病病情復(fù)雜，變化迅速，個體差異大，不能一個證型，一個處方一直治到底。必須密切觀察病情變化，隨病情演變及時調(diào)整治療方案，以使治療更具針對性。（5）加強(qiáng)研究力度，深入探索哮病病因病機(jī)，由于本虛及宿痰伏肺貫穿于疾病的始終，也是疾病遷延和反復(fù)發(fā)作的內(nèi)在因素。因而治療上在重視治標(biāo)的同時應(yīng)兼顧培本，以冀減輕、減少或控制其發(fā)作；另外，加強(qiáng)臨床治療與中醫(yī)治未病有機(jī)結(jié)合，如膏方調(diào)治、冬病夏治等。五、臨床資料分析哮病是我科的優(yōu)勢病種之一，2018年度我科共收治哮病患者例，有效例，有效率%，全部執(zhí)行診療方案。哮病，中醫(yī)來講是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。臨床以喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥為特征。病理因素以痰為主，痰伏于肺，遇感誘發(fā)。發(fā)病機(jī)理為痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，肺失宣降。發(fā)時以邪實(shí)為主，治當(dāng)祛痰利氣；反復(fù)日久，正虛邪實(shí)者，又當(dāng)兼顧，不可單純拘泥于祛邪。若發(fā)生喘脫危候，當(dāng)急予扶正救脫。平時應(yīng)扶正治本以減少或控制其發(fā)作。本篇所論哮病為一種發(fā)作性疾病，包括西醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘、哮喘性支氣管炎、嗜酸性細(xì)胞增多癥(或其他急性肺部過敏性疾患)引起的哮喘。采用以上評價標(biāo)準(zhǔn)和方法對治療效果進(jìn)行評價，主要療效點(diǎn)為：以癥狀改善、體征改善,肺功能改善為近期主要評價指標(biāo)；以患者日常生活能力和活動能力為