妊娠晚期出血產前出血演示文稿第一頁，共三十七頁。（優(yōu)選）妊娠晚期出血產前出血第二頁，共三十七頁。一、前置胎盤（一）分類正常情況胎盤種植于宮體，若胎盤種植位置低，覆蓋或接近于宮頸內口，稱為前置胎盤。根據檢查時胎盤的位置而定。內口全部為胎盤所覆蓋為完全性前置胎盤；內口部分為胎盤覆蓋為部分性前置胎盤；胎盤接近于宮頸口內，但未覆蓋為低置胎盤圖1前置胎盤分類A、完全性前置胎盤；B、部分性前置胎盤；C、低置胎盤第三頁，共三十七頁。（二）發(fā)生率約為1/200。（三）病因尚未澄清。但觀察發(fā)現多產，孕婦高齡，合并有子宮畸形、肌瘤、疤痕，既往有過前置胎盤者，發(fā)生前置胎盤的機會增多。（四）臨床表現無痛性陰道出血為其重要的臨床特征。多在妊娠32周后出血，完全性前置胎盤出血發(fā)生早。初次出血一般量不多，為少量鮮紅血。隨著妊娠進展，子宮下段發(fā)生變化，胎盤機械性地與宮壁分離，子宮血竇開放。血色多為鮮紅，反覆出血，出血量進行性增加。完全性前置胎盤出血發(fā)生早，次數頻繁，量多，對母、兒威脅最大，約有1/4病人可發(fā)生低血容量性休克。而低置胎盤可直至臨產才發(fā)生出血。第四頁，共三十七頁。（五）診斷妊娠晚期鮮紅的、無痛性的陰道出血要懷疑前置胎盤。檢查時常發(fā)現胎頭高浮，或為臀位、斜位、橫位。子宮放松，胎兒部分觸診清楚。1．輔助診斷方法B超聲胎盤定位既準確又無害。有報道準確率可達97%。由于妊娠后期胎盤可向上，位置有變化，因此妊娠后期分娩前需重復B型超聲檢查。2．其他方法仍使用者不多，如放射性同位素掃描；注入造曩劑至膀胱，X線攝片觀察胎頭與膀胱的距離；羊膜腔注入對比劑，X線下觀察胎盤的位置等。第五頁，共三十七頁。（六）處理妊娠晚期發(fā)生陰道出血需住院觀察，并進一步明確診斷。前置胎盤的處理取決于出血量的多少及胎齡。妊娠37周前，出血不多，未正式臨產可行保守治療。因為早產是圍生兒死亡的重要原因。孕婦需配血，臥床休息，密切觀察陰道出血情況，監(jiān)測胎兒生長情況及宮內是否良好。直至胎兒成熟可考慮分娩。保守治療雖可減少早產引起的圍生兒死亡，但可能會有因反復出血，需多次輸血，或保守期間大出血需緊急手術等不足之處。若胎兒已成熟，或陰道大出血，需及時終止妊娠。以剖宮產為宜。術中配血需充分，應及時補血。以子宮下段直切口為宜，以減少術中出血量，術后注意宮縮情況，預防產后出血。疑為前置胎盤時，一般不作陰道檢查或肛查，以防引起大出血。若必要檢查時，需在備血、準備好可立即手術、終止妊娠的條件下進行。第六頁，共三十七頁。

內容概要兇險型前置胎盤的流行病學兇險型前置胎盤的診斷要點兇險型前置胎盤的處理決策第七頁，共三十七頁。兇險型前置胎盤既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。前置胎盤伴胎盤植入≈兇險型前置胎盤*ChattopadhyaySK,etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52:151-156.第八頁，共三十七頁。前置胎盤伴胎盤植入示意圖第九頁，共三十七頁。胎盤植入的產后診斷

病理檢查第十頁，共三十七頁。兇險型前置胎盤發(fā)生率？？？胎盤植入ACOG估計發(fā)生率為1:2500（2002年）美國最新報道：胎盤植入的發(fā)生率從上世紀八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的約3/1000次分娩。一、流行病學AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGCommitteeOpinionNo.266.Placentaaccreta[J].ObstetGynecol,2002,99:169–70.PublicationsCommitteeSfM-FM,BelfortMA.Placentaaccreta.AmericanJournalofObstetrics&Gynecology2010,203:430-439.第十一頁，共三十七頁。二、前置胎盤伴植入的產前診斷剖宮產或子宮手術史前置胎盤表現前置胎盤伴植入（一）病史：第十二頁，共三十七頁。（二）輔助檢查：生物物理方法：影像學診斷（重點）生物化學方法第十三頁，共三十七頁。1、前置胎盤伴植入的影像學診斷1黑白超聲2彩色多普勒超聲

3三維彩色多普勒超聲

4磁共振成像(MRI)

第十四頁，共三十七頁。胎盤后血管侵入子宮肌層導致膀胱漿膜面界限不清胎盤內異常靜脈血流第十五頁，共三十七頁。子宮下段輪廓凸出提示前置胎盤及胎盤植入

可清楚地顯示子宮胎盤的關系評價子宮后壁前置胎盤優(yōu)于超聲能區(qū)分輕微的胎盤滯留與粘連反映植入性胎盤子宮外侵犯情況第十六頁，共三十七頁。孕20周時常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置經陰道超聲檢查是安全的，準確性更高孕20周時胎盤位置不正常應進行影像學隨訪對于前置胎盤患者應注意識別胎盤植入征象RCOGGuidelineNo.27（2005）Placentapraeviaandplacentapraeviaaccrete:diagnosisandmanagement.[EB/OL].uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta2005.pdf,2005-10.影像學診斷時機（RCOG）：第十七頁，共三十七頁。前置胎盤伴植入的影像學診斷建議推薦聯合運用黑白超聲結合彩色多普勒超聲用于常規(guī)診斷；尚無確切證據表明MRI優(yōu)于超聲檢查，并且MRI檢查費用昂貴、大多數醫(yī)院無此設備，因此其臨床應用受到了較大限制。第十八頁，共三十七頁。2、胎盤植入的輔助檢查甲胎蛋白-AFP：優(yōu)點：簡便無創(chuàng)缺點：特異性差1993年Kupferminc等復習了44名施行了圍生期子宮切除的患者資料，發(fā)現有45%（9/20）胎盤植入患者血清AFP值升高超過兩倍MoM值。KupfermincMJ,etal.Placentaaccretaisassociatedwithelevatedmaternalserumalpha-fetoprotein.ObstetGynecol,1993,82(2):266-269.第十九頁，共三十七頁。最新進展：孕婦外周中游離胎兒DNA、胎盤mRNA、基因芯片。優(yōu)點：診斷率高缺點：成本較高第二十頁，共三十七頁。三、前置胎盤伴植入的處理決策優(yōu)化轉診流程——在什么醫(yī)院治療？合理期待治療——在什么時候終止妊娠？重視圍術期處理——圍術期怎么辦？產后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協作及團隊精神？第二十一頁，共三十七頁。（一）優(yōu)化轉診流程前置胎盤伴植入處理頗為棘手在期待過程中及時將患者成功轉至

綜合實力強、具備高素質醫(yī)療團隊高水平NICU的醫(yī)療中心第二十二頁，共三十七頁。（二）合理期待治療

使用宮縮抑制劑抑制宮縮糖皮質激素促進胎肺成熟酌情使用抗生素預防感染改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血關注胎兒生長發(fā)育狀況終止妊娠時機（考慮胎兒和母親）第二十三頁，共三十七頁。（三）重視圍術期處理—醫(yī)患溝通擇期剖宮產優(yōu)于急診剖宮產“不打無準備的仗”術前醫(yī)患溝通杜絕醫(yī)療糾紛第二十四頁，共三十七頁。重視圍術期處理—手術人員（勝任復雜性子宮切除術）巡回護士、醫(yī)師（聯絡員、溝通員）麻醉醫(yī)師新生兒醫(yī)師檢驗科醫(yī)師介入醫(yī)師、外勤工人等人員配備第二十五頁，共三十七頁。重視圍術期處理—備血、搶救物資、手術器械（必要時介入）建立恰當靜脈通道準確估計術前、術中及術后出血

物資準備第二十六頁，共三十七頁。重視圍術期處理—

腹壁切口選擇膀胱粘連的處理避免輸尿管損傷的方法子宮切口選擇手術技巧第二十七頁，共三十七頁。重視圍術期處理—保留子宮的手術方法：

B-lynch法“8”字縫扎止血宮腔填塞子宮動脈或髂內動脈結扎術植入部位切除并子宮成形介入法（急診、預防）第二十八頁，共三十七頁。何時啟動圍產期急癥子宮切除術？出血達到多少應該考慮切除子宮？？有指南嗎？？有標準嗎？？方式？第二十九頁，共三十七頁。剖宮產子宮切除術指征：無法控制的產后出血胎盤植入無法分離無法修補的子宮破裂

需手術治療的宮頸癌子宮胎盤卒中嚴重子宮感染，尤其是魏氏桿菌感染多發(fā)子宮肌瘤不要求生育的婦女DiaaM.EI-Mowafi,UNITVIII

:OPERATIVEOBSTETRICS,ObstetricsSimplified,1997第三十頁，共三十七頁。怎么切

前置胎盤或部分胎盤植入宮頸或子宮下段及宮頸有明顯異常

子宮全切除術

宮縮乏力子宮次全切除術第三十一頁，共三十七頁。圍產期子宮切除術的注意事項強調搶救團隊，有較好的手術基礎的醫(yī)生協助。切除子宮已不可避免時，可不必強行剝離胎盤，子宮切口可用粗絲線簡單地連續(xù)全層縫閉以減少出血。第三十二頁，共三十七頁。子宮切除時仍有活動性出血，故需遵循以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結。對已有DIC切除子宮后盆腔廣泛出血時，在積極糾正凝血功能障礙的同時可行盆腔內紗條填塞。PlaucheWC.Caesareanhysterectomy:indications,technique,andcomplications.ClinObstetGynecol,1986,29:318-328第三十三頁，共三十七頁。（四）產后出血搶救繼續(xù)抗休克和病因治療容量治療DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）出血量＞1500ml三級急救處理第三十四頁，共三十七頁。新觀點—標準化整體輸血方案產后出血的復蘇在概念上與外傷后復蘇相類似，現代創(chuàng)傷復蘇方案主張連續(xù)用藥管理：第一,開始注入膠體-晶體液代替失去的血管容積(血容量)第二,輸入紅細胞以恢復氧氣運送量第三,輸入凝血成分與血小板以恢復生理需要量而達到止血BurtelowM,RileyE,DruzinM,etal.Howwetreat:managementoflife-threateningprimarypostpartumhemorrhagewithastandardizedmassivetransfusionprotocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572第三十五頁，共三十七頁?！把喊狈?/p>

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