急性胰腺炎的診斷和治療

（常用指南回顧）華北電網(wǎng)有限公司北京電力醫(yī)院張翀概況急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）內(nèi)、外、急診、ICU常見急腹癥病因多樣胰酶腺體內(nèi)（+）→胰腺自身消化→其它臟器功能↓輕型易治，重癥棘手morbidity↑mortality↓Anatomy致病因素磷脂酶A彈力蛋白酶胰舒血管素胰腺血管、導(dǎo)管損傷血管通透性增加脂肪酶

細(xì)胞膜等脂蛋白結(jié)構(gòu)破壞，組織壞死胰腺及胰周組織水腫、滲出或出血、壞死傳統(tǒng)的胰酶激活學(xué)說（始動(dòng)因素）加重因素白細(xì)胞過度激活學(xué)說(Rindernecht1988)：

AP→M、PLT、中性粒、L、內(nèi)皮、激肽、C等參與→IL-1、IL-6、TNF等因子+PAF、LTs等介質(zhì)→瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)，氧自由基↑、免疫↓→彈力蛋白酶等釋放，酶病理作用→全身損傷微循環(huán)障礙：

小葉內(nèi)動(dòng)脈間無吻合，對(duì)缺血高度敏感，微循環(huán)障礙→AP

GuidelinesA：America [A]B：B1：Britain[B1]B2：Bangkok [B2]C：China [C]E：ESPEN[E]J：JPN[J]1992Atlanta

會(huì)議1999Santorini

會(huì)議DefinitionAP：

胰腺的急性炎癥[B2]

多種病因→胰酶(+)→局部炎癥反應(yīng)為主要特征+/-其它器官功能改變的疾病臨床上大多數(shù)病程呈自限性，20～30%兇險(xiǎn)，totalmortality

5～10%[C]Pathogeny存在地區(qū)差異[B2][C]

在確診基礎(chǔ)上，盡可能明確病因并去除之[C]常見～[C]：cholelithiasis/microlithiasisalcoholhyperlipidaemia（HLP）Pathogeny其它～[B2][C]

：SOD（壺腹部乳頭括約肌功能不良）解剖異常：十二指腸乳頭旁憩室、胰腺分裂、環(huán)形胰腺高鈣血癥自免性：SLE感染性：柯薩奇v、腮腺炎v腫瘤性醫(yī)源性：ERCP術(shù)后、外傷Pathogeny特發(fā)性～[C]

：

經(jīng)臨床、影像學(xué)、生化等，不能確定病因者15-75%：SOD[B2]須除外microlithiasis[B2]（70%）類型：φ<3mm膽石膽色素鈣顆粒膽固醇結(jié)晶50%膽囊結(jié)石，20-25%酒精[B1]EUS、MRCP、膽汁采集、Oddi氏括約肌壓力測(cè)定Clinicalfeature[A][C]

Symptom：Bellyache：

急性起?。?0min），持續(xù)性上腹痛，50%→背部[A][C]少數(shù)無痛[B2][C]+nausea、vomit[A][C][B2]

+fever、jaundice[C]

+tachycardia、shock，胸腔積液，呼衰、腎衰，胰性腦病B2][C]Sign：Tenderness：輕→劇烈→腹膜刺激征[C][B2]

+腹水、Grey-Turner征、Cullen征[C][B2]（Fox征）

+脾V栓塞[C][B2]+橫結(jié)腸壞死[C][B2]

Grey-Turner征（+）Cullen征（+）1-3%，48h診斷流程圖[C]Diagnosis三點(diǎn)中的兩點(diǎn)[A][J]：特征性bellyache[A][C]AMY/LPS≥正常值上限3倍[A][C]影像學(xué)示胰腺改變[C]（CT[A]）[A]：LPS特異性優(yōu)于AMY，同時(shí)監(jiān)測(cè)無必要，和病情程度無關(guān)排除其它疾病[C][J]+/-其它臟器障礙[C][B1]：bellyache、vomit、AMY↑為關(guān)鍵點(diǎn)Auxiliaryexamination

AMY：2h↑，24h→，3-5d↓UAMY：12-24h↑，48h→，1-2w↓

AMY越高，診斷正確率越高，和病情無相關(guān)性，有假（+）率；

UAMY僅作參考[C]

LPS：24-72h↑，7-10d→，特異性強(qiáng)，用于鑒別[A][B1]

CRP：48-72h↑，對(duì)是否感染較敏感[C][B1]

IL-6：較CRP敏感，有助于對(duì)壞死、臟衰預(yù)測(cè)[C][B2]

PCT（降鈣素原）：早期指標(biāo)，對(duì)SAP、臟器衰竭預(yù)測(cè)敏感

TAP（胰蛋白酶原活性肽）：反映胰腺酶原激活程度[B2]Trypsinogen-Ⅱ（尿胰蛋白酶原-Ⅱ）：1-2h↑，敏感AuxiliaryexaminationBUS：[A]：cholelithiasis是否為病因?[B1]：價(jià)值不大（20-30%）[C]：24-48h初步判斷，不準(zhǔn)確CT：最準(zhǔn)確方法[A][B2][C][J][A]：首選，薄層多排增強(qiáng)CT[B2]：診斷、分期、分級(jí)[C]：標(biāo)準(zhǔn)方法（CT-FNA）[B1]：早期不做，1w分期無意義，加重時(shí)做AuxiliaryexaminationBUS：

無創(chuàng)，對(duì)MAP、假性囊腫可診斷，腸內(nèi)氣體影響判斷CT：

首選

MAP：胰腺彌漫增大，密度不均，邊緣模糊+少量滲出

SAP：體積增大，皂泡狀低密度區(qū)+片狀高密度區(qū)，強(qiáng) 化時(shí)明顯，胰周滲出多，腎前筋膜增厚MRI：

對(duì)滲出敏感，造影劑釓無毒[A]腎前筋膜Ranson預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)（1974）入院（5項(xiàng)）：年齡＞55y，WBc＞16000/mm3，Glu＞10mmol/L，LDH＞350IU/L，AST＞250IU/L48h（6項(xiàng)）：HCT↓＞10%，Ca++＜2mmol/L，PaO2＜8kPa(60mmHg)堿缺乏＞4mmol/L，BUN↑＞5mg/dl，體液?jiǎn)适В?L

注：每項(xiàng)1分，≥3分→SAP體液?jiǎn)适?48h入量-（48h胃腸減壓量＋48h尿量＋48h引流量）

mortality：0-2分＜1%

3-4分15%

5-6分40%

＞6分100%APACHEⅡ標(biāo)準(zhǔn)⑵評(píng)分：A+B+C≥8分→SAPBalthazarCT評(píng)分（1985）

CT分級(jí)[B2][C]：

A級(jí)：（-）

0

B級(jí)：局部/彌漫增大，密度不均 輪廓模糊，胰周積液（-）

C級(jí)：胰腺炎癥改變，胰周滲出（+）

D級(jí)：C級(jí)，胰周滲出（++） 液體積聚（1處）

E級(jí)：胰腺內(nèi)、外積液（≥2處）邊界不清，胰腺壞死、脂肪壞死/膿腫 壞死范圍評(píng)分：

≤30%+2≤50%+4＞50%+6CTSI：CT分級(jí)+壞死評(píng)分

Ⅰ級(jí)：0-3Ⅱ級(jí)：4-6Ⅲ級(jí)：7-10臨床[B2][C]：

A-C級(jí)MAP

D、E級(jí)/≥Ⅱ級(jí)SAP

1234DiagnosisClinicaltyping

[B2][C][J]：MAP（輕癥AP）：

AP臨床+生化，無臟器障礙/并發(fā)癥*，治療反應(yīng)良好[B2][C]

BalthazarA-C；Ranson＜3；APACHEⅡ＜8SAP（重癥AP）：

“”

+局部并發(fā)癥（壞死、假性囊腫、膿腫）/臟器衰竭

/BalthazarD、E；Ranson≥3；APACHEⅡ≥8

[B2][C]SAPⅠ、Ⅱ、Ⅲ[J]Diagnosis*AP并發(fā)癥[B2][C]：急性液體積聚胰腺壞死假性囊腫膿腫②

①③

④

Diagnosis[C]：FP（暴發(fā)性胰腺炎）：

SAP+72h內(nèi)：腎功能↓/呼衰/shock/凝血障礙/敗血癥/SIRS不用病理性診斷，如“急性出血壞死性胰腺炎”臨床診斷：病因+分級(jí)+并發(fā)癥如：AP（膽源性、重癥、ARDS）臨床：Balthazar+Ranson科研：Balthazar+APACHEⅡ臨床處理流程圖[C]

AP評(píng)估嚴(yán)重度/病因診斷SAP動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CTMAP胰腺組織壞死ABP早期ERCP+EST無壞死治療改善疾病惡化CT/BUS引導(dǎo)下穿刺ABP膽囊切除術(shù)ERCP+EST（不宜手術(shù)）支持治療感染無感染外科治療15-30%AP治療原則支持治療：[A]：治療關(guān)鍵：防止低氧血癥+充分補(bǔ)液心電監(jiān)測(cè)（SaO2%）、吸氧積極補(bǔ)液糾正低血容量→改善微循環(huán)→↓胰腺/腸壞死→↓感染率/腎衰率早期、積極補(bǔ)液

+↑氧供→防止/最小化壞死↑生存率[B1]：及時(shí)補(bǔ)液對(duì)預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要早期O2、補(bǔ)液可糾正器官衰竭↓mortality足夠O2、液體治療直至度過危險(xiǎn)期（尿量＞0.5ml/kg）SaO2%95%HCT44%AP治療原則支持治療：[B2][C]：目的：補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，防止并發(fā)癥[B2]：液體復(fù)蘇：立即、快速、足量補(bǔ)液（N、Bp、尿量）輸液速度：35ml/kg+第三間隙液體丟失量HCT30-35%→胰腺灌注最佳vomit→腸梗阻？→胃腸減壓（非常規(guī)）[C]：補(bǔ)液：基礎(chǔ)需要量+間隙內(nèi)液膠體液、微量元素、維生素腸梗阻→胃腸減壓AP治療原則支持治療：[J]：迅速、足量補(bǔ)液，保持電介質(zhì)平衡SAP：2000-10000ml/d（文獻(xiàn)）SaO2%95%避免pulmonaryedemaAP治療原則AP專用藥物：[B1]：AP藥物治療尚無確切方案Gabexatemesilate、Sandostatin、LexipafantRCT研究療效不確定[B2]：特殊治療：沒有一種公認(rèn)的特效藥物抑酶制劑：Gabexatemesilate↓并發(fā)癥率抗外分泌藥物：生長(zhǎng)抑素不推薦使用血小板活化因子拮抗劑：Lexipafant

不推薦使用AP治療原則AP專用藥物：[C]*：胰腺外分泌、胰酶抑制劑的應(yīng)用：抗外分泌：生長(zhǎng)抑素/奧曲肽：SAP√H2-R拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑：SAP√抑酶制劑：早期、足量血管活性藥物：凱時(shí)、丹參…推薦應(yīng)用[J]：NM：Nafamostat

mesilate（甲磺酸奈莫司他）widelyuesdAP治療原則[C]*：善寧/Sandostatin（奧曲肽）：生長(zhǎng)抑素八肽衍生物，↓生長(zhǎng)激素、胃腸胰內(nèi)分泌病理性分泌適應(yīng)癥：肢端肥大癥/預(yù)防胰腺手術(shù)后并發(fā)癥/食管－胃底靜脈曲張出血↓典型術(shù)后并發(fā)癥（胰瘺、術(shù)后AP）烏司他丁：人尿中分離之蛋白抑制劑，抑制各種胰酶活性適應(yīng)癥：AP/CP/急性循環(huán)衰竭搶救輔助藥√醫(yī)保AP治療原則鎮(zhèn)痛治療：[B2]：目的：防止非顯性失水，恢復(fù)通氣，降低v血栓形成PCA（患者自控硬膜外麻醉）：效果極好未證實(shí)嗎啡刺激Oddi括約肌收縮嗎啡-杜冷丁無明顯差異[C]：疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療：杜冷丁im嗎啡/阿托品、654-Ⅱ等不推薦[J]：nonnarcoticanalgesic：buprenorphine（丁丙諾啡）iv

AP治療原則抗生素：[A]：MAP：無指征常規(guī)應(yīng)用SAP：預(yù)防性antibiotics≠感染率、死亡率、并發(fā)癥率↓（不推薦）高效廣譜antibiotics→真菌二重感染壞死+毒血癥→尋找感染源+經(jīng)驗(yàn)性antibiotics合理無確認(rèn)感染源→停用[B1]：壞死＜30%感染率很低沒有廣泛壞死antibiotics無效預(yù)防性antibiotics爭(zhēng)議預(yù)防性antibiotics限定7-14dAP治療原則抗生素的應(yīng)用：[B2]：壞死→預(yù)防感染SAP：antibiotics合適、能進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)預(yù)防性antibiotics→↓壞死感染、轉(zhuǎn)手術(shù)、并發(fā)癥率預(yù)防性antibiotics→↓mortality亞胺培南（泰能）500mgTid×2w4-5d增強(qiáng)CT→壞死→泰能

↓

CT引導(dǎo)下穿刺↓外科清創(chuàng)引流

AP治療原則抗生素的應(yīng)用：[C]：非ABP：antibiotics不推薦ABP/SAP：antibiotics常規(guī)應(yīng)用Antibiotics：G-、厭氧菌+脂溶性+有效通過血胰屏障甲硝唑+喹諾酮（一線用藥）7-14d注意真菌感染[J]：環(huán)丙、培氟、氧氟沙星，imipenem除敏感性外，藥物局部濃度很重要CRAI（continuousregionalarterialinfusion）vsIV5倍！AP治療原則營養(yǎng)支持（nutritionalsupport）：[A]：盡可能ENTPN 不推薦MAP：3-7d進(jìn)食；nutritionalsupport不推薦SAP：如數(shù)周未進(jìn)食nutritionalsupportEN較TPN安全、廉價(jià)EN未肯定↓并發(fā)癥率/mortalityEN缺點(diǎn)：患者不耐受管路刺激鼻胃管（安全性、并發(fā)癥率）≈鼻空腸管AP治療原則營養(yǎng)支持（nutritionalsupport）：[B1]：對(duì)MAP無益MAP：不必限制飲食SAP：nutritionalsupport保護(hù)腸道粘膜EN較TPN安全、經(jīng)濟(jì)早期EN↓康復(fù)期腸梗阻＞5d：TPN鼻飼對(duì)80%有效AP治療原則營養(yǎng)支持（nutritionalsupport）：[B2]：nutritionalsupport：屬于整體治療，應(yīng)早期非SAP：4d內(nèi)進(jìn)食SAP：EN/TPNEN（鼻腸管，3-4d）：4.18J（1cal）/ml費(fèi)用ENvsTPN=1/3，其余無差異SAP：8000-10000J/d（20-30%來自脂肪）AP治療原則營養(yǎng)支持（nutritionalsupport）：[C]：MAP：只需短期禁食SAP：先行TPN，緩解后ENEN：鼻飼管置于Treitz韌帶遠(yuǎn)端EN：4.18J/ml，逐步加量（20～30→100ml/h）+Gln高脂血癥：減少脂肪攝入AP治療原則營養(yǎng)支持（nutritionalsupport）：[E]：必須避免饑餓＞7d（影響預(yù)后）MAP：營養(yǎng)狀況/代謝無改變

3-7d進(jìn)食（脂肪＜30%）

進(jìn)食5d后仍腹痛，ENSAP：能量消耗/蛋白分解↑↑

80%負(fù)氮平衡40g/d→mortality↑↑→

nutritionalsupportENvsPN：死亡率/并發(fā)癥率相似，費(fèi)用低，住院縮短，SIRS↓SAP：盡早EN（不足+PN），↓細(xì)胞因子生成、代謝及蛋白分解鼻胃管安全EN：無特殊禁忌癥AP治療原則營養(yǎng)支持（nutritionalsupport）：[J]：ENvsPN：↓SIRS、費(fèi)用、感染發(fā)生率鼻胃管比鼻腸管便于放置30-40cal/kg.d（文獻(xiàn)）AP治療原則ICU：[A]：持續(xù)器官衰竭/SAP/重癥傾向→ICU持續(xù)低氧血癥、難治性低血容量、腎功能不全→ICU[B1]：1w，＞48h器官衰竭→mortality↑↑出現(xiàn)器官衰竭→ICUABP的處理原則[A]：MABP：避免常規(guī)ERCPMABP：LC+術(shù)中造影→ERCP/開腹膽管探查ABP+膽總管梗阻：ERCPEST較LC適于MABP/不能手術(shù)者SAP：急診（24h）ERCP/膽管炎膽總管結(jié)石/膽管梗阻/LC術(shù)后結(jié)石：擇期ERCP+ESTABP處理流程圖[B2]MAPABPSAP/膽管炎ERCP+EST（不宜手術(shù)）膽囊切除術(shù)不宜手術(shù)早期ERCP+EST出院ABP的處理原則[B2]：ABP+膽管炎/SAP/+膽總管結(jié)石：急診ECRPABP+膽管炎/SAP：EST防止復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石/不能手術(shù)：EST手術(shù)高危者：EST足夠未做EST：復(fù)發(fā)率50%此類ABP：同次住院時(shí)LC/開腹膽囊切除+術(shù)中造影MABP：任何時(shí)候手術(shù)ABP的處理原則[C]：推薦內(nèi)鏡治療ABP/疑似者：+SAP/膽管炎/惡化→EST/ENBD[J]：ABP+膽管梗阻：ERCP、ESTABP平穩(wěn)后切除膽囊：LC對(duì)AP無菌性壞死的處理[A]：48%→器官衰竭2-3w內(nèi)無菌性壞死：內(nèi)科治療2-3w后手術(shù)：“機(jī)化性壞死”→可能免于手術(shù)癥狀未緩解者： 手術(shù)/穿刺/內(nèi)鏡清除SAP+無菌性壞死：微創(chuàng)手術(shù)早期急診手術(shù)三前提：腹腔間隔綜合征（ACS）結(jié)腸/小腸穿孔假性動(dòng)脈瘤大出血對(duì)AP無菌性壞死的處理[B2]：無菌性壞死：保守治療效果良好“”：抗生素療效肯定＞7d+敗血癥：CT+FNA感染性壞死的治療[A]：SAP：33%感染性壞死/10d→48%器官衰竭鑒別：CT：腹膜后氣泡征/CT-FNA第一次穿刺：2-3w檢查（-）/中毒癥狀持續(xù)：再穿刺/5-7dG-（+），無藥敏時(shí)：喹諾酮+甲硝唑/頭孢三代+甲硝唑G+（+），無藥敏時(shí)：萬古壞死物清除術(shù)，時(shí)機(jī)由胰腺外科醫(yī)師確定壞死物切除+閉式引流+/-沖洗后腹膜微創(chuàng)清創(chuàng)+引流/腹腔鏡清除+引流/經(jīng)皮置管引流膿腫：手術(shù)/經(jīng)皮/內(nèi)鏡引流感染性壞死的治療[B1]：感染性壞死：影像引導(dǎo)下引流感染性壞死診斷：