ICU護(hù)理倫理與法律新醫(yī)大附屬腫瘤醫(yī)院副主任護(hù)師：朱靜腫瘤科護(hù)護(hù)理工作作特點(diǎn)患者病情危重重、多變變化經(jīng)濟(jì)與思思想壓力力大家屬的心心理狀況況復(fù)雜糾紛與意意外發(fā)生生機(jī)率大大護(hù)士責(zé)任重風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)大面對(duì)生離離死別接觸特殊殊藥品身心承受受壓力大大倫理與法法律約束人的的行為保障人的的權(quán)力贏得尊重重、贏得得快樂構(gòu)建和諧諧醫(yī)患關(guān)關(guān)系本是同根根生，但但有異與與同約束人們們行為的社會(huì)性性規(guī)范

倫理“你必須應(yīng)應(yīng)該……”法律“強(qiáng)迫你你應(yīng)該……，做不應(yīng)該該的就是是違法””何謂“倫倫理”倫理本意為“輩”，表表示人與人之之間的關(guān)關(guān)系本意為““治玉””，引申申為事物的條條理、道道理、規(guī)規(guī)則即處理人人與人之之間行為為關(guān)系的的道理和和原則倫理基本本原則自主原則則行善原則則不傷害原原則公平原則則自主原則則即自我做做主的權(quán)權(quán)利任何具有有行為能能力的患者，在被告告知適當(dāng)當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)學(xué)信息后后，有權(quán)接受受或拒絕絕醫(yī)護(hù)人員員所提供供的醫(yī)療照護(hù)護(hù)活動(dòng)自主權(quán)≠自由權(quán)如：不包包括要求求醫(yī)生幫幫助其自自殺或安安樂死的的權(quán)利自主原則則要求尊重患者者的人格格、知情情權(quán)、選選擇權(quán)和和隱私權(quán)權(quán)不傷害原原則不傷害：：避免受到不應(yīng)當(dāng)?shù)膫σ浴皟珊ο鄼?quán)取取其輕””原則，，權(quán)衡利利害違背不傷傷害原則則威脅、恐恐嚇、侮侮辱或打打擊病人人不當(dāng)約束束或限制制病人自自由對(duì)病人呼呼叫置之之不理實(shí)施不必必要的檢檢查……行善原則則基本內(nèi)涵涵不使并避避免患者者受苦或或受傷應(yīng)除去患患者所受受苦難或或傷害應(yīng)做善事事或促進(jìn)進(jìn)善的行行為一切以患患者最佳佳利益為為出發(fā)點(diǎn)點(diǎn)不傷害原原則與行行善原則則癌癥晚期期患者使使用嗎啡啡減輕病病痛——行善原則則嗎啡會(huì)增增加成癮癮或死亡亡的危險(xiǎn)險(xiǎn)——違反不傷傷害原則則怎么辦？？不傷害原原則與行行善原則則可能會(huì)會(huì)發(fā)生沖沖突，需要權(quán)衡衡利弊作作出選擇擇公平原則則基本內(nèi)涵涵每個(gè)患者者應(yīng)得到到與其他他患者同同樣公平平的治療療在醫(yī)療資資源的分分配上應(yīng)應(yīng)得到公公正的配配置腫瘤科常常見倫理理問題人文關(guān)懷懷的問題題慎獨(dú)精神神的問題題知情同意意的問題題醫(yī)療保密密的問題題安樂死的的問題人文關(guān)懷懷的問題題患者一：：“躺在在床上，，很孤獨(dú)獨(dú)，很害害怕，也許第二二天的太太陽就見見不到了了…”患者二：：“化療療時(shí)膽汁汁都吐出出來了，，幾天吃吃不下睡睡不著，，真恨不不得去死死，也許許醫(yī)生護(hù)護(hù)士看多多了，和和他們說說他們臉臉上一點(diǎn)點(diǎn)表情都都沒有…”患者的真真實(shí)體驗(yàn)驗(yàn)患者三：：“那天天打化療療我吐了了一身，，也濺了了護(hù)士小小王一身身，她不不但沒嫌嫌棄，而而是幫我我換完衣衣服，漱漱好口后后才去換換衣服，，我打心心眼里感感謝…”患者四：：“出院院時(shí)，護(hù)護(hù)士遞給給我?guī)讖垙埿〖垪l條，寫著著吃藥時(shí)時(shí)間、運(yùn)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃劃、飲食食建議等等，心里里暖暖的的”人文關(guān)懷懷的問題題小小的舉舉動(dòng)讓患患者銘記記心間患者五：：“自從從乳癌根根治術(shù)后后，我一一直擔(dān)心心愛人的的想法，，內(nèi)心特特希望有有人和自自己一起起面對(duì)。。這次住住院化療療，碰到到了一位位親切和和藹的護(hù)護(hù)士長，，她常常常和我交交流，并并鼓勵(lì)我我，讓我我很信賴賴，有一一天我把把心中的的煩惱都都告訴了了她，好好受多了了…”人文關(guān)懷懷的問題題我們的情情感支持持非常重重要慎獨(dú)精神神的問題題護(hù)士們很很奇怪，，為什么么每次給給18床的王大大媽輸液液時(shí)她都都會(huì)要求求護(hù)士把把加完藥藥后的空空安瓶拿拿過來看看看？原原來，上上次住院院化療時(shí)時(shí)王大媽媽發(fā)現(xiàn)有有的護(hù)士士抽藥時(shí)時(shí)有不少少藥物沒沒有抽干干凈，這這樣會(huì)影影響治療療效果，，她對(duì)護(hù)護(hù)士們的的工作不不放心。。無人監(jiān)督督、無人人檢查或或體困力力竭之時(shí)時(shí)三查七對(duì)對(duì)是否嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行藥物配制制是否按按時(shí)按量量病情觀察察是否認(rèn)認(rèn)真落實(shí)實(shí)無菌技術(shù)術(shù)是否規(guī)規(guī)范操作作感染控制制是否認(rèn)認(rèn)真落實(shí)實(shí)……從細(xì)微之之處體現(xiàn)現(xiàn)慎獨(dú)精精神慎獨(dú)精神神的問題題知情同意意的問題題基本內(nèi)涵涵對(duì)患者作作出診斷斷或推薦薦一種治治療方案案時(shí)，要要求醫(yī)務(wù)務(wù)人員必必須向患患者提供包括診斷斷結(jié)論、、治療方方案、病病情預(yù)后后以及治治療費(fèi)用用等方面面的真實(shí)、充充分的信信息，尤其是是診斷方方案的性性質(zhì)、作作用、依依據(jù)、損損害、風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)以及及不可預(yù)預(yù)見的意意外等情情況，使使患者或其其家屬經(jīng)過深思思熟慮自主作出出選擇，并以相相應(yīng)的方方式表達(dá)達(dá)其接受受或拒絕絕此種治治療方案案的意愿愿和承諾諾，并在在患方明確承諾后才可最終終確定和實(shí)實(shí)施擬定的治治療方案案知情同意意的問題題以下情況況可以有有例外保護(hù)性醫(yī)醫(yī)療的情情形：如如惡性腫腫瘤需要緊急急手術(shù)而而無家屬屬、單位位在場(chǎng)急危重癥癥患者的的緊急救救治特殊傳染染病患者者的治療療如SARS，其隔離離和治療療無須征征得患者者同意患者有知知道病情情的權(quán)利利，也有有不想知知道的權(quán)權(quán)利西方，如如實(shí)告知知癌癥患患者本人人病情較較普遍因文化差差異，我我國采用用保護(hù)性性醫(yī)療較較為常見見隨社會(huì)發(fā)發(fā)展，癌癌癥患者者知情權(quán)權(quán)越來越越受到尊尊重國內(nèi)調(diào)查查：很多多患者非非常希望望了解真真實(shí)病情情，保護(hù)護(hù)性醫(yī)療療讓他們們覺得未未得到真真正的心心理關(guān)懷懷知情同意意的問題題告知策略略了解患者者是否真真正想知知道實(shí)情情根據(jù)身心心承受能能力、個(gè)個(gè)性特征征等確定定是否告告知以及及告知多多少注意告知知內(nèi)容一一致性需要家屬屬與家屬屬溝通，，得到理理解與配配合知情同意意的問題題知情同意意的問題題患者，42歲，大本本學(xué)歷，，非小細(xì)細(xì)胞肺癌癌并發(fā)生生多處轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移，預(yù)預(yù)計(jì)生存存期3個(gè)月，患患者希望望了解病病情，要要求醫(yī)護(hù)護(hù)人員告告之真相相。綜合合評(píng)估其其心理承承受能力力并征得得家屬同同意后，，醫(yī)生與與他愛人人共同告告訴了他他病情。。經(jīng)過心心理疏導(dǎo)導(dǎo)，患者者由抑郁郁期平穩(wěn)穩(wěn)過渡到到了接受受期，他他說：““我堅(jiān)信信奇跡一一定會(huì)發(fā)發(fā)生?！薄贬t(yī)療保密密的問題題基本內(nèi)容容保守患者者隱私和和秘密，，即為患患者保密密病情、病病歷在沒沒有患者者同意的的情況下下不得特定情況況下不向向患者漏漏露真實(shí)實(shí)病情，，即對(duì)患患者保密密保密并非無限限制、絕絕對(duì)的不傷害患患者的利利益不傷害無無辜者及及社會(huì)的的利益不與現(xiàn)行行法律相相沖突醫(yī)療保密密的問題題患者，女女，30歲，診斷斷“卵巢巢癌”，，家屬要要求醫(yī)護(hù)護(hù)人員暫暫時(shí)不要要告訴患患者本人人，擔(dān)心心患者無無法接受受這個(gè)殘殘酷的事事實(shí)。第第二天，，幾位護(hù)護(hù)士在治治療室一一起聊天天，感嘆嘆這位患患者的命命運(yùn)，正正好被經(jīng)經(jīng)過的患患者聽見見，由于于無法接接受自己己不良的的預(yù)后，，當(dāng)晚，，患者跳跳樓自盡盡…看似小事事，后果果嚴(yán)重安樂死的的問題某老年女女性患者者，肝硬硬化晚期期腹脹伴伴嚴(yán)重腹腹水，病病人痛苦苦難忍，，要求安安樂死。。兒子看看到母親親如此痛痛苦，跪跪求醫(yī)生生結(jié)束母母親的痛痛苦，由由于考慮慮到患者者確實(shí)太太痛苦，，醫(yī)生就就為患者者施行了了安樂死死，但后后來患者者的女兒兒向法院院提起了了公訴…安樂死的的問題安樂死一一直是備備受爭(zhēng)議議的倫理理問題目前我國國對(duì)于安安樂死還還未有法法律依據(jù)據(jù)動(dòng)機(jī)也許許是善良良的，但但合情不不等于合合法嚴(yán)格遵守守法律，，避免關(guān)關(guān)注情感感，忽視視法律腫瘤科常常見法律律問題忽視依法法執(zhí)業(yè)忽視患者者權(quán)利與慎獨(dú)精精神有關(guān)關(guān)與設(shè)備設(shè)設(shè)施有關(guān)關(guān)與醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行有關(guān)關(guān)護(hù)理文件件書寫護(hù)理相關(guān)關(guān)法律、、規(guī)范《護(hù)士條例例》《傳染病防防治法》《醫(yī)療事故故處理?xiàng)l條例》《醫(yī)療廢物物管理?xiàng)l條例》《臨床輸血血技術(shù)規(guī)規(guī)范、消消毒管理理辦法》《醫(yī)院感染染管理辦辦法（試試行）》……忽視依法法執(zhí)業(yè)無執(zhí)業(yè)證證書人員員從業(yè)或或獨(dú)立值值班超越自己己執(zhí)業(yè)權(quán)權(quán)限處理理患者擅自修改改醫(yī)囑或或處方做非職責(zé)責(zé)范圍內(nèi)內(nèi)的事情情忽視患者者權(quán)利忽視患者者生命權(quán)權(quán)忽視患者者財(cái)產(chǎn)權(quán)權(quán)忽視患者者的知情情同意權(quán)權(quán)忽視患者者的保密密權(quán)和隱隱私權(quán)

忽視患者者權(quán)利匈牙利某某醫(yī)院護(hù)護(hù)士福盧盧迪從2000年5月到2001年2月，利用用值夜班班時(shí)間，，在未經(jīng)經(jīng)醫(yī)生允允許下私私自給7位危重患患者注射射含有嗎嗎啡和安安眠藥等等成分的的藥液，，致7人在短時(shí)時(shí)間內(nèi)死死亡。她她在審判判中強(qiáng)調(diào)調(diào)這一行行為是不不忍看到到危重患患者繼續(xù)續(xù)忍受病病痛的煎煎熬。最最終法院院認(rèn)定有有罪。未尊重患患者的生生命權(quán)，，構(gòu)成了了故意傷傷害罪與慎獨(dú)精精神有關(guān)關(guān)護(hù)士小王王值夜班班，因白白天外出出游玩未未休息，，故夜間間很困，，未按時(shí)時(shí)巡視病病房。清清晨5AM，某患者者家屬急急匆匆跑跑到護(hù)士士站告訴訴小王，，衛(wèi)生間間有人上上吊自殺殺。當(dāng)小小王跑過過去，該該患者早早已氣絕絕身亡…與設(shè)備設(shè)設(shè)施有關(guān)關(guān)設(shè)備使用用不當(dāng)熱水袋致致病人燙燙傷急救物品品不完備備轉(zhuǎn)運(yùn)危重重病人未未帶應(yīng)急急物品治療環(huán)境境不安全全地面濕滑滑發(fā)生跌跌到與設(shè)備設(shè)設(shè)施有關(guān)關(guān)某肺癌晚晚期患者者突發(fā)呼呼吸心跳跳驟停，，緊急行行氣管插插管，但但此時(shí)接接呼吸機(jī)機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)呼吸機(jī)機(jī)漏氣。。最后患患者搶救救無效死死亡，家家屬認(rèn)定定呼吸機(jī)機(jī)漏氣延延誤了患患者的搶搶救，與與醫(yī)院產(chǎn)產(chǎn)生了糾糾紛與設(shè)備設(shè)設(shè)施有關(guān)關(guān)某老年肝肝癌晚期期患者，，在熟睡睡過程中中發(fā)生墜墜床，因因頭部受受到撞擊擊出現(xiàn)昏昏迷，CT示顱內(nèi)出出血，后后經(jīng)搶救救無效死死亡，醫(yī)醫(yī)院被告告上法庭庭…與醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行有關(guān)關(guān)未按規(guī)定定執(zhí)行口口頭醫(yī)囑囑搶救完畢畢立即請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)生補(bǔ)補(bǔ)開未及時(shí)執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑囑或擅自自修改醫(yī)醫(yī)囑未嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行“三三查七對(duì)對(duì)”制度度發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑囑違反規(guī)規(guī)定未提提出或報(bào)報(bào)告與醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行有關(guān)關(guān)某患者接接受化療療，醫(yī)囑囑為