《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》解讀上海市病歷質(zhì)量管理質(zhì)量控制中心《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)（一）考核分值1、本病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)總分1000分門診病歷：100分急診病歷：100分急診留觀病歷：200分住院運(yùn)行病歷及終末病歷：600分（其中終末病歷滿分600分、住院運(yùn)行病歷滿分480分）2、每一項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分方式，扣分最多不超過本項(xiàng)目的分值。3、終末病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)具體方法如下：（1）將終末病歷分值換算為百分制；（2）甲級(jí)病歷﹥90分，乙級(jí)病歷76-90分，丙級(jí)病歷﹤75分。（一）考核分值1、本病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)總分1000分（二）標(biāo)準(zhǔn)組成特點(diǎn)1、涵蓋門診病歷急診病歷急診留觀病歷住院運(yùn)行病歷及終末病歷2、提出病歷排序指導(dǎo)性意見（二）標(biāo)準(zhǔn)組成特點(diǎn)1、涵蓋門診病歷1、門急診病歷（1）一般項(xiàng)目：細(xì)化（出生年月日；急診病歷時(shí)間精確到分鐘）（2）主訴：準(zhǔn)確；能導(dǎo)出第一診斷不能用診斷代替主訴（3）現(xiàn)病史：診斷不明確需有相應(yīng)鑒別診斷（4）既往史：與本次診斷相關(guān)的既往史（復(fù)診無需）（5）檢查：體格檢查與輔助檢查（急診需記錄本次疾病相關(guān)的生命體征及一般情況）（三）具體解讀1、門急診病歷（三）具體解讀（6）處理：需要復(fù)診的病人記錄復(fù)診時(shí)間對(duì)待查病歷應(yīng)列出可能性較大的診斷搶救記錄內(nèi)容及要求同住院病歷（7）醫(yī)師簽名：簽全名并蓋章（8）病歷書寫：修改處注明修改時(shí)間，修改人簽名（9）備注：病情穩(wěn)定，繼續(xù)原用藥患者，僅需寫明“XX?。ù┡渌?，目前病情穩(wěn)定，維持原治療方案”（6）處理：需要復(fù)診的病人記錄復(fù)診時(shí)間2、急診留觀病歷（1）留觀記錄：要求同入院記錄（2）病程記錄每次記錄須精確到分鐘觀察記錄每24小時(shí)不少于1次急、危、重癥隨時(shí)記錄搶救記錄內(nèi)容及要求同住院病歷各種診療按規(guī)定簽署知情同意書，若患者（受委托人）拒絕診療措施，應(yīng)寫明，并請(qǐng)患者（受委托人）簽字為證，如患者（受委托人）拒絕簽字，應(yīng)當(dāng)注明注明患者去向（3）出觀記錄：同出院記錄2、急診留觀病歷3、住院病歷（1）首頁(yè)：三級(jí)醫(yī)師簽名（2）入院記錄：輔助檢查分類按檢查順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)初步診斷規(guī)范、全面。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷書寫病歷醫(yī)師簽名、主治醫(yī)師簽名及確診日期3、住院病歷（3）病程記錄：首次病程錄：診斷不明的需寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析主治醫(yī)師首次查房記錄：均需有簽別診斷的分析日常病程錄：有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的經(jīng)治醫(yī)師簽名；至少3天記錄一次.（3）病程記錄：主治醫(yī)師日常查房記錄一周二次（不能替代日常病程錄）

首次主任（副）查房記錄于入院一周內(nèi)完成對(duì)診斷困難、療效不確切的病歷于入院二周內(nèi)進(jìn)行疑難病歷討論（討論需有具體討論意見及主持人小結(jié)意見）疑難病例主任查房討論意見需包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在簽別診斷中的意義；明確診斷的途徑、措施和方法主治醫(yī)師日常查房記錄一周二次（不能替代日常病程錄）搶救記錄時(shí)間精確到分鐘放棄搶救請(qǐng)受委托人簽字有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名（應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫）急會(huì)診記錄時(shí)間精確到分鐘搶救記錄時(shí)間精確到分鐘中等以上（手術(shù)難度較大或病情較重）擇期手術(shù)須有術(shù)前討論記錄麻醉實(shí)施前；手術(shù)開始前；病人離室前須有手術(shù)安全核查記錄死亡討論：具體討論意見及主持人小結(jié)意見中等以上（手術(shù)難度較大或病情較重）擇期手術(shù)須有術(shù)前討論記錄危重病例須有副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄（告病危后需連續(xù)3天，第1天主任（副）查房要求反映出當(dāng)前主要矛盾、解決主要矛盾的途徑、措施、方法，如以后病情無特殊變化，后二次主任（副）查房可無需反映以上“兩點(diǎn)”）危重病例須有副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄（告病危后需連續(xù)3天，使用貴重藥物、大型檢查（CT、MRI、DSA、核素檢查等）須寫明指征病程錄中須體現(xiàn)抗生素合理使用的相關(guān)內(nèi)容輸血患者須記錄輸血指征、輸血品種（如全血、紅細(xì)胞懸液、白細(xì)胞、血小板、冷沉淀等）、輸血量及輸血過程有無反應(yīng)出院前一天或當(dāng)天須有上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄使用貴重藥物、大型檢查（CT、MRI、DSA、核素檢查等）須（4）出院（死亡）記錄：至少上下二級(jí)醫(yī)師簽名（5）輔助檢查：報(bào)告人員簽名或印章（6）知情同意：對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署是否同意的知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字（需要手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意）（4）出院（死亡）記錄：至少上下二級(jí)醫(yī)師簽名（7）醫(yī)囑：有資質(zhì)醫(yī)師簽名（8）病歷書寫：修改處有修改日期及修改人簽名（本人及上級(jí)醫(yī)師）本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)