無創(chuàng)機械通氣臨床(línchuánɡ)應(yīng)用長海醫(yī)院(yīyuàn)呼吸內(nèi)科白沖第一頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授機械通氣是藉助呼吸機建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動力和提供不等氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能(gōngnéng)損害。機械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能(gōngnéng)改善和康復(fù)提供條件。

機械(jīxiè)通氣第二頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授機械(jīxiè)通氣無創(chuàng)有創(chuàng)呼吸衰竭呼吸(hūxī)驟停手術(shù)(shǒushù)麻醉第三頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授定義無創(chuàng)機械通氣（noninvasiveventilation）是指不經(jīng)人工(réngōng)氣道進行的機械通氣。第四頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授歷史1832年約翰?達爾齊爾（JohnDalziel)

提出設(shè)想密封箱1928年德林克（Drinker)

第一臺有臨床價值的電動鐵肺1935年貝拉克(Barach)

面罩CPAP1940's負壓通氣大量使用1952年拉森(Lassen)證明(zhèngmíng)正壓通氣更有效1970's—鼻(面)罩正壓通氣1989年BiPAP呼吸機1980's—負壓通氣重新崛起第五頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授無創(chuàng)機械(jīxiè)通氣的類型負壓通氣各種軀體通氣機(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）間歇腹部加壓通氣正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩容量(róngliàng)控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣高頻胸壁壓迫震動通氣第六頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授第七頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授經(jīng)鼻(面)罩正壓機械(jīxiè)通氣第八頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授技術(shù)基礎(chǔ)1、呼吸機觸發(fā)和工作性能容量(róngliàng)/壓力觸發(fā)流量觸發(fā)流量補償功能第九頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授2、鼻、面罩性能(xìngnéng)材料橡膠硅膠氣墊充氣式自封式固定方法第十頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授第十一頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授第十二頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授3、呼吸機工作模式持續(xù)(chíxù)氣道正壓(ContinnousPositivepressure,CPAP)

壓力支持(PressureSurpportVentilation,PSV)

間歇正壓通氣(IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV)

雙水平氣道正壓(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)

比例輔助通氣(ProportionalAssistVentilation,PAV)第十三頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授PEEP的生理(shēnglǐ)作用第十四頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授PEEP與肺肺水腫并不減少肺水腫的水腫量防止大潮氣量所致的肺損傷、水腫抵消水腫區(qū)的重量，防止基底區(qū)肺泡的萎陷肺容量增加FRC肺泡復(fù)張可復(fù)張肺泡區(qū)可用中等PEEP改善(gǎishàn)，基底區(qū)肺泡需高水平PEEP肺順應(yīng)性可引起肺順應(yīng)性的增加、減低或保持不變第十五頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授PV第十六頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授PEEP與心臟(xīnzàng)減低前負荷，減少心輸出量(與肺的彈性負相關(guān))降低左心(zuǒxīn)跨壁壓,減低后負荷對心肌收縮力無直接影響(除外原有心臟基礎(chǔ)疾病)第十七頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授PEEP與V/Q減少(jiǎnshǎo)心輸出量，減少(jiǎnshǎo)分流Q，總體V/Q不變

PaO2肺泡復(fù)張，改善V/Q，PaO2第十八頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授PEEP與PEEPi肺泡(fèipào)肺泡(fèipào)內(nèi)壓(PEEPi)肺泡(fèipào)內(nèi)壓(PEEPi)上游段下游段氣道壓臨界壓臨界壓PEEP第十九頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授

肺泡復(fù)張肺泡過度(guòdù)擴張(氣壓傷)改善PaO2心輸出量減少（氧輸送量減少）保護肺免受通氣機肺損傷吸氣肌用力減少減少吸氣功減少腦血流灌注改善肺順應(yīng)性需加強監(jiān)護輔助左心室支撐穩(wěn)定胸壁驅(qū)動遠端氣道分泌物益處害處PEEP益處與害處(hàichu)之間的平衡第二十頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授CPAP有PEEP的各種優(yōu)點與類似并發(fā)癥CPAP有自主呼吸，平均(píngjūn)胸內(nèi)壓低，心輸出量影響小。第二十一頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授無創(chuàng)正壓通氣(tōngqì)的應(yīng)用第二十二頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授適應(yīng)(shìyìng)證與禁忌證適應(yīng)證1、任何中重度呼衰無禁忌證者2、各種呼衰無指證或拒絕有創(chuàng)通氣者3、預(yù)防呼衰：如外科術(shù)后支持4、康復(fù)治療，家庭機械通氣禁忌證1、病情需要保證氣道安全2、非高碳酸血癥所致神志改變(gǎibiàn)3、頻繁嘔吐、嚴重腹脹、近期胃部損傷4、急性面部損傷5、心血管情況不穩(wěn)定第二十三頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授通氣(tōngqì)模式選擇壓力(yālì)：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)呼吸轉(zhuǎn)換：TSS/T第二十四頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授鼻/面罩(miànzhào)選擇鼻罩：清醒、配合病人保留(bǎoliú)上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力>5cmH2O/L/S

漏氣少不能開口，必要時需加胃管夜眠時第二十五頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授壓力(yālì)設(shè)置根據(jù)疾病與病人情況一般<30cmH2O

嬰兒(yīngér)<25cmH2O

（上段食道括約肌張力3312cmH2O）EPAP52cmH2O最舒適++第二十六頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授CO2排泄(páixiè)有持續(xù)氣流沖洗高PCO2可在面罩開單向口、PEEP適當(dāng)減小可允許(yǔnxǔ)高碳酸血癥第二十七頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授監(jiān)護面罩舒適度，漏氣，氣道分泌物，神志(shénzhì)，呼吸頻率，脈氧，血壓，心率，血氣，呼出氣潮氣量，腹部膨脹，面部皮膚

60分鐘后配合良好可不需始終床旁監(jiān)護第二十八頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授中斷標(biāo)準1、不能耐受面罩2、不能改善氣體交換或呼吸困難3、需氣管插管來處理分泌物或保護氣道4、血流動力學(xué)不穩(wěn)定5、心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著室性心律失常6、因CO2潴留(zhūliú)而神志不清病人，治療30分鐘后神志無改善第二十九頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授療效(liáoxiào)的預(yù)估高CO2病人1、不能根據(jù)基礎(chǔ)病的嚴重性或治療前的血氣(xuèqì)來預(yù)估治療的反應(yīng)和插管的需要。2、治療1–2h內(nèi)PaCO2下降、pH上升，預(yù)示治療時間較短。3、面罩漏氣影響治療效果。低O2病人與治療開始前低O2程度、治療開始后的反應(yīng)有關(guān)第三十頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授撤機逐步減低壓力到5~8cmH2O，改鼻導(dǎo)管、面罩(miànzhào)吸氧。部分病人不需持續(xù)治療。第三十一頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授優(yōu)點1、無創(chuàng)：應(yīng)用方便、保留口腔2、避免(bìmiǎn)插管的氣流阻力3、避免插管并發(fā)癥4、并發(fā)癥發(fā)生率低（結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留、面部皮膚壞死）5、節(jié)約費用第三十二頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授缺點(quēdiǎn)

（無人工氣道）1、起效慢、耗時長2、漏氣：眼刺激、低PO23、胃脹、面部皮膚壞死(huàisǐ)4、深部分泌物不能吸引、易誤吸第三十三頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授常見疾病應(yīng)用第三十四頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授睡眠呼吸(hūxī)暫停綜合癥（SAS）CPAP8~12cmH2O多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測下設(shè)定工作壓力(yālì)少數(shù)種病人或CPAP耐受差的病人可改用BiPAP，多有良好效果。第三十五頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授COPD克服(kèfú)PEEPi占呼吸功的43%5%PEEPi穩(wěn)定期2.41.6cmH2O

急性期6.52.5cmH2OPaCO2>75mmHg可進行治療+++第三十六頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授

CPAP

以CPAP<PEEPi

減低呼吸功，較少吸氣功，改善通氣V/Q短時間(<15min)無明顯作用，2~4小時后逐步改善。部分病人ARF緩解后可增加肺泡(fèipào)死腔、加重CO2潴留。第三十七頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授

BiPAPEPAP=0(PSV)提高吸氣動力更有效，

PCO2下降快EPAP>0(PSV+PEEP)具有兩者長處，高度有效避免插管>80%

改善(gǎishàn)血氣>95%

存活>90%第三十八頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授壓力調(diào)定EPAP=2~4cmH2OIPAP=8~10cmH2O,升高(shēnɡɡāo)1cmH2O/15~30min直至10~15cmH2O可間斷治療>6h/d有充血性心力衰竭或肺沿者IPAP20~25cmH2O，50%反應(yīng)差、需插管第三十九頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授可作為拔管后支持不能糾正氣體交換也不必然(bìrán)導(dǎo)致插管可進行家庭治療首選呼吸支持方法第四十頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授哮喘持續(xù)(chíxù)狀態(tài)小氣道阻塞大氣道阻塞PEEPi9~19cmH2OV/Q失調(diào)呼吸肌疲勞FEV1<25%預(yù)計值CO2產(chǎn)生(chǎnshēng)>排出第四十一頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授

CPAP作用擴張支氣管，降低氣道阻力(zǔlì)萎陷肺復(fù)張，促進氣道分泌物清除抵消PEEPi，吸氣肌休息減少胸腔負壓對血流動力學(xué)的不良影響第四十二頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授

CPAP壓力

62cmH2O

初期癥狀好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)，血氣無明顯改善+第四十三頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授

BiPAP

EPAP42cmH2OIPAP145cmH2O

氣體交換(jiāohuàn)更迅速可配霧化器吸入藥物++第四十四頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授低水平CPAP即有確切作用BiPAP作用更迅速對致命性惡化(èhuà)無大宗成功報道第四十五頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授心源性肺水腫肺順應(yīng)性減低(jiǎndī)，呼吸功增加，胸內(nèi)負壓升高，左室跨壁壓、后負荷增加，心輸出量減少第四十六頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授CPAP,BiPAP1、減輕、抵消胸腔(xiōngqiāng)負壓促進(cùjìn)肺靜脈回流(前負荷)減小左室跨壁壓(后負荷)增加(zēngjiā)CO2、增加肺順應(yīng)性PaO2減低呼吸功，O2耗3、肺膨脹、迷走興奮、心率下降4、靜脈回流減少第四十七頁，共五十三頁。無創(chuàng)通氣-長海醫(yī)院白沖教授CPAP8~12cmH2O迅速(xùnsù)改善各項指標(biāo)<30minRPaCO