中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能操作考試第一站01肺癆虛火灼肺證與肺痿相鑒別

病機：肺腎陰傷，水虧火旺，燥熱內(nèi)灼，絡(luò)損血溢

治法：滋陰降火

方劑：百合固金湯合秦艽鱉甲湯

藥物：二弟賣草藥百元皆歸母、請教弟母才知家規(guī)（生熟地黃麥冬甘草；芍藥；百合；元參；桔梗；當歸）

鑒別：肺癆與肺痿有一定的聯(lián)系和區(qū)別。兩者病位均在肺，但肺痿是肺部多種慢性疾患后期轉(zhuǎn)歸而成，如肺癰、肺癆、久嗽等導致肺葉痿弱不用，俱可成痿。肺癆后期可以轉(zhuǎn)成肺痿，但必須明確肺癆并不等于就是肺痿，兩者有因果輕重的不同。若肺癆的晚期，浮現(xiàn)干咳、咳吐涎沫等癥者，即已轉(zhuǎn)屬肺痿之候。肺痿是由多種慢性疾患后期轉(zhuǎn)歸而成，如肺癰、肺癆、久咳等導致肺葉萎弱不用；以咳吐濁延沫為主癥。肺癆：因正氣虛弱，感染嘮蟲所致，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、形體消瘦為特點。

02痹癥風寒濕痹著痹

病機：濕邪兼夾風寒，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血

治法：除濕通絡(luò)，祛風散寒

方劑：薏苡仁湯加減

藥物：薏苡仁蒼術(shù)甘草獨活羌活防風桂枝當歸

鑒別：痹癥是由風、寒、濕、熱之邪流注肌腠經(jīng)絡(luò)，痹阻筋脈關(guān)節(jié)而致。鑒別要點一方面在于痛與不痛，痹癥以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無疼痛癥狀；另一方面要觀測肢體的活動障礙，痿證是無力活動，痹癥是因痛而影響活動；再者，部分痿證病初即有肌肉萎縮，而痹癥則是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動，日久廢而不用導致肌肉萎縮。

03喘證虛喘腎虛不納證

病機：肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納

治法：補腎納氣

方劑：金匱腎氣丸和參蛤散加減

藥物：附子、肉桂、山萸肉、冬蟲夏草、胡桃肉、紫河車、熟地、當歸。

鑒別：哮病和喘證均有呼吸急促、困難的體現(xiàn)。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨立性疾??；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種肺系慢性疾病的一種癥狀。

04內(nèi)傷發(fā)熱血瘀發(fā)熱證

病機：血行瘀滯，淤熱內(nèi)生

治法：活血化瘀

方劑：血府逐瘀湯加減

藥物：當歸、川穹、赤芍、地黃、桃仁、紅花、牛膝、柴胡、枳殼、桔梗

鑒別：外感發(fā)熱體現(xiàn)：因感受外邪而起，起病較急，病程較短，發(fā)熱初期大多伴有惡寒，其惡寒得衣被而不減。發(fā)熱的熱度大多較高，發(fā)熱的類型隨病種的不同而有所差別。初起常兼有頭身疼痛，鼻塞，流涕，咳嗽，脈浮等表證，外感發(fā)熱由感受外邪，正邪相爭所致，屬于實證者居多。內(nèi)傷發(fā)熱起病緩慢，病程較長，多為低熱，或自覺發(fā)熱，而體溫并不升高，體現(xiàn)為高熱者較少，不惡寒，或雖在怯冷，但得衣被則。常兼有頭昏，神疲、自汗、盜汗、脈弱等證，一般有氣、血、陰、陽虧虛或氣郁、血瘀、濕租的病史，或有反復(fù)發(fā)熱史。無感受外邪所致的頭身疼痛、鼻塞、流涕、脈浮等癥。

05水腫脾陽虛衰證

病機：脾陽不振，運化無權(quán)，土不制水

治法：健脾溫陽利水

方劑：實脾飲加減

藥物：干姜，附子，草果仁，桂枝，白術(shù)，茯苓，炙甘草，生姜，大棗，澤瀉，車前子，木瓜，木香，厚樸，大腹皮

鑒別：與鼓脹鑒別，兩病均肢體水腫，腹部膨隆，鼓脹主癥見單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見瘦削，后期或可見輕度肢體浮腫。而水腫則頭面或下肢先腫，繼全身，面色白，腹壁無青筋暴露。鼓脹是肝脾腎，水腫是肺脾腎

06胃痛胃陰虧耗

病機：胃陰虧耗，胃失濡養(yǎng)

治法：養(yǎng)陰益胃，和中斷痛

方劑：一貫煎合芍藥甘草湯加減

藥物：麥冬，生地，枸杞，當歸，川楝子，芍藥，甘草

鑒別：真心痛是心經(jīng)病變引起的心痛證，多見于老年人，為當胸而痛，多刺痛，動則加重，痛引肩背，常伴心悸氣短，汗出肢冷，病情危急，其病變部位，疼痛限度與特性，伴有癥狀及其預(yù)后等方面與胃痛有明顯區(qū)別胃痛：是以上腹胃脘部近心窩處常常發(fā)生疼痛為主癥。

07中風-中臟腑-痰火淤閉證

病機：肝陽暴張，陽亢風動，痰火壅盛，氣血上逆，神竅閉阻

治法：熄風清火，豁痰開竅

方劑：羚羊鉤藤湯加減另可服至寶丹或安宮牛黃丸以清心開竅

藥物：（少婦舉杯祝領(lǐng)狗喪草地）白芍、茯神、菊花、川貝母、竹茹、羚羊角、鉤藤、桑葉、甘草、生地黃

鑒別：痙證以四肢抽搐、項背強直，甚至角弓反張為主癥，發(fā)病時也可伴有神昏，需與中風閉證相鑒別。但痙證之神昏多余目前抽搐之后，而中風患者多在起病時即有神昏，而后可以浮現(xiàn)抽搐。痙證抽搐時間長，中風抽搐時間短。痙證患者無半身不遂、口眼斜等癥狀。

08哮證緩和期肺脾氣虛證

題目：患者幼年反復(fù)哮鳴喘息，易感冒，自汗。近一月現(xiàn)受涼喉中哮鳴又作，經(jīng)治療有好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)氣短聲低，喉中有輕度哮鳴，痰多質(zhì)稀，色白，自汗，怕風，倦怠無力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。

病機：哮病日久，肺虛不能主氣，脾虛健運無權(quán)，氣不化津，痰飲蘊肺，肺氣上逆

治法：健脾益氣，補土生金

方劑：六君子湯加減

藥物：人參，茯苓，白術(shù)，甘草，陳皮，半夏

鑒別：哮病和喘證均有呼吸急促、困難的體現(xiàn)。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨立性疾?。淮笟庀⒀?，為呼吸氣促困難，是多種肺系慢性疾病的一種癥狀。

09痢疾濕熱痢

病機：濕熱蘊結(jié)，熏灼腸道，氣血壅滯，脂絡(luò)傷損

治法：清腸化濕，調(diào)氣和血

方劑：芍藥湯加減

藥物：黃芩、黃連、大黃、芍藥、當歸、甘草、木香、檳榔、金銀花、肉桂等

鑒別：痢疾與泄瀉：兩者均多發(fā)于夏秋季節(jié)，病變部位在胃腸，病因亦有相似之處，癥狀均有腹痛、大便次數(shù)增多。但痢疾大便次數(shù)雖多而量少，排赤白膿血便，腹痛伴里急后重感明顯。而泄瀉大便稀溏，甚則如水樣，或完谷不化，大便無赤白膿血，腹痛多伴腸鳴，少有里急后重感。

10黃疸陰黃寒濕阻遏證

病機：中陽不振，寒濕滯留，肝膽失于疏泄

治法：溫中化濕，健脾和胃

方劑：茵陳術(shù)附湯加減

藥物：黃山陰沉+倉術(shù)附子

鑒別：1.黃疸與萎黃：黃疸發(fā)病與感受外邪、飲食勞倦或病后有關(guān)；其病機為濕滯脾胃，肝膽失疏，膽汁外溢；其主癥為身黃、目黃、小便黃。萎黃之病因與饑飽勞倦、食滯蟲積或病后失血有關(guān)；其病機為脾胃虛弱，氣血局限性，肌膚失養(yǎng)；其主癥為肌膚萎黃不澤，目睛及小便不黃，常伴頭昏倦怠，心悸少寐，納少便溏等癥狀。

2.陽黃與陰黃：臨證應(yīng)根據(jù)黃疸的色澤，并結(jié)合癥狀、病史予以鑒別。陽黃黃色鮮明，發(fā)病急，病程短，常伴身熱，口干苦，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。急黃為陽黃之重癥，病情急驟，疸色如金，兼見神昏、發(fā)斑、出血等危象。陰黃黃色晦暗，病程長，病勢緩，常伴納少、乏力、舌淡、脈沉遲或細緩。

11咳嗽痰濕蘊肺

病機：脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣

治法：燥濕化痰，理氣止咳

方劑：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。

藥物：三樸陳倉，白芥子紫蘇子萊菔子

鑒別：咳嗽僅以咳嗽為重要臨床體現(xiàn)，不伴喘證；咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點。

12中風中經(jīng)絡(luò)陰虛風動

病機：肝腎陰虛，風陽內(nèi)動，風痰瘀阻經(jīng)絡(luò)

治法：滋陰潛陽，熄風通絡(luò)

方劑：鎮(zhèn)肝熄風湯加減

藥物：成龍要李東選懷戀國老買貴石（茵陳龍牡芍藥牡蠣天冬玄參懷牛膝川楝子甘草麥芽龜甲赭石）

13腹痛濕熱壅滯證

病機：濕熱內(nèi)結(jié)，氣機壅滯，腑氣不通

治法：濕熱壅滯，通腑泄熱，行氣導滯

方劑：大承氣湯加減

藥物：大黃、芒硝、厚樸、枳實

鑒別：腹痛與胃痛：胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時有腹痛的體現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘如下，上述癥狀在腹痛中較少見

14尿血脾不統(tǒng)血

病機：中氣虧虛，統(tǒng)血無力，血滲膀胱

治法：補中健脾，益氣攝血

方劑：歸脾湯加減

藥物：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當歸、黃芪、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香、熟地、阿膠、仙鶴草、槐花

鑒別：淋證和尿血均有小便出血，尿色紅赤，甚至溺出純血等癥狀。其鑒別要點是有無尿痛。尿血多無疼痛之感，雖亦間有輕微的腫痛或熱痛，但終不若血淋的小便滴瀝而疼痛難忍，故一般以痛者為血淋，不痛者為尿血。

15不寐肝火擾心

病機：肝郁化火，上擾心神

治法：疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神

方劑：龍膽瀉肝湯加減

藥物：龍膽草車前子木通黃芩梔子當歸生地黃澤瀉柴胡甘草

鑒別：不寐應(yīng)與一時性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相區(qū)別。不寐是指單純以失眠為主癥，體現(xiàn)為持續(xù)的、嚴重的睡眠困難。若因一時性情志影響或生活環(huán)境變化引起的臨時性失眠不屬病態(tài)。至于老年人少寐早醒，亦多屬生理狀態(tài)。若因其她疾病痛苦引起失眠者，則應(yīng)以祛除有關(guān)病由于主

16虛勞氣虛肺氣虛證

題目：患者20歲，女，從小素體虛弱，面色恍白，氣短乏力，現(xiàn)癥見：常常反復(fù)感冒，咳嗽，咳嗽無力，痰液清晰，短氣自汗，面白，舌淡紅，苔薄白，脈細弱，與肺癆鑒別

病機：肺氣局限性，表虛不固

治法：補益肺氣

方劑：補肺湯加減

藥物：人參黃芪沙參熟地五味子百合

鑒別：肺癆與虛勞：對比言之，肺癆具有傳染特點，是一種獨立的慢性傳染性疾患，有其發(fā)生發(fā)展及傳變規(guī)律。虛勞病緣內(nèi)傷虧損，是多種慢性疾病虛損證候的總稱。肺癆病位重要在肺，不同于虛勞的五臟并重，以腎為主。肺癆的病理主在陰虛，不同于虛勞的陰陽并重。

17心悸心陽不振

題目：男，56歲，1月5日就診，患者平素心悸不安，形寒肢冷，時有胸悶氣短近年，近2日癥狀加重，心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，形寒肢冷，面色蒼白，舌淡白，脈沉細。

病機：心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神

治法：溫補心陽，安神定志

方劑：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附加減

藥物：桑白皮、黃芩、知母、貝母、射干、瓜蔞皮、前胡、地龍等

鑒別：與奔豚鑒別：心悸：心胸躁動不安，心中劇烈跳動奔豚：奔豚發(fā)作時也有心胸躁動不安，上下沖逆，發(fā)自少腹。

18泄瀉腎陽虛衰

病機：命門火衰，脾失溫煦

治法：溫腎健脾，固澀止瀉

方劑：四神丸加減

藥物：補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子、附子、炮姜

鑒別：兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增長，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，大便不帶膿血，也無里急后重，或無腹痛。痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特性。

19便血氣虛不攝

病機：中氣虧虛，氣不攝血，血溢胃腸

治法：益氣攝血

方劑：歸脾湯加減

藥物：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當歸、黃芪、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香、熟地、阿膠、仙鶴草、槐花

鑒別：痔瘡屬外科疾病，其大便下血特點為便時或便后出血，常伴有肛門異物感或疼痛，作肛門直腸檢查時，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔，與內(nèi)科所論之便血不難鑒別。

20淋證血淋

病機：濕熱下注膀胱，熱甚灼絡(luò)，迫血妄行

治法：清熱通淋，涼血止血

方劑：小薊飲子加減

藥物：玄參、麥冬、生地、油當歸、石斛、沙參等。

鑒別：癃閉與淋證均屬膀胱氣化不利，故皆有排尿困難，點滴不暢的癥候。但癃閉無尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或無尿排出，而淋證則小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，而每日尿量正常。淋證日久不愈，可發(fā)展成癃閉，而癃閉感受外邪，?？砂l(fā)展成淋證。

21痙證陽明熱盛

病機：陽明胃熱亢盛，腑氣不通，熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)

治法：清泄胃熱，增液止痙

方劑：白虎湯合增液承氣湯加減

藥物：生石膏，知母，玄參，生地，麥冬，大黃，芒硝等

鑒別：1、與癇證相鑒別：癇證是一種發(fā)作性的神志異常的疾病，其發(fā)作特點為忽然撲到，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，其口中如作豬羊聲，大多發(fā)作半晌即自行蘇醒，醒后如常人，既往有類似發(fā)病史，痙證的抽搐痙攣發(fā)作多成持續(xù)性，不經(jīng)治療難以自行恢復(fù)，痙證多有發(fā)熱頭痛等伴發(fā)癥狀。

2、痙證與厥證厥證是由于陰陽失調(diào)，氣機逆亂，以致忽然昏倒、不省人事、四肢逆冷為重要體現(xiàn)的一種病證。厥證以四肢逆冷，無項背強硬、四肢抽搐等體現(xiàn)為其鑒別要點。

22消渴中消氣陰虧虛

題目：女62歲，5年前口渴多飲，體重下降，多食易饑，大便溏薄，尿頻，精神不振，四肢乏力，消瘦，舌淡苔白而干，脈弱。

病機：氣陰局限性，脾失健運

治法：益氣健脾，生津止渴

方劑：七味白術(shù)散加減

藥物：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、懷山藥、甘草、藿香、葛根、天冬

鑒別：消渴與癭病癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特性。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前癭腫有形則與消渴有別，且無消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥

23心悸水飲凌心證

題目：冠心病、心律失常史十余年，常覺心中悸動不安近三日病情加重。

病機：脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神。

治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神

方劑：苓桂術(shù)甘湯加減

藥物：澤瀉、豬苓、車前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人參、白術(shù)、黃芪、遠志、茯神、酸棗仁等。

鑒別：與奔豚相鑒別，奔豚發(fā)作之時，亦覺心胸躁動不安。奔豚與心悸的鑒別要點為：心悸為心中劇烈跳動，發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹。

24癃閉腎陽衰憊

題目：排尿困難反復(fù)發(fā)作10

病機：腎中陽氣虛衰，氣化不及州都

治法：溫補腎陽，化氣利水

方劑：濟生腎氣丸加減

藥物：龍膽草、山梔、黃芩、川楝子、枳殼、延胡索、澤瀉、車前子等

鑒別：1.癃閉與淋證：癃閉與淋證均屬膀胱氣化不利，故皆有排尿困難，點滴不暢的證候。但癃閉無尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或無尿排出，而淋證則小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，而每日排尿量正常。淋證日久不愈，可發(fā)展成癃閉，而癃閉感受外邪，?？刹l(fā)淋證。

2.癃閉與水腫：癃閉與水腫臨床都體現(xiàn)為小便不利，小便量少，但水腫是體內(nèi)水液潴留，泛溢于肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸、腹水，并無水蓄膀胱之證候，而癃閉多不伴有浮腫，部分患者還兼有小腹脹滿膨隆，小便欲解不能或點滴而出的水蓄膀胱之證，可資鑒別。

3.癃閉與關(guān)格：兩者主癥均有小便量少或閉塞不通，。關(guān)格常由水腫、淋證、癃閉等經(jīng)久不愈發(fā)展而來，是小便不通與嘔吐并見的病證，常伴有皮膚瘙癢，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等癥狀。癃閉不伴有嘔吐，部分病人有水蓄膀胱之證候，以此可資鑒別。但癃閉進一步惡化，可轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)格。故癃閉病情輕于關(guān)格。

25便秘陽虛秘

病機：陽氣虛衰，陰寒凝結(jié)

治法：溫陽通便

方劑：濟川煎加減。

藥物：黨參、白術(shù)、山藥、苡仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草等。

鑒別：便秘與腸結(jié)：兩者皆為大便秘結(jié)不通。腸結(jié)多為急病，因大腸通降受阻所致，體現(xiàn)為腹部疼痛拒按，大便完全不通，且無矢氣和腸鳴音，嚴重者可吐出糞便。便秘多為慢性久病，因大腸傳導失常所致，體現(xiàn)為腹部脹滿，大便干結(jié)艱行，可有矢氣和腸鳴音，或有惡心欲吐，食納減少。

26黃疸陽黃膽腑郁熱證

病機：濕熱砂石郁滯，脾胃不和，肝膽失疏

治法：疏肝瀉熱，利膽退黃

方劑：大柴胡湯加減

藥物：柴胡、黃芩、半夏、大黃、枳實、郁金、佛手、茵陳、山梔、白芍、甘草

鑒別：萎黃：黃疸乃感受外邪，飲食所傷，脾胃虛寒以及積聚轉(zhuǎn)化而病，病機為濕阻中焦或瘀血等至膽道不通，膽液溢于肌膚而黃。萎黃為蟲積食滯滯致脾土虛弱，水谷不能化生精微而氣憤血或失血，病后血氣虛，氣血局限性，肌膚顯黃

陽黃：屬于熱證，實證，黃色鮮明，如橘皮。發(fā)病急，病程較短，常伴有發(fā)熱，口干苦，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。

陰黃：屬于寒癥，虛癥，黃色晦暗，病程較長，病勢緩慢，常伴有行寒神疲，腹脹，便溏，舌苔白膩，舌質(zhì)淡，脈沉而遲等；

27癌病肺癌陰虛毒熱證

病機：肺陰虧虛，熱毒熾盛

治法：養(yǎng)陰清熱解毒散結(jié)

方劑：沙參麥冬湯合五味消毒飲加減。

藥物：半夏、陳皮、白術(shù)、苡仁、茯苓、天麻等。

鑒別：肺癰患者也可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰的臨床體現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。典型的肺癰是急性發(fā)病，高熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，咳吐大量膿臭痰，痰中可帶血，伴胸痛；肺癌發(fā)病較緩，熱勢一般不高，嗆咳，咯痰不爽或痰中可帶血，伴見神疲乏力、消瘦等全身癥狀。肺癌患者在感受外邪時，也可浮現(xiàn)高熱、咳嗽加劇等癥，此時更應(yīng)當具體詢問病史，四診合參，并借助肺部X線檢查、痰和血的病原體檢查、痰脫落細胞學檢查檢查等實驗室檢查加以區(qū)別。

28胃痛脾胃虛寒證

病機：脾虛胃寒，失于溫養(yǎng)

治法：溫中健脾，和胃止痛

方劑：黃芪建中湯加減

藥物：黃芪、桂枝、生姜、白術(shù)、當歸、白芍、甘草、大棗、茵陳、茯苓等。

鑒別：1.胃痛與真心痛：真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證。多見于老年人，為當胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急，其病變部位、疼痛限度與特性、伴有癥狀及其預(yù)后等方面，與胃痛有明顯區(qū)別。2.胃痛與脅痛：脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，很少伴嘈雜泛酸、噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛有時亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主癥。兩者具有明顯的區(qū)別。

3.胃痛與腹痛：腹痛是以胃脘部如下，恥骨毛際以上整個位置疼痛為主癥。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥，兩者僅就疼痛部位來說，是有區(qū)別的。但胃處腹中，與腸相連，因而胃痛可以影響及腹，而腹痛亦可牽連于胃，這就要從其疼痛的重要部位和如何起病來加以辨別。

29頭痛肝陽上亢

病機：肝失條達，氣郁化火，陽亢風動

治法：平肝潛陽熄風

方劑：天麻鉤藤飲加減

藥物：石決明、天麻、茯神、桑寄生、夜交藤、杜仲、益母草、黃芩、川牛膝、梔子、鉤藤

鑒別：1.頭痛與眩暈：頭痛與眩暈可單獨浮現(xiàn)，也可同步浮現(xiàn)，兩者對比，頭痛之病因有外感與內(nèi)傷兩方面，眩暈則以內(nèi)傷為主。臨床體現(xiàn)，頭痛以疼痛為主，實證較多；而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。

2.真頭痛與一般頭痛：真頭痛為頭痛的一種特殊重癥，其特點為起病急驟，多體現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛，持續(xù)不解，陣發(fā)加重，手足逆冷至肘膝，甚至嘔吐如噴，肢厥、抽搐，本病兇險，應(yīng)與一般頭痛區(qū)別。

30胸痹痰濁閉阻

病機：痰濁盤踞，胸陽失展，氣機痹阻，脈絡(luò)阻滯

治法：通陽泄?jié)?豁痰宣痹

方劑：栝樓薤白半夏湯合滌痰湯加減。

藥物：生姜膽南星石菖蒲人參半夏茯苓竹茹枳實甘草橘紅

鑒別：胸痹與真心痛：真心痛乃胸痹的進一步發(fā)展；癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清至節(jié)、脈微或結(jié)代等危重急癥。

31血證（吐血）-胃熱壅盛

-病機：胃熱內(nèi)郁，熱傷胃絡(luò)

治法：清胃瀉火，化瘀止血

方荊：瀉心湯合十灰散加減

藥物：黃芩、黃連、大黃、丹皮、梔子、大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根、棕櫚皮

鑒別：咳血與吐血鑒別：兩者血液均經(jīng)口出來，但兩者截然不同。咳血是血由肺來，經(jīng)氣道隨咳嗽而出，血色多為鮮紅，?；煊刑狄?，咳血之前多有咳嗽、胸悶、喉癢等癥狀，大量咳血后，可見痰中帶血數(shù)天，大便一般不呈黑色。吐血是血自胃而來，經(jīng)嘔吐而出，血色紫暗，常夾有食物殘渣，吐血之前多有胃脘不適或胃痛、惡心等癥候，吐血之后無痰中帶血，但大便多呈黑色。

32嘔吐肝氣犯胃

病機：肝氣不舒，橫逆犯胃，胃失和降

治法：疏肝理氣，和胃降逆

方劑：四七湯

藥物：蘇葉厚樸半夏生姜茯苓大棗

鑒別：嘔吐與反胃：嘔吐與反胃，同屬胃部的病變，其病機都是胃失和降，氣逆于上，并且均有嘔吐的臨床體現(xiàn)。反胃系脾胃虛寒，胃中無火，難以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，終至完谷盡吐出而始感舒暢。嘔吐是以有聲有物為特性，因胃氣上逆

33胸痹-寒凝血脈

病機：素體陽虛，陰寒凝滯，氣血痹阻，心陽不振

治法：辛溫散寒，宣通心陽

方劑：枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減

藥物：厚樸栝樓通枝藥棗辛甘

鑒別：胸痹與真心痛：真心痛乃胸痹的進一步發(fā)展；癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清至節(jié)、脈微或結(jié)代等危重急癥。。

34水腫陽水風水相博

病機：風邪襲表，肺氣閉塞，通調(diào)失職，風遏水阻

治法：疏風清熱，宣肺行水。

方藥：越婢加術(shù)湯加減。

藥物：茯苓、澤瀉、車前子、白術(shù)、石膏、防風、黃芩、麻黃、杏仁、浮萍、桑白皮等。

鑒別：水腫與鼓脹：二病均可見肢體水腫，腹部膨隆。鼓脹的主癥是單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見瘦削，后期或可伴見輕度肢體浮腫。而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，面色白，腹壁亦無青筋暴露。鼓脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，而導致水液泛濫肌膚

35脅痛肝膽濕熱證

病機：濕熱蘊結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和

治法：清熱利濕

方劑：龍膽瀉肝湯加減

藥物：龍膽草、山梔、黃芩、川楝子、枳殼、延胡索、澤瀉、車前子等

鑒別：胃痛與協(xié)痛：脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，很少伴嘈雜泛酸、噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛有時可攻痛連脅，但扔以胃脘部疼痛為主癥。兩者具有明顯的區(qū)別。

36癇病瘀阻腦絡(luò)證

題目:患者，男性，31歲。3年前顱腦外傷，常常頭暈頭痛，痛有定處。近2年來常常忽然浮現(xiàn)左側(cè)面部及肢體抽搐，伴兩目發(fā)愣，言語不能，數(shù)分鐘后即止，顏面及口唇青紫，舌體黯紅及瘀斑，舌苔薄白，脈澀

病機：瘀血阻竅，腦絡(luò)閉塞，腦神失養(yǎng)而風動

治法：活血化瘀，熄風通絡(luò)

方劑：通竅活血湯加減。

藥物：生地，枸杞，黃精，沙參，麥冬，當歸，白芍，甘草，川楝子，延胡索。

鑒別：與中風鑒別：典型發(fā)作癇病與中風病均有忽然仆倒，昏不知人等，但癇病有反復(fù)發(fā)作史，發(fā)時口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或作怪叫聲，可自行蘇醒，無半身不遂、口舌歪斜等癥，而中風病則仆地無聲，昏迷持續(xù)時間長，醒后常有半身不遂等后遺癥。

37痿癥濕熱侵淫

病機：濕熱浸漬，壅遏經(jīng)脈，營衛(wèi)受阻

治法：清熱利濕，通利經(jīng)脈

方劑：加味二妙散加減

藥物：蒼術(shù)、黃柏、萆薢、防己、薏苡仁、蠶砂、木瓜、牛膝、龜板

鑒別：痹癥是由風、寒、濕、熱之邪流注肌腠經(jīng)絡(luò)，痹阻筋脈關(guān)節(jié)而致。鑒別要點一方面在于痛與不痛，痹癥以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無疼痛癥狀；另一方面要觀測肢體的活動障礙，痿證是無力活動，痹癥是因痛而影響活動；再者，部分痿證病初即有肌肉萎縮，而痹癥則是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動，日久廢而不用導致肌肉萎縮。

38癌?。ù竽c癌）肝腎陰虛

病機：肝腎陰傷，陰虛火旺

治法：滋腎養(yǎng)肝

方劑：知柏地黃丸加減

藥物：熟地，山茱萸，山藥，澤瀉，丹皮，茯苓，知母，黃柏等

鑒別：1、大腸癌與痢疾：痢疾與大腸癌在腹痛、泄瀉、里急后重、排膿血便等臨床癥狀上有相似點，要注意區(qū)別。痢疾是以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為重要臨床體現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。一般發(fā)病較急，常以發(fā)熱伴有嘔吐開始，繼則腹痛腹瀉、里急后重、排赤自膿血便為突出的臨床特性，其腹痛多呈陣發(fā)性，常在腹瀉后減輕，腹瀉次數(shù)可達每日10～20次，糞便呈膠凍狀、膿血狀。而大腸癌起病較為隱匿，初期癥狀多較輕或不明顯，中晚期伴見明顯的全身癥狀，如神疲倦怠、消瘦等，腹痛常為持續(xù)性隱痛，常用腹瀉，但每日次數(shù)不多，泄瀉與便秘交替浮現(xiàn)是其特點。此外，實驗室檢核對明確診斷具有重要價值，如血常規(guī)、大便細菌培養(yǎng)、大便隱血實驗、直腸指診、全結(jié)腸鏡檢查等。

2.大腸癌與痔疾痔疾也常用大便帶血、肛門墜脹或異物感的臨床體現(xiàn)，應(yīng)注意區(qū)別。痔疾屬外科疾病，起病緩，病程長，一般不伴有全身癥狀，其大便下血特點為便時或便后出血，常伴有肛門墜脹或異物感，多因勞累、過食辛辣等而誘發(fā)或加重。直腸指診、直腸鏡等檢查有助于明確診斷。

39眩暈痰濕中阻與中風鑒別

病機：痰濁中阻，上蒙清竅，清陽不升。

治法：化痰祛濕，健脾和胃。

方劑：半夏白術(shù)天麻湯加減。

藥物：半夏、陳皮、白術(shù)、苡仁、茯苓、天麻等。

鑒別：眩暈與中風：中風以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失語，或不經(jīng)昏仆，僅以半身不遂為特性。中風昏仆與眩暈之甚者相似，眩暈之甚者亦可仆倒，但無半身不遂及不省人事、口舌歪斜諸癥。也有部分中風病人，以眩暈、頭痛為其先兆體現(xiàn)，故臨證當注意中風與眩暈的區(qū)別與聯(lián)系。

40郁證（梅核氣）痰氣郁結(jié)跟虛火喉痹鑒別

病機：氣郁痰凝，阻滯胸咽，

治法：行氣開郁，化痰散結(jié)

方劑：半夏厚樸湯加減

藥物：厚樸、紫蘇、半夏、茯苓、生姜等

鑒別：郁證梅核氣與虛火喉痹：梅核氣多見于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛及吞咽困難，咽中梗塞的感覺與情緒波動有關(guān)，在心情快樂、工作繁忙時，癥狀可減輕或消失，但當心情抑郁或注意力集中于咽部時，則梗塞感覺加重，虛火喉痹則以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒，長期吸煙飲酒及嗜食辛辣食物而引起，咽部除有異物感外，尚感覺咽干，灼熱、咽癢、咽部癥狀與情緒無關(guān)，但過度辛苦或感受外邪則易加劇。

41痢疾陰虛痢

病機：陰虛濕熱，腸絡(luò)受損

治法：養(yǎng)陰和營，清腸化濕

方劑：黃連阿膠湯合駐車丸加減

藥物：白芍練琴焦急+當歸炮姜別

鑒別：痢疾與泄瀉：兩者均發(fā)生于夏秋季節(jié)，病變部位在胃腸，病因亦有相似之處，癥狀均有腹痛，大便次數(shù)增多，但痢疾大便次數(shù)雖多而量少，排赤白膿血便，腹痛伴里急后重感明顯。而泄瀉大便溏薄，糞便清稀，或如水，或完谷不化，而無赤白膿血便，腹痛多伴腸鳴，少有里急后重感，泄瀉、痢疾在一定條件下，又可互相轉(zhuǎn)化，或先瀉后痢，或先痢后瀉。一般覺得先瀉后痢病情加重，先痢后瀉為病情減輕。

42腹痛瘀血內(nèi)停證

病機：淤血內(nèi)停，氣機阻滯，脈絡(luò)不通

治法：活血化瘀，和絡(luò)止痛

方劑：少腹逐瘀痛加減

藥物：桃仁、紅花、牛膝、當歸、川芎、赤芍、甘草、延胡索、蒲黃、五靈脂、香附、烏藥、青皮

鑒別：腹痛與胃痛：胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時有腹痛的體現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘如下，上述癥狀在腹痛中較少見。

43痿證肝腎虧損證

病機：肝腎虧虛，陰精局限性，筋脈失養(yǎng)

治法：補益肝腎，滋陰清熱

方劑：虎潛丸加減

藥物：陳虎少將養(yǎng)百只黃龜(陳皮虎骨白芍干姜鎖陽黃柏知母熟地黃龜甲）

鑒別：痿證與偏枯偏枯亦稱半身不遂，是中風癥狀，病見一側(cè)上下肢偏廢不用，常伴有語言謇澀、口眼歪斜，久則患肢肌肉枯瘦，其癱瘓是由于中風而致，兩者臨床不難鑒別。

44痙證心營熱盛

病機：熱入心營，擾動神明，灼傷陰津，筋脈失養(yǎng)

治法：清心透營，開竅止痙

方劑：清營湯加減

藥物：水牛角蓮子心淡竹葉連翹玄參生地麥冬

鑒別：痙證與癇證：癇證是一種發(fā)作性的神志異常的疾病，其大發(fā)作的特點為忽然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊聲，大多發(fā)作半晌即可自行蘇醒，醒后如常人。鑒別要點是：癇證多為忽然發(fā)病，其抽搐、痙攣癥狀發(fā)作半晌可自行緩和，既往有類似發(fā)病史；痙證的抽搐、痙攣發(fā)作多呈持續(xù)性，不經(jīng)治療難以自行恢復(fù)，痙證多有發(fā)熱、頭痛等伴發(fā)癥狀。

45咳嗽肝火犯肺

病機：肝郁化火，上逆侮肺

治法：清肺瀉肝，順氣降火

方藥：瀉白散合黛蛤散加減。

藥物：桑白皮、地骨皮、黃芩、山梔、杏仁、貝母、瓜蔞、海蛤殼、竹瀝、半夏、射干

鑒別：咳嗽與咳喘的鑒別：咳嗽僅以咳嗽為重要臨床體現(xiàn)，不伴喘證；咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點咳嗽：以咳嗽為重要主癥，不伴喘促?？却嚎榷榇?，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，因咳致喘，以咳喘為特點。

46喘證明喘肺氣郁閉

病機：肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降

治法：開郁降氣平喘

方劑：五磨飲子加減

藥物：五郎拾陳木箱烏藥檳榔枳實沉香木香

鑒別：與哮證：喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚。哮指聲響而言，必見喉中哮鳴有聲，有時亦伴有呼吸困難。喘未必兼哮，而哮必兼喘。

47哮病肺腎兩虛證

病機：哮病久發(fā)，精氣虧乏，肺腎攝納失常，氣不歸原，津凝為痰

治法：補肺益腎

方劑：生脈地黃湯和金水六君煎加減

藥物：熟地、山萸肉、胡桃肉、人參、麥冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陳皮

鑒別：1、哮病與喘證：哮病和喘證均有呼吸急促、困難的體現(xiàn)，哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨立性疾病；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一種癥狀。

2、哮病與支飲支飲亦可體現(xiàn)痰鳴氣喘的癥狀，大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病情時輕時重，發(fā)作與間歇的界線不清，以咳嗽和氣喘為主，與哮病之間歇發(fā)作，忽然起病，迅速緩和，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別。

48內(nèi)傷發(fā)熱氣郁發(fā)熱

病機：氣郁日久，化火生熱

治法：疏肝理氣，解郁瀉熱

方劑：丹梔逍遙散加減

藥物：丹皮、梔子、柴胡、薄荷、當歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草

鑒別：內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱：外感發(fā)熱因感受外邪而起，起病較急，病程較短，發(fā)熱初期大多伴有惡寒，其惡寒得衣被而不減。發(fā)熱的熱度大多較高，發(fā)熱的類型隨病種的不同而有所差別。初起常兼有頭身疼痛，鼻塞，流涕，咳嗽，脈浮等表證，外感發(fā)熱由感受外邪，正邪相爭所致，屬于實證者居多。內(nèi)傷發(fā)熱起病緩慢，病程較長，多為低熱，或自覺發(fā)熱，而體溫并不升高，體現(xiàn)為高熱者較少，不惡寒，或雖在怯冷，但得衣被則。常兼有頭昏，神疲、自汗、盜汗、脈弱等證，一般有氣、血、陰、陽虧虛或氣郁、血瘀、濕租的病史，或有反復(fù)發(fā)熱史。無感受外邪所致的頭身疼痛、鼻塞、流涕、脈浮等癥。

49感冒暑濕傷表

病機：暑濕遏表，濕熱傷中，表衛(wèi)不和，肺氣不清

治法：清署祛濕解表

方劑：新加香薷飲加減

藥物：銀花、連翹、鮮荷葉、鮮蘆根、香薷、厚樸、扁豆

鑒別：一般感冒與時行感冒：一般感冒病情較輕，全身癥狀不重，少有傳變。在氣候變化時發(fā)病率可以升高，但無明顯流行性特點。若感冒1周以上不愈，發(fā)熱不退或反見加重，應(yīng)考慮感冒繼發(fā)它病，傳變?nèi)缋铩r行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀明顯，可以發(fā)生傳變，化熱如里，繼發(fā)或合并它病，具有廣泛的傳染性，流行性。

50頭痛風濕頭痛

題目43歲，兩天前淋雨，一天后浮現(xiàn)頭痛，無發(fā)熱，無惡心，現(xiàn)頭痛如裹，四肢重痛，納呆，小便不利，苔白膩，脈濡

病機：風濕之邪，上蒙頭竅，困遏清陽

治法：祛風勝濕通竅

方劑：羌活勝濕湯加減

藥物：羌活、獨活、藁本、防風、甘草、川芎、蔓荊子、生姜

鑒別：頭痛與眩暈：頭痛與眩暈可單獨浮現(xiàn)，也可同步浮現(xiàn)，兩者對比，頭痛之病因有外感與內(nèi)傷兩方面，眩暈則以內(nèi)傷為主。臨床體現(xiàn)，頭痛以疼痛為主，實證較多；而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。

51淋證熱淋

病機：濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化失司

治法：清熱利濕通淋

方劑：八正散加減

藥物：瞿麥、萹蓄、車前子、滑石、萆薢、大黃、黃柏、蒲公英、紫花地丁

鑒別：癃閉與淋證：癃閉與淋證均屬膀胱氣化不利，故皆有排尿困難，點滴不暢的證候。但癃閉無尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或無尿排出，而淋證則小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，而每日排尿量正常。淋證日久不愈，可發(fā)展成癃閉，而癃閉感受外邪，常可并發(fā)淋證。

52眩暈?zāi)I精局限性

病機：腎精局限性，髓?？仗?，腦失所養(yǎng)

治法：滋養(yǎng)肝腎，益精填髓

方劑：左歸丸加減

藥物：熟地、山萸肉、山藥、龜板、鹿角膠、紫河車、杜仲、菟絲子、枸杞子、牛膝

鑒別：眩暈與中風：中風以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失語，或不經(jīng)昏仆，僅以僻不遂為特性。中風昏仆與眩暈之甚者相似，眩暈之甚者亦可仆倒，但無半身不遂及不省人事、口舌歪斜諸癥。也有部分中風病人，以眩暈、頭痛為其先兆體現(xiàn)，故臨證當注意中風與眩暈的區(qū)別與聯(lián)系

53腰痛寒濕腰痛

病機：寒濕閉阻，滯礙氣血，經(jīng)脈不利

治法：散寒行濕，溫經(jīng)通絡(luò)

方劑：甘姜苓術(shù)湯加減

藥物：干姜、桂枝、甘草、牛膝、茯苓、白術(shù)、杜仲、桑寄生、續(xù)斷

鑒別：腰痛是以腰部疼痛為主；腎痹是腰背強直彎曲，不能屈伸，行動困難而言，多由骨痹日久發(fā)展而成。腰痛與背痛、尻痛、胯痛腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾如下及兩側(cè)胯部的疼痛，疼痛的部位不同

54泄瀉寒濕內(nèi)盛

病機：寒濕內(nèi)盛，脾失健運，清濁不分

治法：散寒化濕

方劑：藿香正氣散加減

藥物：生姜，紫蘇白芷藿香大腹皮桔梗厚樸

55紫斑血熱妄行證

病機：熱壅經(jīng)絡(luò)，迫血妄行，血溢肌腠

治法：清熱解毒，涼血止血

方劑：十灰散加減

藥物：大薊、小薊、側(cè)伯葉、茜草根、白茅根、棕櫚皮、丹皮、梔子、大黃

鑒別：紫斑與丹毒：丹毒屬于外科皮膚病，以皮膚色紅如紅丹得名，輕者壓之退色，重者壓之不褪色，但其局部皮膚灼熱腫痛，與紫斑有別。紫斑：肌膚浮現(xiàn)青紫斑點，重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏，小兒及成人皆可患此病，但以女性為多見。

56消渴下消腎陰虧虛

題目：老年男性，8年前浮現(xiàn)口干，多飲，多尿，尿頻繁多，尿混濁，伴身體消瘦，口干舌燥，皮膚干燥，腰膝酸軟，舌紅，少苔，脈數(shù)。

病機：腎陰虧虛，腎失固攝

治法：滋陰固腎

方劑：六味地黃丸加減

藥物：生石膏、知母、黃連、梔子、玄參、生地黃、麥冬、川牛膝等。

鑒別：癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為臨床特性，可隨吞咽動作而上下移動。消渴病是中國老式醫(yī)學的病名，是指以多飲、多尿、多食及消瘦、疲乏、尿甜為重要特性的綜合病證。

57蛇串瘡，氣滯血瘀

題目：男60歲，一月前右側(cè)腰肋部疼痛，皮膚上浮現(xiàn)紅斑、水皰累累如串珠，排列成帶狀，經(jīng)治療后皰消失，現(xiàn)右側(cè)腰肋部疼痛拒按，坐立難安，舌暗苔白脈弦細。

病機：因血虛肝旺，濕熱毒蘊，導致氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞不通，以致疼痛劇烈，病程遷延

治法：理氣活血，通絡(luò)止痛

方劑：柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減

藥物：柴胡陳皮川芎香附枳殼芍藥炙甘草合桃紅四物湯：當歸川芎白芍熟地桃仁紅花

鑒別：要與熱瘡鑒別，熱瘡多發(fā)生于皮膚黏膜交界處，皮疹為針頭大小到綠豆大小的水皰，常為一群，一周左右痊愈，但易復(fù)發(fā)。

58絕經(jīng)前后諸證腎陰虛

病機：絕經(jīng)前后，腎陰虛沖任失調(diào)，則月經(jīng)提前或先后、多少不定；腎陰日衰，陰虛不能上榮于頭目腦髓，故頭目眩暈而耳鳴；陰不維陽，虛陽上越，故頭面烘熱，汗出，五心煩熱；腎虛則腰膝和足跟疼痛；陰虛血燥生風，故皮膚干燥或瘙癢；陰虛內(nèi)熱，故口干、便秘、溺短赤；舌紅少苔、脈細數(shù)均為陰虛之象

治法：滋養(yǎng)腎陰，佐以潛陽

方劑：左歸丸合二至丸加減

藥物：熟地、山藥、山萸肉、枸杞、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠、牛膝、女貞子、旱蓮草、制首烏

鑒別：癥瘕：經(jīng)斷前后的年齡為好發(fā)之期，如浮現(xiàn)月通過多或經(jīng)斷復(fù)來，或有下腹疼痛，浮腫，或帶下五色，氣味臭穢，或身體驟然明顯消瘦等癥狀者，應(yīng)詳加診察，必要時結(jié)合西醫(yī)學的輔助檢查，明確診斷，以免貽誤病情

59痄腮

變證毒陷心肝證

病機：本證以高熱，耳下腮部腫脹，神昏嗜睡，頭痛項強，惡心嘔吐，反復(fù)抽搐為特性

治法：清熱解毒，息風開竅

方劑：清瘟敗毒飲加減

藥物：梔子，黃連，連翹，生甘草，水牛角，生地黃，生石膏，牡丹皮，赤芍，竹葉，玄參，蘆根，鉤藤，僵蠶

鑒別：與發(fā)頤鑒別，炸腮是流行性腮腺炎，腮腺炎病毒引起的急性傳染病，發(fā)熱，耳下腮部腫脹疼痛，一年四季均可，冬春易于流行，發(fā)頤是化膿性腮腺炎，腮腺腫大多為一側(cè)，表皮泛紅，疼痛劇烈，拒按，按壓腮部可見口腔腮腺管口有膿液溢出，無傳染性，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高。

60帶下病帶下過多濕熱下注

病機：濕熱蘊結(jié)于下，損傷任帶二脈，故帶下量多

治法：清利濕熱，解毒殺蟲

方劑：止帶方加減

藥物：豬苓茯苓車前子澤瀉茵陳赤芍丹皮黃柏梔子牛膝

鑒別：1、經(jīng)間期出血：是指月經(jīng)周期正常，在兩次月經(jīng)之間浮現(xiàn)周期性出血，一般持續(xù)3～7天，能自行停止。赤帶者，其浮現(xiàn)無周期性，且月經(jīng)周期正常。

2、經(jīng)漏：是經(jīng)血非時而下，淋瀝不盡，無正常月經(jīng)周期可言。而赤帶者，月經(jīng)周期正常。中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能操作考試第二站

001：1、尺澤、地機、聽宮2、脈診3、鼻竇壓痛檢查4、洗手

1、尺澤手太陰肺經(jīng)合穴。肘橫紋中，肱二頭肌腱橈側(cè)凹陷處，主治：咳嗽，氣喘，咽喉腫痛，肘臂攣痛.直刺0.8-1.2寸，或點刺出血.地機當內(nèi)踝尖與陰陵泉穴的連線上，陰陵泉穴下3寸，主治：腹痛，泄瀉，小便不利，水腫，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，遺精等癥直刺1～2寸。聽宮在面部，耳屏前，下頜骨髁狀突的后方，張口時呈凹陷處。主治耳鳴，耳聾，聤耳，聾啞，癲狂，齒痛，及神經(jīng)性耳聾，中耳炎，外耳道炎。直刺0.5-1寸。 2、脈診：醫(yī)生和病人側(cè)向坐，用左手按診病人的右手，用右手按診病人的左手。先用中指定關(guān)，接著用食指按關(guān)前的寸脈部位，無名指按關(guān)后的尺脈部位，三指呈弓形，指頭平齊，以指尖與指腹交界處的指目按觸脈體，用指腹感覺較為敏捷。布指的疏密要和病人的身長相適應(yīng)，身高臂長者，布指宜疏，身矮臂短者，布指宜密。部位取準之后，三指平布同步用力按脈，稱為總按。為了重點地體會某一部脈象，稱為單診，診小兒脈可用“一指(拇指)定關(guān)法。浮沉中取相應(yīng)舉按尋。3、鼻竇壓痛檢查各鼻竇區(qū)壓痛檢查法如下：(1)上頜竇：醫(yī)師雙手固定于病人的兩耳后，將拇指分別置左右顴部向后按壓。(2)額竇一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后上方按壓。(3)篩竇雙手固定病人兩側(cè)耳后，雙拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后方按壓。(4)蝶竇：因解剖位置較深，不能在體表進行檢查。4、洗手：六步洗手，（消毒毛刷+肥皂水交替刷手至肘上10cm，刷3分鐘，沖水，手指向上，肘向下）3遍，無菌毛巾從手擦到肘，70%酒精或0.1%新潔爾滅泡手到肘上6cm5分鐘，晾干。002簡述大陵，頭維，氣海的定位。2簡述并演示虛里按法。1.大陵：腕橫紋中央，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。頭維：當額角發(fā)際上0.5寸，頭正中線旁開4.5寸。氣海：前正中線上，臍下1.5寸。2.簡述并演示虛里按法:1.病人取坐位或仰臥位，醫(yī)生居病人之惻或?qū)γ妫?.暴露胸部；3.按部位：左乳下第四、五肋間，乳頭下稍內(nèi)側(cè)，心尖橫動處；4.感覺動氣的強弱；5.感覺動氣的至數(shù)和聚散。1.病人取坐位或仰臥位，醫(yī)生居病人之惻或?qū)γ妫?.暴露胸部；3.按部位：左乳下第四、五肋間，乳頭下稍內(nèi)側(cè)，心尖橫動處；4.感覺動氣的強弱；5.感覺動氣的至數(shù)和聚散。3.脊柱壓痛的檢查：檢查脊柱壓痛時，患者取端坐位，身體稍向前傾，醫(yī)師用右手拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，理解患者有無壓痛。4.演示心肺復(fù)蘇：胸外按壓，暢通氣道，仰頭舉頦，人工呼吸。5.電除顫：患者仰臥于硬板床上，清除義齒、手表等物；急救者打開除顫器電源，給除顫器充電，一般成人單向波除顫能量為200~360J，雙向波除顫能量為150~200J；將兩電極板涂布導電糊或用生理鹽水紗布包好，分別置于胸骨右緣第二肋間，左腋前線第五肋間，緊貼皮膚。；急救者握手柄，緊壓電極板，勿使鹽水或?qū)щ姾庖?。急救者與其她任何人不得接觸患者及病床，臨時關(guān)閉氧氣與心電監(jiān)護儀，停止胸外心臟按壓。按下放電按鈕，隨后立即判斷除顫與否成功。003：攢竹，天宗，聽宮，位置揉法，液波震顫檢查1、攢竹在面部，當眉頭陷中，眶上切跡處。天宗在肩胛部，肩胛骨的正中，岡下窩中央凹陷處，與第四胸椎相平。聽宮在耳屏與下頜關(guān)節(jié)之間，張口呈凹陷處。2、揉法：以指端、掌、掌根、大小魚際、前臂尺側(cè)、尺骨鷹嘴等位置著力于治療部位，做環(huán)旋運動。近端帶動遠端，著力吸定，帶動深層，壓力均勻，協(xié)調(diào)有節(jié)奏，用力適中。3、液波震顫檢查：當腹腔內(nèi)有大量游離液體時，如用手指叩擊腹部，可感到液波震顫（fluidthrill），或稱為波動感，患者平臥，醫(yī)師以一手掌面貼與患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁（或以指端沖擊式觸診），如有大量的液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺，即波動感。為避免腹壁自身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上即可制止，如圖。此法檢查腹水，需有3000至4000ml以上液量才干查出，不如移動性濁音敏感。004列缺商陽后溪的位置。指鼻實驗。頸椎無損傷開放氣道。1、列缺橈骨莖突上方，腕橫紋上1.5寸處，當肱橈肌與拇長展肌腱之間。商陽食指末節(jié)橈側(cè)，距指甲角0.1寸。后溪在手掌尺側(cè)，微握拳，當小指本節(jié)（第五掌指關(guān)節(jié)）后的遠側(cè)掌橫紋頭赤白肉際。2、指鼻實驗：囑病人將前臂外旋、伸直，以示指觸自己的鼻尖，先慢后快，先睜眼后閉眼，反復(fù)上述運動，稱指鼻實驗。指鼻實驗陽性：也許為脊髓楔束受損。異常成果：指鼻動作笨拙、不精確、不協(xié)調(diào)、不平穩(wěn)提示小腦半球的病變以病側(cè)上肢的共濟失調(diào)為明顯，睜眼和閉眼時變化不大，稱為小腦性共濟失調(diào)。睜眼時僅見輕微障礙，閉目時由于失去了視覺的補償，與睜眼時有很大差別，甚至找不到自己的鼻尖提示是感覺性共濟失調(diào)。需要檢查的人群：有走路不穩(wěn)癥狀的患者。3、頸椎無損傷開放氣道：把病人放到結(jié)實的平地上，解開患者衣扣，松開褲帶，清理口咽部，有假牙松動的應(yīng)取出假牙，采用仰頭抬頦法，即用左手小魚際壓住患者前額，右手食指中指放在患者下頦部向上抬起。有頸部損傷暢通氣道：把病人放到結(jié)實的平地上，解開患者衣扣，松開褲帶，清理口咽部，有假牙松動的應(yīng)取出假牙，把手放在頸部或抬起下頦，使頭頸部過伸，舌頭離開咽喉部。。005：1.膈腧、血海、聽宮的定位

2.診脈的對的體位和姿勢

3.淺感覺的檢查措施

4.口對口呼吸的操作1、膈腧：第7胸椎棘突下，旁開1.5寸。血海：屈膝，在大腿內(nèi)側(cè),髕骨內(nèi)端上2寸。聽宮：在耳屏與下頜關(guān)節(jié)之間，張口呈凹陷處。2、診脈的對的體位和姿勢：病人取坐位或正臥位，手臂放平與心臟近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕關(guān)節(jié)墊上脈枕，以便于切脈。3、淺感覺的檢查措施：（1）觸覺：令受檢者閉目，檢查者用棉簽或軟毛筆輕觸其皮膚。動作要輕，刺激不應(yīng)過頻。詢問受檢者有無輕癢的感覺。

（2）痛覺：令受檢者閉目，分別用大頭針的尖端和鈍端以同等的力量隨機輕刺受檢者的皮膚。規(guī)定受檢者立即說出具體的感受（疼痛、疼痛減退/消失、感覺過敏）及部位。

（3）溫度覺：用盛有熱水（40℃～45℃）及冷水（5℃～10℃）的試管，在受檢者閉目的狀況下冷熱交替接觸其皮膚，讓受檢者回答“冷”或“熱”。選用的試管直徑要小，管底面積與皮膚接觸面不要過大，接觸時間以2～3

秒為宜。檢查時應(yīng)注意兩側(cè)對稱部位的比較。4、口對口呼吸的操作：暢通氣道后，將置于患者前額的左手拇指與食指捏住患者的鼻孔，操作者在深吸氣后，用口唇把患者的口唇緊密全罩住后，緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)2秒以上，待患者胸部擴張后放松鼻孔，讓患者胸部及肺部自行回縮將排出氣體。006水溝，迎香，次髎，位置覺和運動覺，腰部滾法，一般傷口換藥水溝人中溝上1/3處

迎香在鼻翼外緣中點旁開約0.5寸，鼻唇溝中

次髎在骶部，當髂后上棘內(nèi)下方，適對第二骶后孔處。位置覺:不借助于視覺和觸覺等而感受、判斷身體在空間中的位置以及身體各部分的相對位置，或誘發(fā)姿勢反射的本體感受性感覺運動覺也叫動覺，它是主體辨別自身姿勢和身體某一部位的運動狀態(tài)的內(nèi)部感覺。腰部滾法：用手掌尺側(cè)面的背部及掌指關(guān)節(jié)背側(cè)突起處著力于治療部位，肘關(guān)節(jié)微屈或伸直，靠前臂的旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)的屈伸，使產(chǎn)生的力持續(xù)地作用于治療部位上，側(cè)滾120度，向外80度，向內(nèi)40度，立滾60度，從直立到背伸60度。4、一般傷口換藥：清除敷料，創(chuàng)周皮膚解決，創(chuàng)面解決，包扎固定，終末解決。007

1承山三陰交中腕定位；2指摩法；3闌尾壓痛點及反跳痛；4橡皮止血帶止血法1、承山：腓腸肌二肌腹凹陷的頂端處，委中與昆侖連線之中點三陰交：內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)面后緣。中脘：前正中線上，臍上4寸。2、指摩法：以食指、中指、無名指、小指指腹附著在治療部位上，做環(huán)形而有節(jié)律的撫摸，本法用于面部、胸部或某些穴位。3、闌尾壓痛點及反跳痛：闌尾點位于右髂前上棘與臍連線外1/3與中1/3交界處，闌尾病變時此處有壓痛。檢查到壓痛后，手指稍停半晌，使壓痛感趨于穩(wěn)定，然后將手忽然抬起，此時如患者感覺腹痛驟然加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。4、橡皮止血帶止血法：上肢在上臂的1/3，下肢在股部中、下1/3交界處。左手拇指、食指和中指夾持止血帶的頭端，右手拉緊止血帶環(huán)繞肢體一周后并壓住頭端，再繞肢體一周，打一活結(jié)。008.秩邊肩隅內(nèi)關(guān)定位2.掌摩法3.脊柱損傷搬4.眼球運動檢查1.秩邊：平第四骶后孔，骶正中脊旁開3寸。肩隅：肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間；三角肌肉上部中央，上臂平舉肩峰前下方凹陷處。內(nèi)關(guān)：腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。2.掌摩法：術(shù)者手掌自然，伸直，腕關(guān)節(jié)放松，貼附于旋術(shù)部位，以掌心和掌根為著力點，在腕及前臂帶動下，持續(xù)、連貫、有節(jié)奏地環(huán)轉(zhuǎn)摩動，叫掌摩法。此法用于腰背部及胸腹部。摩動時要壓力均勻、一致，動作輕柔。指摩宜快，約每分鐘120次。掌摩稍重、緩，以每分鐘100次為宜。摩法可做順時針摩動或逆時針摩動，以順時針為主?！绊樼娔檠a，逆摩為瀉”，“急摩為瀉，緩摩為補”。3.脊柱損傷搬運：仰臥位，頭部、頸部、軀干、骨盆應(yīng)以中心直線位，脊柱不能屈曲或扭轉(zhuǎn)，用脊柱板、擔架等。三人至患者同側(cè)跪下插手，同步抬高、換單腿、起立、搬運、換單腿、下跪、換雙腿同步施以平托法將患者放于硬質(zhì)擔架上，禁用摟抱或一人昂首、一人抬足的搬運措施，在傷處墊一薄枕，使此處脊柱稍向上突，然后用4條帶子把傷員固定在木板或硬質(zhì)擔架上，使傷員不能左右轉(zhuǎn)動。如果伴有頸椎損傷，應(yīng)注意先用頸托固定頸部，如無頸托用“頭鎖或肩鎖”手法固定頭頸部，其別人協(xié)調(diào)一致用力將傷病員平直地抬到擔架上或木板上，然后頭部的左右兩側(cè)用軟枕或衣服等物固定。4.眼球運動檢查眼球運動：把手指放在被檢查者眼前30厘米處，然后讓被檢查者盯著你的手指，分別依次向左、左上、左下、右、右上、右下移動，正常無運動障礙。輻輳反射：把手指放在被檢查者眼前1米處，然后讓被檢查者盯著你的手指，手指迅速向被檢查者移近，正常的體現(xiàn)是雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小。009下關(guān)后溪環(huán)跳聽覺語音止血帶壓迫止血1、下關(guān)：耳屏前，下頜骨髁狀突前方，顴弓與下頜切跡形成的凹陷中，閉口取穴。后溪：微握拳，第5掌指關(guān)節(jié)后尺側(cè)的遠側(cè)掌橫紋頭赤白肉際處。環(huán)跳：側(cè)臥屈股,在股骨大轉(zhuǎn)子最高點與骶骨裂孔的連線上的外1/3與中1/3的交點處。2.聽覺語音：當被檢查者按平時說話的音調(diào)數(shù)“一二三”時，在胸壁上可用聽診器聽到柔和而模糊的聲音。3止血帶壓迫止血：上肢在上臂的1/3，下肢在股部中、下1/3交界處。左手拇指、食指和中指夾持止血帶的頭端，右手拉緊止血帶環(huán)繞肢體一周后并壓住頭端，再繞肢體一周，打一活結(jié)。010：1后溪、環(huán)跳、下關(guān)定位，2指摸法，3語音聽覺，屈4肢止血：1、后溪：微握拳，第5掌指關(guān)節(jié)后尺側(cè)的遠側(cè)掌橫紋頭赤白肉際處。環(huán)跳：側(cè)臥屈股,在股骨大轉(zhuǎn)子最高點與骶骨裂孔的連線上的外1/3與中1/3的交點處。下關(guān)：耳屏前，下頜骨髁狀突前方，顴弓與下頜切跡形成的凹陷中，閉口取穴。2、指摩法：以食指、中指、無名指、小指指腹附著在治療部位上，做環(huán)形而有節(jié)律的撫摸。3、屈肢止血：前臂和小腿出血，如無合并骨折或脫位，在肘窩或腘窩處放置棉墊卷或繃帶卷，強屈肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)，借襯墊物壓迫動脈，并用繃帶或三角巾固定。這種措施可引起前臂或小腿缺血和神經(jīng)受壓，不應(yīng)超過1小時。011號神門，太溪，膈俞定位肩部滾法淺感覺的檢查戴手套神門：腕橫紋尺側(cè)端，尺側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)凹陷處太溪：內(nèi)踝高點與跟腱后緣連線中點凹陷處膈俞：第七胸椎棘突下，旁開1.5寸012.提捏進針，一指禪推拿內(nèi)關(guān)，創(chuàng)口換藥，臏陣攣臏陣攣：病人仰臥，下肢伸直，檢查者用拇食兩指夾住髕骨上緣，忽然向下方推動，并維持不放松，附著在髕骨上緣的股四頭肌肌腱被拉長，當膝反射增高時引起該肌收縮，肌腱繼續(xù)拉長，髕骨即浮現(xiàn)持續(xù)上、下有節(jié)律的顫抖。013.1陰陵泉外關(guān)魚際定位

2膻中一指禪推

3髕陣攣

4口對鼻人工呼吸陰陵泉：脛骨內(nèi)側(cè)髁下方凹陷處外關(guān)：腕背橫紋上兩寸，橈骨與尺骨中間魚際：第一掌骨中點橈側(cè)，赤白肉際處014：01聽宮，天宗，曲池定位。02中極一指禪。03踝震顫。04心臟按壓操作1、聽宮：在耳屏與下頜關(guān)節(jié)之間，張口呈凹陷處。天宗：肩胛骨岡下窩中央凹陷處，約肩胛岡下緣與肩胛下角之間的上1/3折點處。曲池：屈肘成直角，在肘橫紋外側(cè)端與肱骨外上髁連線中點。2、一指禪：前正中線上，臍下4寸。一指禪以拇指指端、偏鋒、或羅紋面、或指間關(guān)節(jié)背側(cè)著力于治療部位，操作規(guī)定沉肩、垂肘、懸腕、掌虛、指實，緊推，慢移。3、踝震顫：患者仰臥，醫(yī)師用左手托住腘窩，使髖、膝關(guān)節(jié)少屈曲，右手緊貼患者腳掌，用力使踝關(guān)節(jié)過伸，陽性體現(xiàn)為該足稱有節(jié)律性持續(xù)的持續(xù)屈伸。4、心臟按壓操作：暢通氣道，仰頭舉頦，人工呼吸，胸外按壓。0151陽陵泉，懸鐘，？2大魚際滾法3腋窩淋巴結(jié)觸診4手術(shù)區(qū)消毒陽陵泉：腓骨小頭前下方凹陷處懸鐘：外踝高點上3寸，腓骨前緣大魚際滾法：1.側(cè)滾法：用手背近小指側(cè)著力治療部位，肘關(guān)節(jié)微屈，靠前鼻的旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)的屈伸，使產(chǎn)生的力持續(xù)地作用在治療部位上。側(cè)滾120度，向外80度，向內(nèi)40度腋窩淋巴結(jié)觸診：檢查右側(cè)時，檢查者右手握被檢查者右手，使其前臂稍外展，左手四指并攏稍彎曲，自被檢查者右上臂后方插入右側(cè)腋窩，直達腋窩頂部，自腋窩頂部沿胸壁自上而下進行觸摸，依次檢查右側(cè)腋窩的內(nèi)壁、外壁、前壁和后壁。檢查左側(cè)時用左手進行。手術(shù)區(qū)消毒：碘酒酒精消毒法；

1、一般皮膚的消毒環(huán)節(jié)：先用2.5%碘酊棉球或小紗布團以切口為中心向周邊皮膚順序涂擦2遍，待干后再用70％酒精涂擦2-3遍，以充足脫碘．消毒范疇應(yīng)涉及手術(shù)切口周邊15cm的區(qū)域．如為腹部手術(shù)，可先滴少量碘酊于臍部，以延長消毒時間。消毒環(huán)節(jié)應(yīng)當自上而下，自切口中心向外周，涂擦時應(yīng)稍用力，方向一致，不可漏掉空白或自外周返回中心部位。

2、手術(shù)區(qū)消毒范疇的擬定：人體不同部位不同性質(zhì)手術(shù)有不同的手術(shù)消毒區(qū)，以腹部手術(shù)———胃切除術(shù)為例，手術(shù)消毒區(qū)范疇:上界為兩側(cè)腋窩皺褶處連線，也有為兩乳頭連線;下界至下肢股骨上1.3處（相稱于會陰部水平線）兩側(cè)界為腋前線。

3、消毒措施與注意事項：1）涂擦消毒液時應(yīng)由手術(shù)中心向四周涂擦（如為感染傷口或肛門區(qū)手術(shù)，則自手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會陰、肛門處），已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布不應(yīng)再返擦清潔處皮膚。2）手術(shù)區(qū)皮膚消毒范疇要涉及手術(shù)切口周邊15cm的區(qū)域，如有手術(shù)延長切口的也許，則應(yīng)事先相應(yīng)擴大皮膚消毒范疇。

4、感染傷口或肛門等處的消毒環(huán)節(jié)：應(yīng)從手術(shù)區(qū)外周逐漸涂向內(nèi)在的感染傷口或會陰肛門處016肺腧、外關(guān)、太沖。掌柔法，扁桃體檢查，屈肢加墊止血法肺腧、外關(guān)、合谷定位；掌根揉法的操作：用掌根，定于治療部位或穴位上，（1）施術(shù)部位放松，以肘部或腕為支點，前臂做積極擺動，帶動腕部做輕柔緩和的環(huán)旋揉動。（2）著力部位要吸定于治療部位，并帶動深層組織，（3）壓力均勻，動作協(xié)調(diào)有節(jié)律，（4）揉動的幅度適中甲狀腺的檢查：1、被檢查者取坐位，檢查者位于被檢查者身后，將雙手拇指放在被檢查者頸后，其他四指觸摸甲狀軟骨兩側(cè)。2、一方面觸摸位于氣管環(huán)前面的甲狀腺峽部，用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚。3、然后觸摸甲狀腺側(cè)葉，一手示指、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示指、中指在其前緣觸診甲狀腺。4、觸到腫大的甲狀腺時，讓被檢查者作吞咽動作，甲狀腺隨吞咽上下移動，可助判斷。屈曲肢體加壓止血法：前臂和小腿出血，如無合并骨折或脫位，在肘窩或腘窩處放置棉墊卷或繃帶卷，強屈肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)，借襯墊物壓迫動脈，并用繃帶或三角巾固定。這種措施可引起前臂或小腿缺血和神經(jīng)受壓，不應(yīng)超過1小時。017:太沖、下關(guān)、神庭的定位，拇指揉法，氣管的位置，電除顫太沖、下關(guān)、神庭的定位，拇指揉法：以拇指指端置于施術(shù)部位或穴位上，拇指積極用力，進行節(jié)律性點按揉動。揉動的頻率為120～160次／分鐘。2.動作要靈活，用力可稍大，要帶動皮膚一起揉動，不要和體表有摩擦移動。氣管的位置:氣管的位置氣管位于喉和支氣管之間，上端起自環(huán)狀軟骨下緣，平第6頸椎體下緣，向下至胸骨角平面，相稱于第4、5胸椎體交界，并分為左右主支氣管，成人全長10～13厘米，含15～20個軟骨環(huán)，頸部和胸內(nèi)各占一半。氣管分叉處稱為氣管杈。由于氣管軟骨具有支架作用，可保持氣管管腔呈開放狀態(tài)，以維持呼吸運動的順利進行，同步由于氣管膜壁具有舒縮性，有助于食管開放，協(xié)助食物下行。電除顫:患者仰臥于硬板床上，清除義齒、手表等物；急救者打開除顫器電源，給除顫器充電，一般成人單向波除顫能量為200~360J，雙向波除顫能量為150~200J；將兩電極板涂布導電糊或用生理鹽水紗布包好，分別置于胸骨右緣第二肋間，左腋前線第五肋間，緊貼皮膚。；急救者握手柄，緊壓電極板，勿使鹽水或?qū)щ姾庖纭＜本日吲c其她任何人不得接觸患者及病床，臨時關(guān)閉氧氣與心電監(jiān)護儀，停止胸外心臟按壓。按下放電按鈕，隨后立即判斷除顫與否成功。018號題：中指揉法傷口換藥攢竹聽宮天宗定位液波震顫攢竹聽宮天宗定位中指揉法：用中指，定于治療部位或穴位上，（1）施術(shù)部位放松，以肘部或腕為支點，前臂做積極擺動，帶動腕部做輕柔緩和的環(huán)旋揉動。（2）著力部位要吸定于治療部位，并帶動深層組織，（3）壓力均勻，動作協(xié)調(diào)有節(jié)律，（4）揉動的幅度適中傷口換藥：清除敷料，創(chuàng)周皮膚解決，創(chuàng)面解決，包扎固定，終末解決。液波震顫：當腹腔內(nèi)有大量游離液體時，如用手指叩擊腹部，可感到液波震顫（fluidthrill），或稱為波動感，患者平臥，醫(yī)師以一手掌面貼與患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁（或以指端沖擊式觸診），如有大量的液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺，即波動感。為避免腹壁自身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上即可制止，如圖。此法檢查腹水，需有3000至4000ml以上液量才干查出，不如移動性濁音敏感。19題外關(guān)、商陽、中極2、掌推法操作3、甲狀腺前位觸診4、無創(chuàng)傷開放氣道020，太溪，定喘，太陽的定位。肝臟觸診。口對口人工呼吸。拿法動作要領(lǐng)1、太溪，定喘，太陽的定位。2、肝臟觸診:檢查肝臟時，病人取仰臥位。檢查者將手掌緊貼于病人腹壁，食指和中指末端與肝下緣平行。然后囑病人行均勻而深的腹式呼吸。檢查者的手常隨腹壁的上下起伏，呼氣時由淺人深。吸氣時由深而淺。如肝下界在肋弓如下，則可在指尖觸及，為了避免漏掉過度腫大的肝臟，觸診時應(yīng)從臍水平，甚至從下腹開始，逐漸向上移動。有時應(yīng)用雙手觸診法觸診肝臟，此時將左手放于背部肝臟區(qū)域，將其保持于一定位置，用右手進行觸診。觸診時不僅觸肝右葉下界，應(yīng)對整個肝下界，涉及左葉下界，均應(yīng)進行觸摸。觸到肝臟時，應(yīng)注意其大小、硬度、邊沿狀況、表面光滑度和壓痛。肝臟大小的測量：①測量右鎖骨中線上肝臟下緣至肋弓的距離；②測量右鎖骨中線上肝臟上界（即肝相對濁音界）至下界的距離；（對肺氣腫等狀況下必需測量。正常為10～llcm）；③測量前正中線上劍突基底（兩側(cè)肋弓與前正中線相交處即腹上角頂部端）至肝下緣的距離。均以厘米表達?？趯谌斯ず粑簳惩獾篮?，將置于患者前額的左手拇指與食指捏住患者的鼻孔，操作者在深吸氣后，用口唇把患者的口唇緊密全罩住后，緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)2秒以上，待患者胸部擴張后放松鼻孔，讓患者胸部及肺部自行回縮將排出氣體。拿法動作要領(lǐng):（1）拿法操時肩臂要放松，腕要靈活，以腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動為主，以指峰和指面為著力點。（2）操作動作要緩和，有連貫性，不能斷斷續(xù)續(xù)。（3）拿取的部位要準，指端要相對用力提拿，帶有揉捏動作，用力由輕到重，再由重到輕，不可忽然用力。021．太陽，太沖的定位，一般傷口換藥，膝反射，中脘指揉法；022中沖、印堂、內(nèi)庭定位；虛里按診；量血壓橡皮管止血中沖，內(nèi)庭，印堂定位虛里按診：1.病人取坐位或仰臥位，醫(yī)生居病人之惻或?qū)γ妫?.暴露胸部；3.按部位：左乳下第四、五肋間，乳頭下稍內(nèi)側(cè)，心尖橫動處；4.感覺動氣的強弱；5.感覺動氣的至數(shù)和聚散。血壓計：橡皮管止血：上肢在上臂的1/3，下肢在股部中、下1/3交界處。左手拇指、食指和中指夾持止血帶的頭端，右手拉緊止血帶環(huán)繞肢體一周后并壓住頭端，再繞肢體一周，打一活結(jié)。023：通里，合谷肩井，屈曲加墊止血，脈診通里，合谷，肩井屈曲加墊止血：前臂和小腿出血，如無合并骨折或脫位，在肘窩或腘窩處放置棉墊卷或繃帶卷，強屈肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)，借襯墊物壓迫動脈，并用繃帶或三角巾固定。這種措施可引起前臂或小腿缺血和神經(jīng)受壓，不應(yīng)超過1小時。脈診：醫(yī)生和病人側(cè)向坐，用左手按診病人的右手，用右手按診病人的左手。先用中指定關(guān)，接著用食指按關(guān)前的寸脈部位，無名指按關(guān)后的尺脈部位，三指呈弓形，指頭平齊，以指尖與指腹交界處的指目按觸脈體，用指腹感覺較為敏捷。布指的疏密要和病人的身長相適應(yīng)，身高臂長者，布指宜疏，身矮臂短者，布指宜密。部位取準之后，三指平布同步用力按脈，稱為總按。為了重點地體會某一部脈象，稱為單診，診小兒脈可用“一指(拇指)定關(guān)法。浮沉中取相應(yīng)舉按尋。024

1、肺俞、商陽、行間穴定位2、論述并演示舌診的操作

3、論述并演示甲狀腺（后位）觸診

4、肥皂水洗手肺俞、商陽、行間穴定位論述并演示舌診的操作：論述并演示甲狀腺（后位）觸診：1、被檢查者取坐位，檢查者位于被檢查者身后，將雙手拇指放在被檢查者頸后，其他四指觸摸甲狀軟骨兩側(cè)。2、一方面觸摸位于氣管環(huán)前面的甲狀腺峽部，用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚。3、然后觸摸甲狀腺側(cè)葉，一手示指、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示指、中指在其前緣觸診甲狀腺。4、觸到腫大的甲狀腺時，讓被檢查者作吞咽動作，甲狀腺隨吞咽上下移動，可助判斷。肥皂水洗手法：六步洗手，（消毒毛刷+肥皂水交替刷手至肘上10cm，刷3分鐘，沖水，手指向上，肘向下）X3，無菌毛巾從手擦到肘，70%酒精或0.1%新潔爾滅泡手到肘上6cm5分鐘，晾干。025，太沖，中脘。浮濱實驗。肱二頭肌。電除顫太沖，中脘。浮濱實驗：患腿膝關(guān)節(jié)伸直，放松股四頭肌，檢查者一手擠壓髕上囊，使關(guān)節(jié)液積聚于髕骨后方，另一手食指輕壓髕骨，如有浮動感覺，即能感到髕骨碰撞股骨髁的碰擊聲；松壓則髕骨又浮起，則為陽性。浮髕實驗擬定膝關(guān)節(jié)損傷時與否浮現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。正常膝內(nèi)有液體約5ml，當關(guān)節(jié)積液達到或超過50ml時，浮髕實驗為陽性，提示關(guān)節(jié)內(nèi)有中檔量積液。如果積液量太大，會浮現(xiàn)髕骨下沉，浮髕實驗也是陽性。肱二頭肌屬于骨骼肌三大肌群中的四肢肌。長頭起于肩胛骨盂上粗隆，短頭起于肩胛骨喙突.長，短二頭于肱骨中部匯合為肌腹，下行至肱骨下端，集成肌腱止于橈骨粗隆和前臂筋腱膜。近固定期.肱二頭肌使前臂在肘關(guān)節(jié)處屈和旋外.使上臂在肩關(guān)節(jié)處屈.遠固定期，肱二頭肌使上臂向前臂靠攏。肌電觀測表白，目前臂旋外使掌心向前并屈肘時，肱二頭肌才有明顯的肌電活動。而目前臂旋內(nèi)雖然掌心側(cè)向身體或身后屈肘時，肱二頭肌的電位活動很小或不浮現(xiàn)電位活動。這也是肱二頭肌練習基本上皆使掌心向前握持器械的重要原理之一，位于上臂前群肌淺層。作用：屈肩、屈肘及使前臂旋后。當肱二頭肌收縮時，使肘關(guān)節(jié)屈曲；當肱二頭肌舒張時，使肘關(guān)節(jié)伸展或前臂下垂。電除顫：患者仰臥于硬板床上，清除義齒、手表等物；急救者打開除顫器電源，給除顫器充電，一般成人單向波除顫能量為200~360J，雙向波除顫能量為150~200J；將兩電極板涂布導電糊或用生理鹽水紗布包好，分別置于胸骨右緣第二肋間，左腋前線第五肋間，緊貼皮膚。；急救者握手柄，緊壓電極板，勿使鹽水或?qū)щ姾庖?。急救者與其她任何人不得接觸患者及病床，臨時關(guān)閉氧氣與心電監(jiān)護儀，停止胸外心臟按壓。按下放電按鈕，隨后立即判斷除顫與否成功。弛進針法，2五指拿法，3肺底移動度，4直流電除顫舒張進針法：用押手拇食指將腧穴的皮膚向兩側(cè)撐開，使皮膚繃緊，刺手持針進針。合用于皮膚松弛部位如腹部腧穴的進針。五指拿法：（1）拇指與其他四指對合呈鉗形，施以夾力，以掌指關(guān)節(jié)的屈伸運動所產(chǎn)生的力，捏拿治療部位，即捏而提起稱為拿。（2）前臂放松，手掌虛空。（3）捏拿方向與肌腹垂直。（4）動作連貫，用力由輕到重。（5）掌指關(guān)節(jié)運動為主，指間關(guān)節(jié)不動。肺下界移動度：一方面在安靜呼吸時于肩胛線上叩出肺下界的位置，矚受檢者深吸氣后屏住呼吸的同步，沿該線繼續(xù)向下叩診，由清音變?yōu)闈嵋魰r即為肩胛線上肺下界的最低點；再囑病人深呼氣并屏住呼吸，然后由下往上繼續(xù)叩診，直至濁音變?yōu)榍逡魰r為肩胛線上肺下界最高點，最高點和最低點距離即為肺下界移動度，正常為6-8cm。電除顫：患者仰臥于硬板床上，清除義齒、手表等物；急救者打開除顫器電源，給除顫器充電，一般成人單向波除顫能量為200~360J，雙向波除顫能量為150~200J；將兩電極板涂布導電糊或用生理鹽水紗布包好，分別置于胸骨右緣第二肋間，左腋前線第五肋間，緊貼皮膚。；急救者握手柄，緊壓電極板，勿使鹽水或?qū)щ姾庖纭＜本日吲c其她任何人不得接觸患者及病床，臨時關(guān)閉氧氣與心電監(jiān)護儀，停止胸外心臟按壓。按下放電按鈕，隨后立即判斷除顫與否成功。27題毫針進針角度拇指按法心臟左界叩診傷口換藥毫針進針角度：直刺90度，斜刺45度，平刺15度或更低。拇指按法：拇指置于施術(shù)部位，用身體重力緩慢平穩(wěn)加力下壓。心臟左界叩診：被檢者可取坐位或平臥位，取平臥位時，叩診板指與肋間平行，一般順序先叩左界，自心尖搏動點外2-3cm處開始，由外而內(nèi)，由清音轉(zhuǎn)為濁音即為心界位置，然后自下而上逐個肋間進行叩診直至第2肋間；叩診右界時，先自上而下叩出肝上界，再由肝上界的上一肋間叩起，叩診措施同左側(cè)。測量各肋間的標志至前正中線的距離。傷口換藥：清除敷料，創(chuàng)周皮膚解決，創(chuàng)面解決，包扎固定，終末解決。28題提插法，掌按法，肝臟觸診，人工呼吸029毫針捻轉(zhuǎn)法。肘按法。肝臟濁音區(qū)的叩診。胸外按壓毫針捻轉(zhuǎn)法：將針刺至穴位一定的深度后，施行以針身為縱軸，順時針和逆時針方向反復(fù)來回轉(zhuǎn)動的行針手法，稱為捻轉(zhuǎn)法。捻轉(zhuǎn)的度數(shù)和頻率也因病情和腧穴而異。捻轉(zhuǎn)的角度一般應(yīng)在360度以內(nèi)。此外必須注意捻轉(zhuǎn)時，不可單方向捻動，否則針身容易纏繞肌纖維，使病人局部疼痛，并導致出針困難。肘按法：以肘關(guān)節(jié)置于施術(shù)部位，用身體重力緩慢平穩(wěn)加力下壓。肝臟濁音區(qū)的叩診：用叩診法擬定肝上界時，一般都是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部。叩指用力要合適，勿過輕或過重。當由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界。此處相稱于被肺遮蓋的肝頂部，故又稱肝相對濁音界。再向下叩1～2肋間，則濁音變?yōu)閷嵰?，此處的肝不再為肺遮蓋而直接貼近胸壁，稱肝絕對濁音界。胸外按壓：病人仰臥于硬的平面上,下肢可稍抬高,操作者宜跪于患者身旁或站在床邊的椅子上.按壓時應(yīng)把手掌根置于患者胸骨長軸上,掌根位于胸骨體上2/3與下1/3交界處(劍突上2橫指的胸骨正中部).另一手掌重疊其上,雙手指背曲不接觸胸壁,按壓時上肢關(guān)節(jié)伸直,用肩背部力量垂直向下按壓,使胸骨下陷3-5CM,然后放松,放松時手掌不離開胸壁.頻率80-100次/分鐘.單人胸外按壓與人工呼吸比例15:2。030:1溫和灸2，肘按環(huán)跳，3脾腫大的測量，4手術(shù)區(qū)域消毒溫和灸：將艾條燃著的一端與施灸部位的皮膚保持1寸左右距離，使患者有溫熱而無灼痛的一種措施。肘按環(huán)跳：以肘關(guān)節(jié)置于施術(shù)部位，用身體重力緩慢平穩(wěn)加力下壓。脾腫大的測量：其測量措施為：（1）第1線（又稱甲乙線）：測量左側(cè)的鎖骨中線與肋緣交點至脾臟下緣的距離。輕中度脾腫大僅作第1線測量。（2）第2線（又稱甲丙線）：測量左側(cè)的鎖骨中線與肋緣交點至脾臟最遠點的距離。（3）第3線（又稱丁戊線）：測量脾右緣與前正中線的距離。若腫大脾超過前正中線，則測量脾右緣與前正中線的最大距離，并以“+”表達；未超過前正中線者，應(yīng)測量脾右緣與前正中線的最短距離，并以“-”表達。手術(shù)區(qū)域消毒：碘酒酒精消毒法；

1.一般皮膚的消毒環(huán)節(jié)：

先用2.5%碘酊棉球或小紗布團以切口為中心向周邊皮膚順序涂擦2遍，待干后再用70％酒精涂擦2-3遍，以充足脫碘．消毒范疇應(yīng)涉及手術(shù)切口周邊15cm的區(qū)域．如為腹部手術(shù)，可先滴少量碘酊于臍部，以延長消毒時間。消毒環(huán)節(jié)應(yīng)當自上而下，自切口中心向外周，涂擦時應(yīng)稍用力，方向一致，不可漏掉空白或自外周返回中心部位。2.手術(shù)區(qū)消毒范疇的擬定：人體不同部位不同性質(zhì)手術(shù)有不同的手術(shù)消毒區(qū)，以腹部手術(shù)———胃切除術(shù)為例，手術(shù)消毒區(qū)范疇:上界為兩側(cè)腋窩皺褶處連線，也有為兩乳頭連線;下界至下肢股骨上1/3處（相稱于會陰部水平線）;兩側(cè)界為腋前線。3.消毒措施與注意事項：1）涂擦消毒液時應(yīng)由手術(shù)中心向四周涂擦（如為感染傷口或肛門區(qū)手術(shù)，則自手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會陰、肛門處），已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布不應(yīng)再返擦清潔處皮膚。2）手術(shù)區(qū)皮膚消毒范疇要涉及手術(shù)切口周邊15cm的區(qū)域，如有手術(shù)延長切口的也許，則應(yīng)事先相應(yīng)擴大皮膚消毒范疇。4、感染傷口或肛門等處的消毒環(huán)節(jié)：應(yīng)從手術(shù)區(qū)外周逐漸涂向內(nèi)在的感染傷口或會陰肛門處。31題定喘、照海、犢鼻定位；緊急手術(shù)的洗手；脾臟的觸診；一指禪推法推曲池032提插補瀉法操作和演示，踝反射，肝濁音界扣診，一般傷口換藥。提插補瀉法操作和演示:針下得氣后，將針反復(fù)重插輕提為補，重提輕插為瀉。即將針體由淺層向深層下插時，用力要大，速度要快，將針體從深層向淺層上提時，用力要小，速度要慢，此為補法；反之，將針體