橈骨(ráogǔ)遠端骨折第一頁，共四十七頁。橈骨(ráogǔ)遠端骨折的內(nèi)容一、橈骨遠端骨折的概述二、解剖結(jié)構(gòu)三、橈骨遠端骨折分型及發(fā)病(fābìng)機制四、橈骨遠端骨折的治療五、小結(jié)第二頁，共四十七頁。概述(ɡàishù)定義橈骨遠端骨折（Distalradialfractures）---是指距橈骨遠端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折。是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，橫截面呈四邊形且骨皮質(zhì)較弱因此力學(lìxué)結(jié)構(gòu)較弱，骨折后容易發(fā)生松質(zhì)骨的塌陷，皮質(zhì)骨的粉碎及橈骨縮短現(xiàn)象。第三頁，共四十七頁。概述(ɡàishù)病因多為間接暴力引起最常見的損傷機制是跌倒時手過伸支撐其次是運動相關(guān)損傷和交通事故骨質(zhì)疏松是老年人橈骨(ráogǔ)遠端骨折多發(fā)的重要因素第四頁，共四十七頁。橈骨遠端骨折是骨科醫(yī)生最常遇到的骨折之一，約占全身骨折的1／6。主要好發(fā)于兩個人群(rénqún)：青年患者和老年患者，前者主要是由于運動或交通的高能量損傷所致，并常常合并軟骨和韌帶損傷；后者則由于骨質(zhì)疏松的存在，通常低能量的損傷即可導致骨折，且骨折嚴重程度不一，手法復位后出現(xiàn)復位丟失的幾率較大。隨著社會的老齡化，作為骨質(zhì)疏松性骨折的一個代表，橈骨遠端骨折在老年患者中的發(fā)生率一直居高不下。概述(ɡàishù)姜保國,張殿英,付中國,等.橈骨遠端骨折的治療建議[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010(011):1053-1056.第五頁，共四十七頁。自希波克拉底時代起，橈骨遠端骨折一直被錯誤地認為是腕部脫位。直到18世紀，Petit才第一次提出猜測，認為它們可能是骨折。1783年，Pouteau，里昂主宮醫(yī)院（L'HotelDieu）的主任醫(yī)師將它們描述為橈骨遠端骨折，并認識到這種骨折有不同(bùtónɡ)種類。1814年，AbrahamColles發(fā)表關(guān)于橈骨遠端骨折治療方面的代表作，但所刊登雜志發(fā)行量小，未引起醫(yī)學界關(guān)注。1847年，Dupuytren將橈骨遠端骨折介紹給它的學生們，并通過發(fā)表演講引起了醫(yī)學界的關(guān)注。發(fā)展(fāzhǎn)歷史DavidJ.Slutsky，MD；A.LeeOsterman，MD.FractureandInjuriesoftheDistalRadiusandCarpus：TheCuttingEdge第六頁，共四十七頁。解剖(jiěpōu)A,DorsalviewillustratingLister'stubercle.B,Palmarviewshowingthescaphoidandlunatefossaedistally,aswellasthesigmoidnotchulnarly.Vascularforaminacanbenotedonthepalmaranddorsalaspectsofthedistalradius.C,Anend-onviewofthedistalradiusandradioulnarjointshowingthescaphoidfossa,lunatefossa,andulnarheadrestinginthesigmoidnotch.D,Aviewofthesigmoidnotchfromtheulnaraspect.第七頁，共四十七頁。X線片參數(shù)(cānshù)對于橈骨遠端骨折，X線片參數(shù)是對骨折移位或成角程度進行量化的測定值。由于在特定范圍內(nèi)，大多數(shù)參數(shù)會存在(cúnzài)一定程度的正常變異，因此常需要拍攝健側(cè)腕關(guān)節(jié)的X線片以對比正常參數(shù)值。第八頁，共四十七頁。X線片參數(shù)(cānshù)中心參考點CRP（centralreferencepoint）橈傾角（尺偏角），橈骨高度及尺骨變異這三個參數(shù)可通過后前位X線片進行測量，通常以橈骨遠端尺側(cè)緣的最遠端作為基準點，但這個“基準點”并非單一不變的解剖結(jié)構(gòu)，可能會存在變異，它表示(biǎoshì)月骨切跡的背側(cè)角或掌側(cè)角取決于橈骨遠端關(guān)節(jié)面是否存在掌傾或背傾。因此需要用中心參考點作為基準點。CRP的定義是前后位像上，月骨切跡掌背側(cè)角之間連線的中點。DavidJ.Slutsky，MD；A.LeeOsterman，MD.FractureandInjuriesoftheDistalRadiusandCarpus：TheCuttingEdge第九頁，共四十七頁。中心(zhōngxīn)參考點CRP由于橈骨尺側(cè)緣最遠端位于掌側(cè)或背側(cè)取決于關(guān)節(jié)面的傾斜情況，因此(yīncǐ)，這個標志對于尺骨變異等參數(shù)而言并非可靠地參考點，而中心參考點為月骨切跡的掌背側(cè)緣的等分點，因此(yīncǐ)能更準確測量橈傾角和尺骨變異，中心參考點基本位于月骨切跡中心的冠狀面，其不由掌傾或背傾來決定。第十頁，共四十七頁。X線片參數(shù)(cānshù)橈傾角橈傾角（尺偏角），作為一個解剖參數(shù)是指自橈骨莖突至CRP的連線與橈骨長軸的垂線之間所成的夾角。正常腕關(guān)節(jié)橈傾角約為24°。通常，橈骨遠端骨折患者(huànzhě)橈傾角<15°具有相對手術(shù)適應癥。SzaboR，WeberS；Comminutedintraarticularfracturesofthedistalradius.ClinOrthop1988;230;39-48第十一頁，共四十七頁。X線片參數(shù)(cānshù)尺骨變異尺骨變異是對橈骨遠端骨折中橈骨的短縮情況進行(jìnxíng)定量的參數(shù)。它是指與參考線即橈骨干長軸想垂直的兩條直線的距離，一條垂線經(jīng)過尺骨頭遠端，另一條經(jīng)過CRP。負值表示橈骨長于尺骨，正值表示尺骨長于橈骨。尺骨變異正常為-0.6mm，標準差1mm，短縮超過5mm具有相對手術(shù)適應癥。第十二頁，共四十七頁。X線片參數(shù)(cānshù)橈骨高度橈骨高度作為另一參數(shù)也用于評價橈骨的短縮情況。通過測量垂直于參考線即橈骨干長軸的兩條直線之間的距離可以(kěyǐ)得出具體數(shù)值，這兩條線分別為經(jīng)過橈骨莖突頂點的垂線以及經(jīng)過CRP的垂線。橈骨高度的正常值為11.6mm。第十三頁，共四十七頁。X線片參數(shù)(cānshù)掌傾角側(cè)位像中，掌傾角用于測量關(guān)節(jié)面的成角情況。掌傾角是指橈骨干中軸的垂線與側(cè)位像中掌背側(cè)緣連線所稱的角度(jiǎodù)。正常腕關(guān)節(jié)掌傾角大約為10°。掌側(cè)移位的骨折通常顯示為掌傾角的增加，這些骨折極度不穩(wěn)定，需要一定程度的固定。第十四頁，共四十七頁。骨折分類(fēnlèi)及發(fā)病機制橈骨遠端骨折的分類方法很多，但幾乎(jīhū)所有的分類都是以受傷機制和骨折形態(tài)為依據(jù)，沒有哪一種分類方法能包括所有的骨折情況。臨床最常用的分類方法有以人名命名的方法和AO分類方法。第十五頁，共四十七頁。Colles骨折(gǔzhé)占前臂骨折的75%，多見于中老年人，男女(nánnǚ)比為1.59:1，左57%；右43%老年人較小暴力就可造成粉碎性骨折。年輕人損傷暴力較大，多見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，往往關(guān)節(jié)面移位較大。多見墜落、交通傷。第十六頁，共四十七頁。Colles骨折(gǔzhé)損傷(sǔnshāng)機制最多見于跌傷：手臂伸出，前臂旋前，腕背伸，以手掌著地。第十七頁，共四十七頁。Colles骨折(gǔzhé)典型(diǎnxíng)X線表現(xiàn)特點：橈骨遠端骨折塊向背側(cè)移位，向橈側(cè)移位，骨折塊旋后，骨折向掌側(cè)成角，橈骨短縮。掌傾角成負角，尺偏角變小。第十八頁，共四十七頁。Smith骨折(gǔzhé)此類骨折多為跌倒，腕背著地，腕關(guān)節(jié)急驟掌曲致傷。但Thomas(1957)、FIandream、Sweeney(1962)等認為：更容易發(fā)生此種骨折的機轉(zhuǎn)是跌倒時手掌(shǒuzhǎng)伸展，旋后位著地而造成。即患者向后跌倒，上肢伸直且手掌面著地，向掌側(cè)移位。第十九頁，共四十七頁。Smith骨折(gǔzhé)Smith骨折典型X線表現(xiàn)特點：橈骨遠端骨折端以遠向掌側(cè)移位，向背側(cè)成角，掌側(cè)骨皮質(zhì)(pízhì)常有粉碎骨折塊，骨折塊旋轉(zhuǎn)，橈骨短縮。有時伴有尺骨莖突骨折。第二十頁，共四十七頁。Barton骨折(gǔzhé)

約占橈骨(ráogǔ)遠端骨折的3%。多見于成年男性，交通傷及墜落傷等高能量損傷。骨折部腫脹，疼痛，屈伸活動受限，損傷畸形沒有類似于Cooles骨折和Smith骨折的典型表現(xiàn)。橈骨遠端掌側(cè)或背側(cè)緣骨折，伴腕關(guān)節(jié)脫位或半脫位；第二十一頁，共四十七頁。AO分型

橈骨遠端骨折共分A、B、C三大類，每類有3個組，每組又分3個亞組.

關(guān)節(jié)外骨折包括A1型：孤立(gūlì)的尺骨遠端骨折；A2型：橈骨遠端骨折，無粉碎、無嵌插；A3型：橈骨遠端骨折，粉碎、嵌插。

簡單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折包括B1型：橈骨遠端矢狀面骨折；B2型：橈骨遠端背側(cè)緣骨折；B3型：橈骨遠端掌側(cè)緣骨折。

復雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折包括C1型：關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折（2塊），無干骺端粉碎；C2型：關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折（2塊），合并干骺端粉碎；C3型：粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

第二十二頁，共四十七頁。AO分型

A型：關(guān)節(jié)外骨折(gǔzhé)

A1（尺骨骨折，橈骨完整）；A2（橈骨簡單或嵌插骨折）；A3（橈骨粉碎骨折）：即colles和smith骨折第二十三頁，共四十七頁。AO分型

B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(gǔzhé)

B1（橈骨矢狀面骨折）；B2（橈骨背側(cè)緣骨折）；B3（橈骨掌側(cè)緣骨折）：即barton、反barton骨折和橈骨莖突骨折第二十四頁，共四十七頁。AO分型

C型：完全關(guān)節(jié)(guānjié)內(nèi)骨折

C1（關(guān)節(jié)與干骺端簡單骨折）；C2（關(guān)節(jié)簡單，干骺端粉碎）；C3（關(guān)節(jié)與干骺端均粉碎）第二十五頁，共四十七頁。“文獻中常將不穩(wěn)定骨折作為一個(yīɡè)手術(shù)指征。穩(wěn)定骨折與不穩(wěn)定骨折的具體描述不同文獻略有不同，我們歸納為以下幾點：①粉碎：背側(cè)：超過50％的皮質(zhì)粉碎，掌側(cè)：超過50％的皮質(zhì)粉碎；②骨折原始移位：背傾≥15，橫向移位≥10mm，橈骨短縮≥4mm；③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：合并尺骨遠端骨折、莖突基底骨折；④嚴重的骨質(zhì)疏松：不能通過外固定維持復位；⑤合并下尺橈不穩(wěn)定。”治療(zhìliáo)姜保國,張殿英,付中國,等.橈骨遠端骨折的治療建議[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010(011):1053-1056.第二十六頁，共四十七頁。對于簡單、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折及部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常手法復位石膏或夾板同定即可獲得較為滿意的療效。根據(jù)骨折類型的不同，復位后需采用不同的體位予以固定：Colles骨折固定于掌屈5°～15°及最大限度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕關(guān)節(jié)背伸位，并用超過肘關(guān)節(jié)的石膏同定。Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況(qíngkuàng)下；背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位。上述位置固定2周后改成腕關(guān)節(jié)中立位同定至4周。保守(bǎoshǒu)治療姜保國,張殿英,付中國,等.橈骨遠端骨折的治療建議[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010(011):1053-1056.第二十七頁，共四十七頁。Colles骨折固定(gùdìng)于掌屈5°～15°及最大限度尺偏位保守(bǎoshǒu)治療第二十八頁，共四十七頁。Smith骨折固定于前臂(qiánbì)旋后和腕關(guān)節(jié)背伸位，并用超過肘關(guān)節(jié)的石膏固定。保守(bǎoshǒu)治療第二十九頁，共四十七頁。Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用(cǎiyòng)內(nèi)固定的情況下；背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位保守(bǎoshǒu)治療第三十頁，共四十七頁。石膏外固定可以控制對位，但不能對抗軸向負荷，60％的復位丟火發(fā)生于1周內(nèi)，因此，應在術(shù)后1周開始攝片復查。在復查隨訪中除了監(jiān)測復位情況外，還要注意(zhùyì)觀察有無其他并發(fā)癥發(fā)生。常見的并發(fā)癥有皮膚壓瘡、骨筋膜室綜合征、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、骨量丟失加速、關(guān)節(jié)僵硬等。保守(bǎoshǒu)治療姜保國,張殿英,付中國,等.橈骨遠端骨折的治療建議[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010(011):1053-1056.第三十一頁，共四十七頁。對于骨折類型復雜(fùzá)且對功能要求較高的患者建議用手術(shù)治療。手術(shù)治療的原則是對骨折進行解剖復位、對移位的骨塊進行支撐固定、對骨缺損區(qū)進行植骨、早期進行輔助的主要功能活動，盡早恢復傷前的功能狀態(tài)。橈骨遠端骨折手術(shù)治療的指征有：①不穩(wěn)定骨折；②保守治療失?。虎坳惻f、畸形愈合，不愈合。手術(shù)(shǒushù)治療Prommersberger,KJLanz,UB．Correctiveosteotomy．TechhandUpExtremSurg．2004．8：70-77第三十二頁，共四十七頁。背側(cè)入路手術(shù)(shǒushù)治療第三十三頁，共四十七頁。手術(shù)(shǒushù)治療背側(cè)入路第三十四頁，共四十七頁。手術(shù)(shǒushù)治療背側(cè)入路第三十五頁，共四十七頁。手術(shù)(shǒushù)治療背側(cè)入路第三十六頁，共四十七頁。手術(shù)(shǒushù)治療背側(cè)入路第三十七頁，共四十七頁。手術(shù)(shǒushù)治療背側(cè)入路第三十八頁，共四十七頁。手術(shù)(shǒushù)治療掌側(cè)入路第三十九頁，共四十七頁。保守(bǎoshǒu)治療掌側(cè)入路第四十頁，共四十七頁。保守(bǎoshǒu)治療掌側(cè)入路第四十一頁，共四十七頁。掌側(cè)入路①橈骨遠端掌側(cè)面平坦，有利于金屬接骨板的放置；②有旋前方肌覆蓋，基本不會生肌腱刺激癥狀；③掌側(cè)骨皮質(zhì)較厚，骨折后多可以找到有利于復位的解剖標志，方便復位；④入路簡單，可以迅速到達骨折端；⑤避免對背側(cè)軟組織的剝離，保留了骨的血供。掌側(cè)入路的最佳(zuìjiā)適應證是向掌側(cè)移位的橈骨遠端，如掌側(cè)Barton骨折和Smith骨折第四十二頁，共四十七頁。背側(cè)入路背側(cè)入路的優(yōu)勢有：①可以顯露關(guān)節(jié)面，直視下解剖復位，并能對背側(cè)移位的骨折施以支撐固定；②對月骨關(guān)節(jié)面塌陷骨折可以直視下復位和固定；③同時修復下尺橈損傷。但缺點同樣明顯：(1)背側(cè)移位骨折時，往往背側(cè)皮質(zhì)非常粉碎，不利于復位；②破壞了背側(cè)軟組織的連續(xù)性，影響血供；③對伸肌腱(jījiàn)裝置的破壞大，容易出現(xiàn)肌腱(jījiàn)激惹。因此，在出現(xiàn)背側(cè)雙板系統(tǒng)之前，進行背側(cè)入路固定采取