內(nèi)科學(xué)

第四篇消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)疾病

第十九章消化道出血

主講周毅

第一頁，共九十四頁。消化道出血

課時安排：2節(jié)(下消化道出血(chūxiě)自學(xué))教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：

掌握：診斷和治療

熟悉：病因第二頁，共九十四頁。消化道出血

教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)

重點(diǎn)：診斷和治療

難點(diǎn):止血方法(fāngfǎ)的選擇教學(xué)手段：多媒體教學(xué)第三頁，共九十四頁。消化道出血

第十九章消化道出血◆消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血稱為上消化道出血,其下的消化道出血稱為下消化道出血。◆上消化道出血包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。胃空腸(kōngcháng)吻合術(shù)后的空腸(kōngcháng)病變出血亦屬這一范圍。

◆上消化道出血不包括：咽喉、口腔、鼻腔的出血。

第四頁，共九十四頁。消化道出血

A型題:1.上消化道出血(chūxiě)范圍是

A.賁門以上出血

B.幽門以上出血

C.Treitz韌帶以上出血

D.空回腸交界處以上出血

E.回盲部以上出血

第五頁，共九十四頁。消化道出血

◆大量出血是指：在數(shù)小時內(nèi)失血(shīxuè)量超出1000ｍｌ或循環(huán)血容量的２０％，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。

A型題:

消化性大出血是指幾小時內(nèi)出血量多于A.500ml

B.750ml

C.1000ml

D.1250ml

E.1500ml

第六頁，共九十四頁。消化道出血

第一節(jié)上消化道出血一.病因

(一)上消化道疾病1.食管(shíguǎn)疾病

◆食管炎

◆食管癌◆食管損傷

第七頁，共九十四頁。消化道出血

2.胃和十二指腸疾病

◆消化性潰瘍

◆胃泌素瘤

◆急性糜爛出血性胃炎

◆胃癌◆胃血管異常:血管瘤、動靜脈畸形(jīxíng)等◆其他腫瘤：平渭肌瘤、淋巴瘤等第八頁，共九十四頁。消化道出血

A型題上消化道出血最常見的病因是:

A.消化性潰瘍

B.膽道疾病

C.急性糜爛性胃炎

D.賁門粘膜撕裂癥

E.肝硬化食管靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)破裂

第九頁，共九十四頁。消化道出血

A型題消化性潰瘍(kuìyáng)最常見的并發(fā)癥是

A.出血

B.穿孔

C.電解質(zhì)紊亂

D.癌變

E.幽門梗阻

第十頁，共九十四頁。消化道出血

(二)門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病(三)上消化道鄰近器官或組織疾病(jíbìng)

◆膽道出血

◆胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破裂

◆主動脈瘤破入食管、胃、十二指腸

◆縱隔腫瘤或膿腫破入食管

第十一頁，共九十四頁。消化道出血

（四）全身性疾病(jíbìng)1.血管疾病

◆過敏性紫癜◆動脈粥樣硬化

第十二頁，共九十四頁。消化道出血

2.血液病◆血友病

◆血小板減少(jiǎnshǎo)性紫癜

◆白血病

第十三頁，共九十四頁。消化道出血

3.急性(jíxìng)感染◆流行性出血熱

◆鉤體病4.應(yīng)急性潰瘍

第十四頁，共九十四頁。消化道出血

二.臨床表現(xiàn)

(一)嘔血與黑糞1.幽門以上出血:常有嘔血2.幽門以下出血:可有嘔血3.嘔血顏色:

◆咖啡渣樣:經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。

◆鮮紅

◆血塊4.糞便

◆黑便:柏油(bǎiyóu)樣,有光澤

◆暗紅或鮮紅

第十五頁，共九十四頁。消化道出血

(二)失血性周圍循環(huán)衰竭1.頭昏、心慌、乏力、惡心、口渴2.按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見恢復(fù)。3.突然起立(qǐlì)發(fā)生暈厥、黑朦4.皮膚濕冷：皮膚由于血管收縮和血液灌注不足5.心率快、穩(wěn)中有降壓偏低6.嚴(yán)重者:休克

第十六頁，共九十四頁。消化道出血

(三)貧血和血象變化1.失血性貧血:HBRBC2.在出血(chūxiě)后，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，一般須經(jīng)3h一4h以上才出現(xiàn)貧血，出血(chūxiě)后24～72h血液稀釋到最大限度。3.急性出血患者為正細(xì)胞正色素性貧血，在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血。4.慢性失血:可出現(xiàn)小細(xì)胞性低色素性貧血5.出血24小時內(nèi):網(wǎng)織紅細(xì)胞增加第十七頁，共九十四頁。消化道出血

血象正常值:男性Hb120～160g/L

女性Hb110～150g/L男性RBC（4～5）×1012/L女性RBC（3.5～5）×1012/L成人(chéngrén)WBC（4.0～10.0）×109/L

成人PLT（100～300）×109/L

網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)

成人0.005-0.015(0.5%-1.5%,平均1%)

新生兒0.02-0.06(2%-6%)

絕對值（24-84）×109/L第十八頁，共九十四頁。消化道出血

正色素性正細(xì)胞性貧血分為以下幾種：了解1.骨髓反應(yīng)正常的貧血，如急性失血后貧血、溶血性貧血等。2.骨髓增生不良性貧血，如再生障礙性貧血、純紅細(xì)胞再生障礙等。3.骨髓浸潤性貧血，如腫瘤細(xì)胞浸潤、骨髓纖維化、遺傳性貯存疾病等。4.紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生減少所致的貧血，如腎病(shènbìnɡ)、肝病、內(nèi)分泌缺乏、營養(yǎng)不良、慢性疾病等。

第十九頁，共九十四頁。消化道出血

4.慢性失血則呈:◆小細(xì)胞低色素性貧血:是指紅細(xì)胞中的含鐵血黃素低，所以低色素，同時細(xì)胞體積小，所以稱為小細(xì)胞性?！暨@種貧血大多數(shù)由于缺鐵引起，所以要消除(xiāochú)病因，補(bǔ)充鐵劑?！羯舷来罅砍鲅?-5h，

白細(xì)胞計數(shù):（10-20）×109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常。

但在肝硬化患者，如同時有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計數(shù)可不增高。第二十頁，共九十四頁。消化道出血

（四）發(fā)熱1.低熱,3-5天后降至正常

◆大量出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)常出現(xiàn)

◆發(fā)熱的原因:血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素(yīnsù)導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。

第二十一頁，共九十四頁。消化道出血

（五）氮質(zhì)血癥:1.分類:分3類(新增加)

(1)腸源性氮質(zhì)血癥:上消化道大量出血后，由于血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時增高,稱為腸源性氮質(zhì)血癥。(2)腎前性氮質(zhì)血癥:是由于失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流暫時性減少，腎小球濾過(lǜɡuò)率和腎排泄功能降低，以致氮質(zhì)貯留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。第二十二頁，共九十四頁。消化道出血

(3)腎性氮質(zhì)血癥:是由于(yóuyú)嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭），或失血更加重了原有腎病的腎臟損害。臨床上可出現(xiàn)尿少或無尿。在出血停止的情況下，氮質(zhì)血癥往往持續(xù)4天以上，經(jīng)過補(bǔ)足血容量、糾正休克而血尿素氮不能至正常。2.尿素氮（BUN）：

◆大多不超過14.3mmol/L,3-4天后降至正常。

◆正常成人：空腹BUN為3.2-7.1mmol／L(9-20mg／d1)。

第二十三頁，共九十四頁。消化道出血

三.診斷(zhěnduàn)(一)上消化道出血診斷的確立

診斷依據(jù):1.嘔血2.黑糞3.失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)4.隱血試驗強(qiáng)陽性5.HBRBC血細(xì)胞比容第二十四頁，共九十四頁。消化道出血

◆血細(xì)胞比容定義:

血細(xì)胞占全血容積(róngjī)的百分比值，稱血細(xì)胞比容

◆血細(xì)胞比容正常值:男性約為40～50％女性約為37～48％

◆由于血細(xì)胞中絕大多數(shù)是紅細(xì)胞，故血細(xì)胞比容又稱紅細(xì)胞比容。

第二十五頁，共九十四頁。消化道出血

1.嘔血(ǒuxuè)與咯血的鑒別

咯血嘔血

病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌消化性潰瘍、肝硬化肺炎、肺膿腫、心臟病胃癌、膽道出血等出血前喉部癢感、胸悶、咳嗽

上腹部不適、惡心癥狀嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀出血顏色鮮紅暗紅、棕紅、鮮紅血混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無（吞下可有）有、柏油樣，可持續(xù)數(shù)日出血后痰常有血痰數(shù)日無痰性狀第二十六頁，共九十四頁。消化道出血

2.排除口、鼻、咽喉部出血(chūxiě)3.排除進(jìn)食引起的黑糞:

◆動物血

◆炭粉

◆鐵劑

◆豬肝

第二十七頁，共九十四頁。消化道出血

4.上消化道出血和下消化道出血的區(qū)別(1)黑便，上消化道的可能性大;(2)嘔血或含血的物質(zhì)，而且有返酸，燒心，上腹部不適癥狀,上消化道出血可能性大;(3)大便呈柏油樣便多可能(kěnéng)是上消化道出血，大便表面帶鮮血多可能是下消化道出血;(4)大便常規(guī)加潛血：僅發(fā)現(xiàn)潛血+則多可能是上消化道出血，如果以RBC為主則多可能是下消化道出血。第二十八頁，共九十四頁。消化道出血

(二)出血嚴(yán)重程度估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷(pànduàn)1.糞便隱血試驗陽性:日消化道出血＞5～10ml2.黑糞:日出血量50～lOOml3.嘔血:胃內(nèi)儲積血量在250～300ml4.一次出血量不超過400ml，一般不引起全身癥狀。5.出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)頭昏、心慌、乏力等全身癥狀。6.短時間內(nèi)出血量超過l000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。第二十九頁，共九十四頁。消化道出血

提示血容量明顯不足

平臥位改為坐位:◆血壓下降:下降幅度大于15-20mmHg

◆心率加快:上升幅度大于10次/分嚴(yán)重大量(dàliàng)出血,需積極搶險:◆收縮壓低于90mmHg◆心率大于120次/分◆面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清，則已進(jìn)入休克狀態(tài)。

第三十頁，共九十四頁。消化道出血

（三）出血是否停止的判斷：

臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血，需及時處理：1.反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸嗚音亢進(jìn)；2.周圍循環(huán)衰竭(shuāijié)的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化；3.血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；4.補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

第三十一頁，共九十四頁。消化道出血

(四)出血病因和部位診斷：

1.臨床與實驗室檢查提供的線索(1)有助于消化性潰瘍診斷的線索

◆疼痛有慢性、周期性、節(jié)律性特點(diǎn)◆出血前疼痛加劇◆出血后減輕(jiǎnqīng)或緩解

(2)有助于急性糜爛出血性胃炎的線索◆服用非甾體抗炎藥◆或應(yīng)激狀態(tài)第三十二頁，共九十四頁。消化道出血

（3）有助于食管胃底靜脈曲張破裂的線索

◆病毒性肝炎史

◆血吸蟲病(xuèxīchónɡbìnɡ)史

◆酗酒史

◆有肝病和門靜脈高壓臨床表現(xiàn)

◆肝功能檢查：AA/G比值減小或倒置

◆WBCPLT第三十三頁，共九十四頁。消化道出血

2.胃鏡檢查

◆

診斷上消化道出血:首選檢查方法◆急性(jíxìng)胃鏡檢查:在出血后24-48小時內(nèi)進(jìn)行檢查,稱急性胃鏡檢查.急性胃鏡檢查作用:

判斷是否繼續(xù)出血

估計再出血的危險性

內(nèi)鏡下止血第三十四頁，共九十四頁。消化道出血

3.X線鋇餐檢查◆多以胃鏡取代

◆病變在十二指腸降段以下:有特殊診斷價值(五)預(yù)后估計

1.處理重點(diǎn):如何(rúhé)早期識別再出血及死亡危險性高的患者

第三十五頁，共九十四頁。消化道出血

(2)提示預(yù)后(yùhòu)不良危險性增高的主要因素：486◆大于60歲的高齡患者◆有嚴(yán)重伴隨癥

心臟病

肺部疾病

肝臟疾病

腎功能不全

腦血管意外◆本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血◆特殊病因和部位的出血(食管胃底靜脈曲張破裂出血)◆消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動性出血,或近期出血征象。

第三十六頁，共九十四頁。消化道出血

四.治療治療的首要措施是:治療原則1.積極(jījí)控制出血;2.治療原發(fā)病;3.必要時輸血及手術(shù)治療。

◆抗休克◆迅速(xùnsù)補(bǔ)充血容量第三十七頁，共九十四頁。消化道出血

急救措施包括：(一)一般(yībān)急救措施：

◆患者采取平臥位，頭偏向一側(cè)防吸入性窒息

◆吸氧

◆保持呼吸道通暢

◆煩躁不安者給予:安定肌注

◆插入胃管，觀察出血是否停止

◆禁食◆密切觀察生命體征

◆盡快補(bǔ)充血容量和糾正周圍循環(huán)衰竭第三十八頁，共九十四頁。消化道出血

(二)積極補(bǔ)充血容量：1.查血型和配血2.5%～10%葡萄糖液靜滴3.平衡鹽液靜滴4.輸血:輸濃縮紅細(xì)胞或全血:對肝硬化或急性胃粘膜損害的患者，盡可能采用新鮮血(xiānxuè)。5.主張先輸液，或者緊急時輸液、輸血同時進(jìn)行。

輸血指征:①改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率增快②失血性休克③HB低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%

第三十九頁，共九十四頁。消化道出血

血容量已補(bǔ)足的指征有下列幾點(diǎn)(新增加)

①四肢(sìzhī)末端由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤；

②脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；

③收縮壓接近正常，脈壓>4kPa（30mmHg）；④肛溫與皮溫差從>3℃轉(zhuǎn)為<1℃；

⑤尿量>30ml/h；

⑥中心靜脈壓恢復(fù)正常（5～13cmH2O）。

皮溫測試方法

◆萬用表的COM◆部位:食指或中指:最敏感◆測試時間1分鐘

第四十頁，共九十四頁。消化道出血

(三)止血措施1.藥物治療

(1)血管加壓素硝酸甘油：靜滴

作用:收縮內(nèi)臟血管,減少(jiǎnshǎo)門脈血流量,降低門脈壓。5%GS500ml靜滴24h維持垂體后葉素30-60U

硝酸甘油：靜滴或舌下含服

第四十一頁，共九十四頁。消化道出血

注：

垂體后葉素含等量加壓素和縮宮素

較大劑量（0.4U/min)副作用大：

副作用：腹痛、血壓升高(shēnɡɡāo)、心律失常、心絞痛、嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死。

為減少加壓素副作用，同時用硝酸甘油。

第四十二頁，共九十四頁。消化道出血

（2）5%GS500mlh靜滴24h維持(wéichí)生長抑素（14肽）250ug

首劑：生長抑素250ug靜脈慢注或用（3）5%GS500mlh靜滴24h維持奧曲肽（善寧）25-50ug首劑：奧曲肽100ug靜脈慢注第四十三頁，共九十四頁。消化道出血

2.氣囊壓迫止血：三腔兩囊管

◆目前不推薦作為首選止血措施A型題男性，40歲，胃潰瘍病史6年，半年來加重，以進(jìn)食后明顯，近2天來嘔血2次，排黑便4次，不宜選擇的治療是:A.口服去甲(qùjiǎ)腎上腺素止血B.三腔二囊管壓迫止血C.輸血補(bǔ)液D.禁食E.肌注立止血

第四十四頁，共九十四頁。消化道出血

3.內(nèi)鏡治療

◆注射硬化劑或組織粘合劑至曲張的靜脈或◆用皮圈套扎曲張靜脈◆治療食管胃底靜脈動曲張破裂出血重要手段4.外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流(fēnliú)術(shù)：

◆并發(fā)癥多，死亡率高，盡量避免?！舻渌椒o效時：唯有外科手術(shù)治療。第四十五頁，共九十四頁。消化道出血

5.非曲張靜脈上消化道大出血

以消化性潰瘍出血最常見(1)抑制胃酸分泌藥物

奧美拉唑(洛賽克)20mgbid泮妥拉唑(泮立蘇)40mgbid雷貝拉唑(波利特)10mgbid(2)內(nèi)鏡治療

熱探頭

高頻(ɡāopín)電灼

激光

微波等第四十六頁，共九十四頁。消化道出血

療效評價1.治愈：活動性出血停止、休克糾正、大便潛血陰性;2.好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)：活動性出血基本停止或仍有少量出血，休克糾正、大便潛血陽性;3.未愈：經(jīng)內(nèi)外科多方治療，出血仍難以控制，病情惡化。

第四十七頁，共九十四頁。消化道出血

第二節(jié)下消化道出血(自學(xué))

一.概述

1.定義:下消化道出血是指十二指腸(shíèrzhǐcháng)與空腸移行部屈氏韌帶以下的小腸和結(jié)腸疾患引起的腸道出血。2.分類:

◆慢性隱性出血◆慢性少量顯性出血◆急性大出血3.小腸出血多見

第四十八頁，共九十四頁。消化道出血

二.病因

(一)腸道原發(fā)疾病

1.腫瘤和息肉惡性腫瘤◆癌、類癌◆惡性淋巴瘤◆平滑肌肉瘤等良性腫瘤(liángxìngzhǒngliú)◆平滑肌瘤◆血管瘤◆脂肪瘤◆神經(jīng)纖維瘤等空腸(kōngcháng)平滑肌肉瘤第四十九頁，共九十四頁。消化道出血

息肉：主要是腺瘤性息肉◆幼年(yòunián)性息肉

◆幼年性息肉瘤◆黑斑息肉綜合征（Peutz-Jeghers綜合征）

第五十頁，共九十四頁。消化道出血

2.炎癥性病變

感染性腸炎(chángyán)

◆腸結(jié)核

◆腸傷寒

◆菌痢

◆腸阿米巴痢疾◆血吸蟲病

◆藍(lán)氏賈第鞭毛蟲

第五十一頁，共九十四頁。消化道出血

非特異性腸炎：◆潰瘍性結(jié)腸炎◆克羅恩病◆結(jié)腸(jiécháng)非特異性孤立潰瘍第五十二頁，共九十四頁。消化道出血

克羅恩?。ㄔ黾?zēngjiā)）◆克羅恩病又稱局限性回腸炎、局限性腸炎、節(jié)段性腸炎和肉芽腫性腸炎，是一種原因不明的腸道炎癥性疾病?！舯静『吐苑翘禺愋詽冃越Y(jié)腸炎統(tǒng)稱為炎癥性腸病?！艨肆_恩病在整個胃腸道的任何部位均可發(fā)生，但好發(fā)于末端回腸和右半結(jié)腸。◆以腹痛、腹瀉、腸梗阻為主要癥狀，且有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)。病程多遷延，常有反復(fù)，不易根治。

第五十三頁，共九十四頁。消化道出血

3.血管病變◆血管瘤

◆毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)擴(kuò)張征

◆血管畸形

腹部(fùbù)的巨大復(fù)發(fā)性血管瘤

第五十四頁，共九十四頁。消化道出血

4.腸壁結(jié)構(gòu)病變

◆憩室

Meckel憩室為位于回腸末端的真性憩室，系胚胎期卵黃(luǎnhuáng)管之回腸端閉合不全所致。

第五十五頁，共九十四頁。消化道出血

◆腸氣囊腫(nángzhǒng)病

◆腸套疊第五十六頁，共九十四頁。消化道出血

5.肛門(gāngmén)疾病

◆痔

◆肛裂第五十七頁，共九十四頁。消化道出血

(二)全身疾病1.白血病2.出血性疾病

定義:當(dāng)人體的止血機(jī)能發(fā)生障礙時，可引起皮膚、粘膜和內(nèi)臟的自發(fā)性出血或輕微損傷后即出血不止，凡是具有這種出血傾向(qīngxiàng)的疾病均可稱之為出血性疾病。

◆過敏性紫癜

◆維生素C缺乏癥

◆血友病甲（缺少Ⅷ因子）

◆血友病乙（缺少Ⅸ因子）第五十八頁，共九十四頁。消化道出血

3.風(fēng)濕性疾病(jíbìng)◆系統(tǒng)性紅斑狼瘡◆結(jié)節(jié)性多動脈炎第五十九頁，共九十四頁。消化道出血

◆白塞病（Behcet病）

白塞病(Behcet病)是一種血管炎,

1937年,土耳其皮膚科醫(yī)生白塞(Behcet)首先報告了—種以口,眼,外陰病變?yōu)樘攸c(diǎn)的疾病.之后,以他的名字(míngzi)命名此病,這就是白塞病。

這種血管炎并非由細(xì)菌等微生物感染引起的,而是一種無菌性炎癥，它是一種以血管炎為基本病變的疾病。

第六十頁，共九十四頁。消化道出血

4.淋巴瘤第六十一頁，共九十四頁。消化道出血

三.診斷(zhěnduàn)(一)排除上消化道出血:胃鏡檢查第六十二頁，共九十四頁。消化道出血

(二)下消化道出血的定位及病因診斷

病史

1.年齡

老年患者(huànzhě):多見下列疾病

◆大腸癌◆結(jié)腸血管擴(kuò)張

◆缺血性腸炎

兒童:多見下列疾病

◆Meekel憩室◆幼年性息肉

◆感染性腸炎◆血液病

第六十三頁，共九十四頁。消化道出血

2.出血前病史結(jié)核病、血吸蟲病、缺血性腸炎3.糞便顏色和性狀◆肛門直腸、乙狀結(jié)腸病變血色鮮紅，附于糞表面

◆痔或肛裂：便后滴血或噴血，伴有肛門疼痛

◆右側(cè)結(jié)腸(jiécháng)出血：暗紅色或豬肝色，停留時間長可呈柏油樣便。

◆小腸出血與右側(cè)結(jié)腸出血相似：柏油樣便。

◆菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸、乙狀結(jié)腸癌：粘液血便

第六十四頁，共九十四頁。消化道出血

4.伴隨癥狀

◆伴有發(fā)熱(fārè)：

腸道炎癥

白血病

淋巴瘤

惡性組織細(xì)胞病

風(fēng)濕性疾病

第六十五頁，共九十四頁。消化道出血

◆伴不完全性腸梗阻癥狀并伴有不同(bùtónɡ)程度腹痛克羅恩病腸結(jié)核腸套疊大腸癌

第六十六頁，共九十四頁。消化道出血

(二)體格檢查應(yīng)特別注意：

l.皮膚粘膜檢查：有無皮疹、紫瘢、毛細(xì)血管擴(kuò)張；淺表淋巴結(jié)有無腫大。

2.腹部檢查：特別注意腹部壓痛(yātòng)及腹部包塊

3.肛門直腸檢查：

◆注意痔、肛裂、瘺管

◆直腸指檢有無腫物第六十七頁，共九十四頁。消化道出血

(三）實驗室檢查(jiǎnchá)

1.三大常規(guī)(chángguī)檢查2.血培養(yǎng)及肥達(dá)試驗:排除傷寒3.結(jié)核菌素試驗:排除結(jié)核第六十八頁，共九十四頁。消化道出血

(四)影像學(xué)檢查

1.結(jié)腸鏡檢查◆診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法。◆活檢(huójiǎn)病理檢查第六十九頁，共九十四頁。消化道出血

2.X線鋇劑造影◆X線鎖劑灌腸用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變，有時無法確定病變性質(zhì)?！魧線鋇劑灌腸檢查(jiǎnchá)陰性的下消化道出血患者需進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查(jiǎnchá)?！粜∧cX線鋇劑造影：診斷小腸病變的重要方法。

X線鋇劑造影檢查一般要求在大出血停止至少3天之后進(jìn)行。

第七十頁，共九十四頁。消化道出血

3.放射性核素掃描或選擇性腹部血管造影必須在活動性出血時進(jìn)行，適用于：◆內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)(特別是急診內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá))和X線鋇劑造影不能確定出血來源的不明原因出血；◆因嚴(yán)重急性大量出血或其他原因不能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者。第七十一頁，共九十四頁。消化道出血

4.膠囊內(nèi)鏡或雙氣囊小腸檢查◆小腸鏡可直接觀察十二指腸遠(yuǎn)側(cè)段及空腸(kōngcháng)近側(cè)段出血病變?！裟z囊內(nèi)鏡，患者吞服膠囊內(nèi)鏡后，內(nèi)鏡在胃腸道拍攝的圖像通過無線電發(fā)送至體外接收器進(jìn)行圖像分析，初步研究顯示其陽性檢出率高于小腸鏡檢查。第七十二頁，共九十四頁。消化道出血

四、治療

(一)治療措施1.應(yīng)按不同病因(bìngyīn)制定治療方案，在未能明確出血的原因時，應(yīng)先給予抗休克等支持療法。2.患者絕對臥床休息，嚴(yán)密觀察：

血壓、脈搏、呼吸及末梢循環(huán)灌注情況，

準(zhǔn)確記錄黑糞或便血次數(shù)、數(shù)量，第七十三頁，共九十四頁。消化道出血

◆定期(dìngqī)復(fù)查：血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、電解質(zhì)和肝功能等?！粞a(bǔ)充全血，使血紅蛋白不低于100g/L、脈搏每分鐘在100次以下。

第七十四頁，共九十四頁。消化道出血

(二)止血治療

1.凝血酶:保留對左半結(jié)腸出血有效2.內(nèi)鏡下止血3.血管活性藥物的應(yīng)用血管加壓素、生長抑素靜脈滴注可能有一定作用。如作動脈造影(zàoyǐng)，可在造影(zàoyǐng)完成后動脈滴注血管加壓素0.1～0.4U/min，對右半結(jié)腸及小腸出血止血效果優(yōu)于靜脈給藥。

第七十五頁，共九十四頁。消化道出血

4.動脈栓塞治療：◆對動脈造影(zàoyǐng)后動脈輸注血管加壓素?zé)o效病例，可作超選擇性插管，在出血灶注入栓塞劑。◆本法主要缺點(diǎn)是可能引起腸梗死，擬進(jìn)行腸段手術(shù)切除的病例，可作為暫時止血用。5.手術(shù)治療:

◆經(jīng)內(nèi)科保守治療出血不止:手術(shù)(三)針對不同病因選擇:

◆藥物治療、內(nèi)鏡治療、擇期外科手術(shù)治療等。

第七十六頁，共九十四頁。消化道出血

作業(yè)與思考

（一）病例討論男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天。三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意上廁所(cèsuǒ)，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院。體查Hb48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HBsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。

第七十七頁，共九十四頁。消化道出血

體格檢查：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點(diǎn)，面頰(miànjiá)可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分。第七十八頁，共九十四頁。消化道出血

1、診斷及診斷依據(jù)診斷

（1）上消化道出血

（2）食管靜脈曲張破裂出血可能性大?

（3）肝硬化門脈高壓、腹水

診斷依據(jù)

（1）有乙肝病史(bìnɡshǐ)及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）

（2）出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便

（3）腹部移動性濁音（+）第七十九頁，共九十四頁。消化道出血

2.鑒別診斷

(1)胃十二指腸潰瘍

(2)胃癌(wèiái)

(3)肝癌

(4)膽道出血3.進(jìn)一步檢查

(1)肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)

(2)影像學(xué)檢查：B超、CT，緩解時可作食管造影

(3)內(nèi)鏡檢查第八十頁，共九十四頁。消化道出血

4.治療原則

(1)禁食、輸血(shūxuè)、輸液

(2)三腔二囊管壓迫

(3)經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血

(4)賁門周圍血管離斷術(shù)第八十一頁，共九十四頁。消化道出血

(二)選擇題:A型題

1.關(guān)于(guānyú)上消化道出血哪項不正確?A.指Treitz韌帶以上的消化道出血B.最常見的病因是消化性潰瘍C.嘔血均呈棕褐色D.多數(shù)患者可出現(xiàn)低熱E.血中尿素氮濃度可增高

第八十二頁，共九十四頁。消化道出血

2.上消化道出血最常見的病因是A.急性胃粘膜損害B.胃癌C.食管胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)破裂D.消化性潰瘍E.食管賁門粘膜撕裂綜合征

第八十三頁，共九十四頁。消化道出血

3.關(guān)于上消化道出血哪項不正確

A.急性(jíxìng)大出血時血象檢查為早期診斷和病情觀察的依據(jù)B.上消化道大量出血后多數(shù)可出現(xiàn)低熱C.胃內(nèi)積血250～300ml可引起嘔血D.每日出血50～100ml可出現(xiàn)黑糞E.周圍血可見晚幼紅細(xì)胞與嗜多彩紅細(xì)胞

第八十四頁，共九十四頁。消化道出血

4.合并下列(xiàliè)哪種疾病時，應(yīng)禁忌使用垂體后葉加壓素治療食管靜脈曲張破裂出血A.消化性潰瘍B.潰瘍性結(jié)腸炎C.肺結(jié)核

D.冠心病E.支氣管擴(kuò)張

第八十五頁，共九十四頁。消化道出血

5.男性，25歲，晚睡前突然頭昏、出冷汗，繼嘔血100ml，2小時后排黑便1次，約300ml，立即(lìjí)去醫(yī)院就診，此上消化道出血最可能是

A.急性胃炎

B.慢性胃炎

C.消化性潰瘍

D.胃癌

E.應(yīng)激性潰瘍

第八十六頁，共九十四頁。消化道出血

6.以下(yǐxià)哪項不支持食管靜脈曲張破裂出血

A.有肝炎史10余年B.上腹痛伴嘔吐咖啡樣物