“三焦分治濕熱”理論在內(nèi)傷雜病中的應(yīng)用作者：徐靖呂文亮來源：《中國中醫(yī)藥信息雜志》2020年第04期摘要：濕溫是常見外感熱病，隸屬濕熱溫病，溫病四大家均主張三焦分治濕熱，遵從'異病同治”原則。臨床不僅適用于外感濕熱病，對(duì)內(nèi)傷雜病相關(guān)濕熱證也具有重大指導(dǎo)意義。本文認(rèn)為，臨床診治內(nèi)傷疑難雜病隸屬濕熱證范疇者，謹(jǐn)守濕熱泛溢、郁阻三焦氣機(jī)之理，緊扣苔膩、大便黏滯不爽等主癥，常從三焦分治濕熱，濕祛熱除，諸癥刻緩。關(guān)鍵詞：三焦分治;異病同治;疑難雜癥;濕熱證中圖分類號(hào)：R228文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1005-5304（2020）04-0117-03DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201811004Applicationof“ClearingHeatandRemovingDampnessbyTri-jiaoPathway”TheoryinMiscellaneousInternalDamageDiseasesXUJing1，2，LYUWenliang1HubeiUniversityofChineseMedicine，Wuhan430061，China;HubeiCollegeofChineseMedicine，Jingzhou434020，ChinaAbstract:Dampness-heatsyndromeisacommonexogenousfever，belongingtodampnesswarmepidemicfebriledisease.Thefourphysiciansofepidemicfebrilediseaseschoolclaimedclearingheatandremovingdampnessbytri-jiaopathwaybyfollowingtheprincipleoftreatingdifferentdiseaseswiththesametherapy.Thetheoryisapplicablenotonlytodampness-heatsyndrome，butalsotomultipledamp-heatsyndromesofmiscellaneousinternaldamagediseases.Thisarticlebelievedthatthetreatmentformultipledamp-heatsyndromesofmiscellaneousinternaldamagediseasesshouldfocusonoverflowofdampnessandheat，andobstructionofqiintri-jiao,emphasizedthemainsymptomsofthicktonguefurandnotformingstool.Thetreatmentshouldbeclearingheatandremovingdampnessbytri-jiaopathway，andeliminatingdampnessandremovingheat，whichcouldachieveimmediateefficacy.Keywords:clearingheatandremovingdampnessbytri-jiaopathway;treatingdifferentdiseaseswiththesametherapy;miscellaneousdiseases;dampness-heatsyndrome凜熱病證種類繁多，臨床主要分兩大分類：外感者，有濕溫病;內(nèi)傷者，涉及各類雜病的相關(guān)濕熱證［1］。隨著現(xiàn)代環(huán)境和生活方式的改變，鑒于濕熱氤氳、纏綿難化的特點(diǎn)，濕熱病證常見于臨床各類疑難雜?、啤駸釣榛?，陰陽兩合，蒸蘊(yùn)纏綿，臨床變化多端。因于濕與熱的孰多孰少，起病可緩可急，病性可似寒似熱。因于濕熱裹結(jié)，熱蒸濕動(dòng)，泛溢三焦，以中焦為核心，病位可涉及表、里、上、下。濕熱稽伏，濕甚傷陽，熱甚耗陰，日久則滯氣入絡(luò)，以致后期虛實(shí)錯(cuò)雜，病情遷延，反復(fù)發(fā)作［3］。因此，臨床診治疑難雜病時(shí)，對(duì)濕熱病邪應(yīng)給予重視，但凡遇到病狀多端復(fù)雜者，結(jié)合舌苔厚膩滿布、大便黏滯不爽等，多可從三焦?jié)駸岫妫?］。運(yùn)用三焦分治理論，宣通三焦、分泄?jié)駸?，濕去熱清，則諸癥自緩。1病因病機(jī)1.1濕溫濕溫發(fā)病具有明顯季節(jié)性，多于長夏初秋之時(shí)，天暑下迫，地濕上蒸，濕熱氤氳，人易感受之。葉天士云：“濕溫長夏最多，濕熱郁蒸之氣，由口鼻而入，上焦先病，漸布中下?！钡欠窀惺軡駸?，亦與體質(zhì)相關(guān)。薛生白認(rèn)為：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。”具體而言，途徑有二：①外感時(shí)令之濕，如霧露雨氣、久居潮濕之地；②內(nèi)不運(yùn)水谷之濕，如飲食不節(jié)、嗜食肥甘，再外感濕邪，內(nèi)外相合，蘊(yùn)濕生熱。前者若脾胃不虧，中氣實(shí)，為病輕易解;后者若脾虛濕滯，同氣相求，極易招濕，再兼外感，為病重纏綿。1.2內(nèi)傷雜病濕熱證內(nèi)傷雜病濕熱證病因涉及外感和內(nèi)傷。外感者為時(shí)令之濕侵襲虛人之體，內(nèi)外相引。內(nèi)傷者，涉及飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失度等，導(dǎo)致肺、脾、腎及三焦等功能失調(diào)，水液代謝異常，濕熱內(nèi)生。其中尤以脾胃升降紊亂、運(yùn)化失司最為關(guān)鍵。如現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)改變，多攝入肥甘厚味酒食等，脾胃受累，釀生濕熱。其次，社會(huì)壓力與日俱增，抑郁傷肝，氣滯津停，郁火煉液;或肝郁乘脾，致脾運(yùn)失健，日久濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)而化熱。此外，多靜少動(dòng)，脾胃呆滯不運(yùn)，日久亦濕熱內(nèi)生。2濕熱病證病變波及三焦?jié)駸釣椴⊥ǔＲ灾薪蛊⑽笧椴∽冎行?。但由于濕熱相合，熱蒸濕?dòng)，濕熱之邪蒙上流下，彌漫上下內(nèi)外，充斥三焦，涉及多個(gè)臟腑，上下、內(nèi)外、表里無處不達(dá)，導(dǎo)致臨床見癥繁多。2.1中焦為本濕熱蘊(yùn)阻中焦，脾胃升降失司，可見脘痞腹脹、嘔惡、不欲食;濕熱熏蒸肝膽，則發(fā)黃疸、結(jié)石。2.2濕熱蒙上濕熱郁蒸，蒙蔽于上，清竅壅塞，則頭昏重如裹、眩暈、鼻塞、耳聾等濕熱阻遏，衛(wèi)陽失宣，可見惡寒、身熱不揚(yáng)、頭身重痛。2.3濕熱流下濕熱下注，氣化失司，則見淋證、癃閉、泄瀉、痢疾等病證。3濕熱病證三焦分治源流3.1理論基礎(chǔ)濕熱相合，蒸蘊(yùn)難化。葉天士曰：“濕熱濁氣，交扭混亂必曰分消”，“熱自濕中而來，徒進(jìn)清熱不應(yīng)?！毖ι自疲骸皾駸醿煞?，其病輕而緩”，“濕多熱少則蒙上流下，當(dāng)三焦分治。”吳鞠通創(chuàng)三仁湯，強(qiáng)調(diào)治療濕熱證應(yīng)宣暢三焦氣機(jī)，氣化則濕化，濕化則熱無依附而自散。濕熱病證中祛濕清熱、濕熱兩分的治法，當(dāng)具體從三焦氣化分治實(shí)施，即宣通三焦，氣化濕行，濕去熱解。若三焦氣化功能正常，則全身氣機(jī)疏暢，水道通利，各臟腑運(yùn)轉(zhuǎn)正常。3.2治法用藥葉天士云：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦此則分消上下之勢，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。”吳鞠通創(chuàng)三焦辨證，制三仁湯、三石湯、杏仁滑石湯分消三焦?jié)駸?。王孟英擴(kuò)展杏、樸、苓及溫膽湯之分消走泄之用，亦將其運(yùn)用于內(nèi)傷痰飲病，即“所云分消上、下之勢者，以杏仁開上，濃（厚）樸宣中，茯苓導(dǎo)下，似指濕溫，或其人素有痰飲者而言，故溫膽湯亦可用也”。濕熱為患，病變雖有偏于上、中、下三焦某一部位之別，但因熱蘊(yùn)濕中，熱蒸濕動(dòng)，常三焦彌漫，則宣上、暢中、滲下三法并用，三焦氣機(jī)疏通，氣行則濕化，以使?jié)駸嵝皻夥值蓝?。臨證時(shí)，三仁湯、溫膽湯、宣痹湯等均可隨證靈活選用。此外，脾喜濕惡燥，同氣相求，濕熱極易困脾，兼脾為運(yùn)化之官，生濕之源，佐以健脾、醒脾、運(yùn)脾之品亦不可少，如白術(shù)、砂仁、薏苡仁、白扁豆、陳皮等。4典型病例案例1：患者，女，45歲，2016年10月8日初診。3年來入睡困難，每日睡眠平均3~4h，怕冷，背寒，周身困重，伴頭暈耳鳴，納呆腹脹，時(shí)有惡心，腰部酸痛，小便滴瀝難出，大便尚可，舌胖大、色淡紅，三部白膩濁厚苔罩黃，脈弦滑。西醫(yī)檢查未見明顯異常。診斷：失眠，痞滿，淋證。辨證：濕熱彌漫三焦，氣化失司。治法：清利濕熱、宣暢氣機(jī)。擬方三仁湯合黃連溫膽湯加減：苦杏仁12g，滑石（包）20g，豆蔻6g，厚樸10g，薏苡仁15g，法半夏10g，竹葉10g，通草10g，黃連6g，竹茹20g，枳實(shí)10g，陳皮15g，茯苓15g，炙甘草6g。每日1劑，水煎服。2016年10月11日二診：服3劑后，每晚可安睡5~6h，小便順暢，腹脹緩解，舌苔較前干凈，守方繼服7劑。2016年10月22日三診：諸癥緩解，舌苔白滑微膩，脈滑，守方去黃連，加黨參10g、麩炒白術(shù)12g，繼服7劑善后。按：本案乃濕熱泛溢三焦，凜多熱少，蒙流表里上下。濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻遏陽氣，則怕冷背寒、身重、腰痛;濕熱蒙蔽，清陽不升，則頭暈耳鳴;濕熱中阻，中焦升降失司，胃不受納，月卑不運(yùn)化，則腹脹納呆、惡心；濕流下焦，膀胱氣化不利，則小便滴瀝難出;濕熱膠著，清陽不升，濁陰不降，陽不入陰則失眠;舌淡胖、三部滿布白膩濁厚苔罩黃，乃太陰本虛，三焦?jié)駸釣闃?biāo)，濕甚于熱之象，弦滑亦為濕甚之脈。本案為濕熱彌漫，三焦同病，治當(dāng)分消三焦并用，方選三仁湯合黃連溫膽湯加減。方中苦杏仁苦辛，開肺啟上，宣通上焦豆蔻芳香化濕，與厚樸、法半夏同用燥濕行氣除滿，宣暢中焦;薏苡仁、滑石、通草皆甘淡滲濕之品，滲利下焦;竹葉、滑石清濕中之熱。諸藥合用，則宣上、暢中、滲下，三焦氣機(jī)通暢，濕熱從上、中、下三焦分消。黃連溫膽湯由溫膽湯加黃連化裁而來，方中溫膽湯分消走泄?jié)駸?，主入中焦，清化濕熱，消痞醒運(yùn)，佐以黃連加強(qiáng)清熱之力。本案治療乃上焦、中焦、下焦各個(gè)擊破，三部分利，濕熱兩清。待濕熱分消漸退，則加黨參、麩炒白術(shù)健脾益氣，培補(bǔ)中運(yùn)，以絕生濕之源。案例2：患者，女，32歲，2017年4月8日初診。14年來周身關(guān)節(jié)疼痛，春夏季節(jié)明顯，近期周身疼痛伴繃緊感，手足心汗出，顏面癤瘡，晨起口苦，咽中夾痰不適，大便黏、不成形，月經(jīng)提前、有瘀血塊，牙齦出血，舌淡紅、邊有齒痕，苔薄黃微膩，脈浮。查體：雙手、肩、腳底關(guān)節(jié)均變形，雙手拘攣成半握拳狀，面部痤瘡，頭皮油膩、皮屑多，皮膚繃急感。輔助檢查示：類風(fēng)濕因子+。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證，癤瘡，月經(jīng)不調(diào)。辨證：脾虛失運(yùn)，濕熱蘊(yùn)阻三焦。擬方宣痹湯加減：苦杏仁10g，薏苡仁30g，豆蔻10g，威靈仙20g，老鸛草20g，木通10g，滑石（包）20g，甘草10g，麻黃6g，烏梢蛇10g，連翹10g，藿香10g，茵陳20g，焦白術(shù)10g，茯苓30g，青蒿10g，忍冬藤20g，地骨皮20g。14劑，每日1劑，水煎服。藥渣煎水泡手腳。2017年4月22日二診：周身疼痛略減，右側(cè)肩背、頸項(xiàng)不適明顯，汗出，大便稀、量少，牙齦出血，舌淡紅、邊有齒痕，苔白黏，脈滑。守方去麻黃、青蒿、木通、苦杏仁，加炙黃芪20g、仙鶴草30g、伸筋草20g、細(xì)辛3g、蒼術(shù)10g、柴胡10g。繼服14劑。藥渣煎水泡手腳。2017年5月6日三診：周身疼痛略減，便質(zhì)好轉(zhuǎn)，呃逆，皮膚干燥，心慌，舌淡紅、邊有齒痕，苔薄微黃，脈緩滑。守方去蒼術(shù)、豆蔻、滑石，加當(dāng)歸20g、太子參20g、萊菔子10g。繼服14劑。藥渣煎水泡手腳。2濕熱病證病變波及三焦?jié)駸釣椴⊥ǔＲ灾薪蛊⑽笧椴∽冎行摹５捎跐駸嵯嗪?，熱蒸濕?dòng)，濕熱之邪蒙上流下，彌漫上下內(nèi)外，充斥三焦，涉及多個(gè)臟腑，上下、內(nèi)外、表里無處不達(dá)，導(dǎo)致臨床見癥繁多。2.1中焦為本濕熱蘊(yùn)阻中焦，脾胃升降失司，可見脘痞腹脹、嘔惡、不欲食；濕熱熏蒸肝膽，則發(fā)黃疸、結(jié)石。2.2濕熱蒙上濕熱郁蒸，蒙蔽于上，清竅壅塞，則頭昏重如裹、眩暈、鼻塞、耳聾等濕熱阻遏，衛(wèi)陽失宣，可見惡寒、身熱不揚(yáng)、頭身重痛。2.3濕熱流下濕熱下注，氣化失司，則見淋證、癃閉、泄瀉、痢疾等病證。3濕熱病證三焦分治源流3.1理論基礎(chǔ)濕熱相合，蒸蘊(yùn)難化。葉天士曰：“濕熱濁氣，交扭混亂必曰分消”，“熱自濕中而來，徒進(jìn)清熱不應(yīng)?！毖ι自疲骸皾駸醿煞郑洳≥p而緩”，“濕多熱少則蒙上流下，當(dāng)三焦分治?！眳蔷贤▌?chuàng)三仁湯，強(qiáng)調(diào)治療濕熱證應(yīng)宣暢三焦氣機(jī)，氣化則濕化，濕化則熱無依附而自散。濕熱病證中祛濕清熱、濕熱兩分的治法，當(dāng)具體從三焦氣化分治實(shí)施，即宣通三焦，氣化濕行，濕去熱解。若三焦氣化功能正常，則全身氣機(jī)疏暢，水道通利，各臟腑運(yùn)轉(zhuǎn)正常。葉天士云：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦此則分消上下之勢，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。”吳鞠通創(chuàng)三焦辨證，制三仁湯、三石湯、杏仁滑石湯分消三焦?jié)駸帷Ｍ趺嫌U(kuò)展杏、樸、苓及溫膽湯之分消走泄之用，亦將其運(yùn)用于內(nèi)傷痰飲病，即“所云分消上、下之勢者，以杏仁開上，濃（厚）樸宣中，茯苓導(dǎo)下，似指濕溫，或其人素有痰飲者而言，故溫膽湯亦可用也”。濕熱為患，病變雖有偏于上、中、下三焦某一部位之別，但因熱蘊(yùn)濕中，熱蒸濕動(dòng)，常三焦彌漫，則宣上、暢中、滲下三法并用，三焦氣機(jī)疏通，氣行則濕化，以使?jié)駸嵝皻夥值蓝?。臨證時(shí)，三仁湯、溫膽湯、宣痹湯等均可隨證靈活選用。此外，脾喜濕惡燥，同氣相求，濕熱極易困脾，兼脾為運(yùn)化之官，生濕之源，佐以健脾、醒脾、運(yùn)脾之品亦不可少，如白術(shù)、砂仁、薏苡仁、白扁豆、陳皮等。4典型病例案例1：患者，女，45歲，2016年10月8日初診。3年來入睡困難，每日睡眠平均3~4h，怕冷，背寒，周身困重，伴頭暈耳鳴，納呆腹脹，時(shí)有惡心，腰部酸痛，小便滴瀝難出，大便尚可，舌胖大、色淡紅，三部白膩濁厚苔罩黃，脈弦滑。西醫(yī)檢查未見明顯異常。診斷：失眠，痞滿，淋證。辨證：濕熱彌漫三焦，氣化失司。治法：清利濕熱、宣暢氣機(jī)。擬方三仁湯合黃連溫膽湯加減：苦杏仁12g，滑石（包）20g，豆蔻6g，厚樸10g，薏苡仁15g，法半夏10g，竹葉10g，通草10g，黃連6g，竹茹20g，枳實(shí)10g，陳皮15g，茯苓15g，炙甘草6&。每日1劑，水煎服。2016年10月11日二診：服3劑后，每晚可安睡5~6h，小便順暢，腹脹緩解，舌苔較前干凈，守方繼服7劑。2016年10月22日三診：諸癥緩解，舌苔白滑微膩，脈滑，守方去黃連，加黨參10g、麩炒白術(shù)12g，繼服7劑善后。按：本案乃濕熱泛溢三焦，濕多熱少，蒙流表里上下。濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻遏陽氣，則怕冷背寒、身重、腰痛;濕熱蒙蔽，清陽不升，則頭暈耳鳴;濕熱中阻，中焦升降失司，胃不受納，月卑不運(yùn)化，則腹脹納呆、惡心；濕流下焦，膀胱氣化不利，則小便滴瀝難出;濕熱膠著，清陽不升，濁陰不降，陽不入陰則失眠;舌淡胖、三部滿布白膩濁厚苔罩黃，乃太陰本虛，三焦?jié)駸釣闃?biāo)，濕甚于熱之象，弦滑亦為濕甚之脈。本案為濕熱彌漫，三焦同病，治當(dāng)分消三焦并用，方選三仁湯合黃連溫膽湯加減。方中苦杏仁苦辛，開肺啟上，宣通上焦豆蔻芳香化濕，與厚樸、法半夏同用燥濕行氣除滿，宣暢中焦;薏苡仁、滑石、通草皆甘淡滲濕之品，滲利下焦;竹葉、滑石清濕中之熱。諸藥合用，則宣上、暢中、滲下，三焦氣機(jī)通暢，濕熱從上、中、下三焦分消。黃連溫膽湯由溫膽湯加黃連化裁而來，方中溫膽湯分消走泄?jié)駸幔魅胫薪?，清化濕熱，消痞醒運(yùn)