2021年機(jī)械通氣患者霧化治療指南要點(diǎn)歸納為規(guī)范臨床機(jī)械通氣患者霧化治療行為，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會依據(jù)國內(nèi)外最新的研究進(jìn)展及專家意見，歸納和構(gòu)建了10個在機(jī)械通氣患者霧化治療臨床實踐中常見的重要問題，并采用目前國際廣泛使用的循證醫(yī)學(xué)方法--GRADE（GradesofRecommendation，Assessment，Development，andEvaluation，即推薦分級評估、制定和評價）方法制定了《機(jī)械通氣患者霧化治療指南》。2021年7月，發(fā)表在《中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志（網(wǎng)絡(luò)版）》?，F(xiàn)將本指南要點(diǎn)歸納如下：前言重癥患者50%?70%需要接受機(jī)械通氣治療，霧化治療是機(jī)械通氣時常同步應(yīng)用的集束化氣道管理方法之一。霧化（氣溶膠吸入療法）是將支氣管擴(kuò)張劑、激素或抗菌藥物等制成氣溶膠，以氣溶膠或霧的形式輸送入氣道和肺，從而達(dá)到治療疾病或者緩解癥狀的目的。霧化不同于濕化，濕化是指在一定的溫度控制下，應(yīng)用濕化器將水分散成水蒸汽，以一定的速度噴入呼吸道，達(dá)到濕潤氣道黏膜，稀釋痰液，保持呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)的正常運(yùn)動和廓清功能的一種物理療法。機(jī)械通氣霧化治療時，氣溶膠從霧化裝置中產(chǎn)生輸送入呼吸機(jī)管路，并在正壓的作用下輸送抵達(dá)下呼吸道，整個過程受到多種復(fù)雜因素的影響，規(guī)范霧化治療中的各個環(huán)節(jié)有利于提高霧化藥物的輸送效率和保障治療效果。臨床問題1機(jī)械通氣患者霧化時應(yīng)該選擇震動篩孔霧化器還是噴射霧化器?推薦意見：接受機(jī)械通氣的患者，與噴射霧化器比較應(yīng)選用震動篩孔霧化器，以增加藥物在肺部的沉降率（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。實施注意事項：專家組根據(jù)臨床經(jīng)驗判斷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置噴射霧化器成本低于超聲霧化器及震動篩孔霧化器，機(jī)械通氣患者使用震動篩孔霧化一次性器耗材成本高于噴射霧化器及超聲霧化器。目前震動篩孔霧化裝置僅在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)疾病治療需求、藥物治療成本與成本效益，選擇霧化裝置以達(dá)到最佳臨床預(yù)期效果。臨床問題2機(jī)械通氣患者霧化時是否可選擇額外氣源驅(qū)動的噴射霧化器?專家共識：機(jī)械通氣患者霧化時建議使用配備霧化功能呼吸機(jī)或者震動篩孔霧化裝置，如采用額外氣源的噴射霧化，可能會對呼吸機(jī)監(jiān)測準(zhǔn)確性、吸入氧濃度及潮氣量等產(chǎn)生影響，目前沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實上述影響的嚴(yán)重程度。實施的注意事項：專家組認(rèn)為由于目前缺乏隨機(jī)對照研究證據(jù)，難以針對該問題成推薦意見。與呼吸機(jī)驅(qū)動的噴射霧化相比，額外氣源驅(qū)動的噴射霧化器的獲益與受損仍不明確，配備霧化功能的呼吸機(jī)成本較高但操作方便，臨床上也可以選用振動篩孔霧化解決上述問題。臨床問題3機(jī)械通氣患者霧化治療時，是否應(yīng)將小容量霧化裝置的置于距Y管15cm處或其他位置？專家共識：機(jī)械通氣患者霧化治療時，無基礎(chǔ)氣流狀態(tài)下，小容量霧化裝置置于距Y管15cm處可能提高霧化效率。有基礎(chǔ)氣流狀態(tài)下，小容量霧化裝置至于離患者較遠(yuǎn)處可能提高霧化效率。實施的注意事項：機(jī)械通氣患者進(jìn)行霧化治療時，如何合理放置霧化治療裝置的位置在考慮提高霧化效率的同時，應(yīng)該注意額外管路延長、呼吸回路中冷凝水增加、管路連接不緊密等可能造成患者出現(xiàn)呼吸死腔增加、阻力增加、漏氣等不良情況的影響。臨床問題4機(jī)械通氣患者霧化時是否應(yīng)該調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)？械通氣霧化治療時是否需要調(diào)整潮氣量？推薦意見：采用容量/輔助控制通氣時不推薦增加潮氣量以提高藥物沉降率（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。實施的注意事項：機(jī)械通氣患者霧化治療時無需特意增加或降低潮氣量，潮氣量的選擇應(yīng)依據(jù)患者實際疾病和肺病理生理狀態(tài)。對于肺順應(yīng)性差患者（如ARDS患者），小潮氣量肺保護(hù)性通氣是基本治療原則，額外增加潮氣量可能加重肺損傷。機(jī)械通氣霧化治療時是否需要壓力支持模式更換為控制/輔助模式？推薦意見：機(jī)械通氣霧化時，采用輔助/控制模式通氣比壓力支持模式具有更高的藥物沉降率（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。實施的注意事項：機(jī)械通氣模式的選擇應(yīng)依據(jù)患者的基本疾病，肺損傷程度，肺部呼吸力學(xué)情況等綜合情況進(jìn)行決定。機(jī)械通氣霧化吸入治療時，輔助/控制模式通氣比壓力支持模式具有更高的藥物沉降率。但在臨床實踐中應(yīng)充分全面考慮模式改變對患者病情、特別是肺呼吸力學(xué)的影響，不應(yīng)以單純地增加藥物沉降率作為調(diào)整呼吸模式的唯一條件。機(jī)械通氣霧化治療時是否需要將壓力輔助/控制通氣模式更換為容量控輔助/控制通氣模式？專家共識：COPD患者霧化支氣管擴(kuò)張劑時，可采用容量/控制通氣或壓力/輔助控制通氣。實施的注意事項：機(jī)械通氣霧化治療時，可以保持原有的機(jī)械通氣機(jī)模式，無需將壓力/輔助控制通氣更換為容量/控制通氣。機(jī)械通氣霧化時是否需要應(yīng)用吸氣末暫停以提高霧化的效果？推薦意見：采用容量/輔助控制通氣加壓定量吸入支氣管擴(kuò)張藥物時，沒有必要改變吸氣暫停時間以提高藥物沉積率（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。實施的注意事項：在進(jìn)行機(jī)械通氣患者加壓定量吸入治療時，沒有必要延長吸氣末暫停時間，可根據(jù)患者不同的病理生理學(xué)和呼吸力學(xué)的特點(diǎn)設(shè)置吸氣末暫停時間。臨床問題5接受無創(chuàng)通氣的患者，應(yīng)選擇在無創(chuàng)通氣時霧化還是無創(chuàng)通氣間歇期霧化？專家共識：接受無創(chuàng)通氣治療的COPD合并呼吸衰竭患者，無創(chuàng)通氣同時霧化與無創(chuàng)通氣間歇期霧化相比，可能縮短機(jī)械通氣時間，具有較高的舒適度和較低的不良事件發(fā)生率。考慮到無創(chuàng)通氣時漏氣可能降低霧化時氣溶膠吸入的效率，對于能耐受脫離無創(chuàng)通氣行霧化治療的患者，可考慮在無創(chuàng)通氣間歇期霧化治療。實施的注意事項：接受無創(chuàng)通氣治療的COPD合并呼吸衰竭患者，普遍需要實施霧化治療，而對于霧化吸入方式選擇，主要從患者耐受性和可操作性方面考慮。如果患者可以耐受脫離無創(chuàng)通氣，間歇期霧化的方法簡單易行，氣溶膠吸入效率高。如患者無法耐受較長時間脫離無創(chuàng)通氣，或者脫離無創(chuàng)通氣過程中出現(xiàn)低氧血癥、高碳血癥加重，應(yīng)考慮無創(chuàng)通氣治療時同步霧化。無創(chuàng)通氣同時霧化治療，需關(guān)注漏氣對霧化藥物肺內(nèi)沉降率的潛在影響，然而，目前尚缺乏相關(guān)的臨床研究。目前也沒有證據(jù)表明無創(chuàng)通氣時同步霧化需要增加霧化用藥劑量，影響治療成本。綜上所述，指南專家組認(rèn)為已有證據(jù)質(zhì)量極低，不足以支持形成推薦意見。臨床問題6對于接受無創(chuàng)通氣的患者，無創(chuàng)通氣時霧化裝置的位置是否應(yīng)置于面罩與呼氣閥之間？專家共識：體外模擬研究顯示，無創(chuàng)機(jī)械通氣時將霧化裝置位于面罩與呼氣閥之間較其他位置可能增加霧化藥物的肺部沉積率，提高霧化吸入劑量，進(jìn)而提高霧化效率。實施的注意事項：無創(chuàng)機(jī)械通氣患者進(jìn)行霧化治療時，在連接和分離霧化器時要充分評估患者的各項生命體征及呼吸力學(xué)狀態(tài)，提高患者在進(jìn)行無創(chuàng)呼吸同步霧化治療時的耐受性，防止不良事件的發(fā)生。臨床問題7機(jī)械通氣患者接受支氣管擴(kuò)張劑霧化治療時，應(yīng)選擇按需霧化還是定量霧化治療？推薦意見：機(jī)械通氣患者接受支氣管擴(kuò)張劑霧化治療時，可選擇個體化的按需霧化治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。實施的注意事項：重癥患者臨床治療應(yīng)遵循個體化和按需的原則。機(jī)械通氣患者接受支氣管擴(kuò)張劑霧化治療時，按需霧化與常規(guī)霧化對患者的病死率與住院時間無差異，但可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，專家組認(rèn)為根據(jù)患者病情按需霧化可以實現(xiàn)個體化，霧化藥物的效益成本可能比較高，應(yīng)注意定期評估支氣管擴(kuò)張的療效。霧化治療過程中，應(yīng)密切觀察癥狀及生命體征，如出現(xiàn)頻繁咳嗽、氣促、氣道痙攣等癥狀時，應(yīng)立即暫停霧化治療進(jìn)行觀察，待緩解后評估是否適合繼續(xù)霧化治療。臨床問題8機(jī)械通氣患者需要支氣管擴(kuò)張霧化治療時，使用B2受體激動劑聯(lián)合異丙托溴銨還是單用B2受體激動劑？推薦意見：AECOPD患者無創(chuàng)通氣需要支氣管擴(kuò)張霧化治療時，建議可使用B2受體激動劑，或者與異丙托漠銨聯(lián)合應(yīng)用（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。實施的注意事項：B2受體激動劑與異丙托漠銨均屬于支氣管擴(kuò)張藥，通過不同的機(jī)制緩解支氣管痙攣。在單藥使用效果不佳或者劑量過大產(chǎn)生副作用的情況下，可以考慮聯(lián)合用藥。在治療過程中及時監(jiān)測氣道阻力，了解治療效果，并注意觀察藥物產(chǎn)生的副作用。由于目前證據(jù)有限，只限在AECOPD無創(chuàng)通氣患者，未能涵蓋其他類型或有創(chuàng)機(jī)械通氣患者。另外，在霧化治療過程中，除霧化藥物本身外，還需考慮藥物在肺部沉降率的問題。因此，期待更多更好的臨床證據(jù)，從而使更多的患者獲益。臨床問題9機(jī)械通氣患者需要祛痰治療時，是否應(yīng)選擇霧化吸入N-乙酰半胱氨酸？推薦意見：機(jī)械通氣患者需要祛痰治療時，可霧化吸入N-乙酰半胱氨酸以降低痰液密度（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。實施的注意事項：機(jī)械通氣患者霧化祛痰藥物的臨床療效評價指標(biāo)是痰液清除，除了祛痰藥物的藥理特性外，痰液清除受到物理排痰方式的實施以及霧化藥物肺部沉積率等多種因素的影響。因此針對霧化祛痰藥物的藥理特性相關(guān)指標(biāo)的評估更為客觀。N-乙酰半胱氨酸可降低痰液密度，應(yīng)用于痰液黏稠、難以排出的機(jī)械通氣患者簡單易行，常規(guī)可采用300mg，1?2次/d，進(jìn)行霧化，連續(xù)5?10d，治療過程中需要關(guān)注可能出現(xiàn)的不良事件。特別需要注意的是霧化祛痰藥物應(yīng)采用批準(zhǔn)用于霧化治療的專用劑型。由于目前研究證據(jù)有限且納入患者數(shù)量較少，未能實現(xiàn)詳細(xì)的患者分層，哪一類患者可能從霧化吸入N-乙酰半胱氨酸治療中明顯獲益仍需要進(jìn)一步研究。臨床問題10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎/醫(yī)院獲得性肺炎的患者是否應(yīng)選擇霧化吸入抗生素？推薦意見：對于多重耐藥G-性菌感染的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎/醫(yī)院獲得性肺炎患者，可考慮全身抗菌藥物聯(lián)合霧化吸入抗生素治療，以改善肺炎治愈率、提高呼吸道細(xì)菌清除率（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。實施的注意事項：霧化吸入抗菌藥物治療呼吸機(jī)相關(guān)肺炎/醫(yī)院獲得性肺炎，目前研究主要集中在針對多重耐藥G-桿菌感染，霧化藥物包括甲磺酸鹽粘菌素、氨基糖苷類邙可米卡星、妥布霉素）、頭抱他啶，其他抗菌藥物的霧化吸入缺乏研究證據(jù)。在全身用藥和霧化聯(lián)合全身用藥的臨床實踐中，研究顯示甲磺酸鹽粘菌素霧化吸入與全身用藥相比，提高