血液(xuèyè)透析中急性并發(fā)癥的處理

南通市第四人民醫(yī)院賈蔚第一頁，共三十一頁。定義

在血液透析過程中或在透析結(jié)束時發(fā)生(fāshēng)的與透析治療本身相關(guān)的并發(fā)癥為急性透析并發(fā)癥。第二頁，共三十一頁。常見(chánɡjiàn)的血液透析并發(fā)癥：首次使用綜合癥〔FUS〕低血壓高血壓發(fā)熱(fārè)出血溶血失衡綜合癥〔DS〕第三頁，共三十一頁。一、首次(shǒucì)使用綜合癥FUS是一種過敏反響。在使用新的透析器時發(fā)生。機(jī)理:補(bǔ)體被透析膜經(jīng)旁路(pánɡlù)途徑激活而產(chǎn)生反響，消毒劑環(huán)氧乙烷與蛋白結(jié)合形成半抗原從而產(chǎn)生反響。第四頁，共三十一頁。臨床(línchuánɡ)分型及處理策略A型B型發(fā)生率5/10萬透析次3—5/100透析次發(fā)病時透析開始20—30分鐘內(nèi)，多在5分鐘內(nèi)。透析開始1時。表現(xiàn)呼吸困難、燒灼、瘙癢發(fā)熱感、血管性胸痛、背痛。水腫、蕁麻疹、流鼻涕、流淚(liúlèi)、腹部痙攣。程度中度或重度。通常較輕。預(yù)充鹽水可以減輕〔—〕處理暫停透析，血液不輸入患者，用腎上腺素繼續(xù)透析，或抗組織胺或激素。無特殊處理。預(yù)防用r-射線消毒的透析器，適當(dāng)沖洗。適當(dāng)預(yù)處理

第五頁，共三十一頁。二、低血壓原因有效血容量減少：除水過多過快，超濾率>毛細(xì)血管再充盈。血漿滲透壓變化：尿素肌酐去除形成滲透壓梯度，水份(shuǐfèn)移向組織間或細(xì)胞內(nèi)。自主神經(jīng)功能率亂：頸A、主A、心肺壓力感受器的反射弧功能障礙，代償機(jī)制缺陷。醋酸鹽透析：末稍血管擴(kuò)張，周圍阻力下降。進(jìn)餐：特別是飽食，可使胃腸血管擴(kuò)張，血容量重新分布。第六頁，共三十一頁。臨床表現(xiàn)透析早期血壓下降多由于首次透析對血容量減少不適應(yīng)，或由于老年病人，或心臟本身(běnshēn)疾病。透析中后期血壓下降多由于超濾過多過快。早期表現(xiàn)有打呵欠、便意、后背發(fā)酸。典型的低血壓表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出汗；重者可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難。血壓明顯下降可在90/60mmHg以下直至聽不清。第七頁，共三十一頁。處理(chǔlǐ)發(fā)現(xiàn)面色蒼白者可以先給予生理鹽水100—200ml，后測血壓。降低(jiàngdī)超濾率，提高透析液鈉濃度，或改為旁路透析。非糖尿病者可給予高糖，或高滲鹽水。如輸入500ml生理鹽水仍不能糾正，可用升壓藥物。進(jìn)餐后常發(fā)生的低血壓可在透析后進(jìn)食。第八頁，共三十一頁。預(yù)防透前教育，消除恐懼心理，預(yù)充鹽水。嚴(yán)重貧血者可先輸血，嚴(yán)重低蛋白血癥者可在透析中輸入血漿或白蛋白。對心源性低血壓或感染性休克者，可用強(qiáng)心藥或升壓藥。改變透析方式，用預(yù)貫透析或HF。使用生物相容性好的透析器。對醋酸鈉不耐受者改用碳酸氫鈉(tànsuānqīnɡnà)透析。可調(diào)鈉加低溫透析。第九頁，共三十一頁。三、高血壓是指在透析過程(guòchéng)中血壓升高第十頁，共三十一頁。機(jī)理尚不十清楚確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于透析中超濾脫水，血鈉降低，血漿腎素活性增高(zēnggāo)而致血壓增高(zēnggāo)。第十一頁，共三十一頁。表現(xiàn)特點：多在透析的中、后期發(fā)生。如血壓(xuèyā)>180/100mmHg可有頭痛，少見惡心嘔吐。除非出現(xiàn)高血壓(xuèyā)危象。第十二頁，共三十一頁。處理舌下含服硝苯地平，卡托普利對輕、中度(zhōnɡdù)血壓升高可能有效。如收縮壓>200mmHg，可靜推酚妥拉明5mg血壓可很快下降，但可能很快上升。也可用壓寧定25mgIV或75—100mg參加250ml鹽水中靜滴。也可用硝普鈉50—100mg參加500ml鹽水中靜滴?？稍囉面?zhèn)靜劑。第十三頁，共三十一頁。四、發(fā)熱(fārè)

以前較多見，目前(mùqián)已不多見。常發(fā)生在透析中或透析后。第十四頁，共三十一頁。原因高溫(gāowēn)透析。感染。輸血反響。熱原反響。第十五頁，共三十一頁。表現(xiàn)熱原反響通常發(fā)生(fāshēng)在透析后1小時。主要病癥有寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、肌痛、痙攣、低血壓。第十六頁，共三十一頁。處理對癥處理為主。感染者可用抗生素。寒戰(zhàn)者可用異丙嗪、地塞米松；如寒戰(zhàn)病癥嚴(yán)重或持續(xù)(chíxù)狀態(tài)不能控制，靜脈注射哌替啶是有效的措施。第十七頁，共三十一頁。預(yù)防目前發(fā)熱之所以少見，是因為重在預(yù)防(yùfáng)。要嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)。對水處理系統(tǒng)的及時監(jiān)測：反滲水及透析液細(xì)菌<100cfu/ml，且在50cfu/ml時要及時采取措施；內(nèi)毒素在反滲水輸出端<1EU/ml,進(jìn)入透析機(jī)點上<2EU/ml。第十八頁，共三十一頁。五、出血(chūxiě)CRF患者的血小板功能障礙，毛細(xì)血管脆性增加，自發(fā)性出血的發(fā)生率增加，體內(nèi)肝素化是出血的真接誘因，不同臟器(zānɡqì)出血可出現(xiàn)不同的臨床病癥。第十九頁，共三十一頁。常見出血(chūxiě)部位胃腸道出血硬膜下血腫珠網(wǎng)膜下腔出血、腦出血泌尿系出血血性(xuèxìng)胸腔積液血性滲出性心包炎眼底出血第二十頁，共三十一頁。處理根據(jù)出血部位、出血程度采取相應(yīng)措施。建議應(yīng)用低分子肝素?！膊挥绊懷“寰奂?，也不影響纖維蛋白與血小板的結(jié)合，不延長(yáncháng)出血時間?！碂o肝素化透析。嚴(yán)重者改腹膜透析。第二十一頁，共三十一頁。六、溶血(rónɡxuè)原因：透析液配方錯誤或比例泵故障或致透析液低滲?！矀鞲衅魇ъ`(shīlíng)〕血泵過緊，對紅細(xì)胞機(jī)械損傷。透析液溫度過高。消毒劑殘留。異型輸血。第二十二頁，共三十一頁。處理(chǔlǐ)與預(yù)防一旦發(fā)現(xiàn)有溶血現(xiàn)象，應(yīng)立即暫停透析，查清原因，采取有效措施，檢查透析液及血液相關(guān)數(shù)椐。貧血嚴(yán)重者可輸新鮮血液，并要預(yù)防高血鉀引起的致死危險性。透析時輸血一定(yīdìng)要嚴(yán)格查對。第二十三頁，共三十一頁。七、失衡(shīhénɡ)綜合癥DS指在透析中或在透析后24小時(xiǎoshí)內(nèi)所發(fā)生的有腦電圖特征性改變的一組神經(jīng)精神病癥。第二十四頁，共三十一頁。原因1、腦水腫學(xué)說：尿素逆滲透效應(yīng)。2、細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)酸中毒學(xué)說：CO2和碳酸氫鈉擴(kuò)散速度不同，腦脊液中PH值下降。第二十五頁，共三十一頁。表現(xiàn)1:腦型DS：常有惡心、嘔吐、頭痛、焦躁、嗜睡。嚴(yán)重者伴有抽搐、撲翼樣震顫、譫妄、昏迷乃至死亡。腦電圖表現(xiàn)為腦波強(qiáng)度異常增加。2:肺型DS：常在透析結(jié)束后出現(xiàn)呼吸困難逐漸加重，不能平臥、口唇發(fā)紺、大汗淋漓，出現(xiàn)急性肺水腫病癥。尿素氮下降速度(sùdù)越快越易發(fā)生。動物模型顯示肺組織內(nèi)滲透壓明顯高于血漿，形成肺/血滲透壓梯度的形成，使水逆向流入肺組織，形成肺水腫。第二十六頁，共三十一頁。誘導(dǎo)(yòudǎo)透析

70mmol

50mmol

30mmol

10mmol①71.4mOsm—35.7mOsm②57.2mOsm—28.6mOsm③42.8mOsm—21.4mOsm④28.6mOsm—14.3mOsm第二十七頁，共三十一頁。誘導(dǎo)(yòudǎo)透析

因DS多發(fā)生在首次透析或間隔時間過長的患者，因此(yīncǐ)合理安排誘導(dǎo)透析尤為重要。誘導(dǎo)透析的主要目的是：最大限度地減少滲透壓梯度對血流動力學(xué)的影響和導(dǎo)致水的異常(yìcháng)分布。誘導(dǎo)透析主要方法是：通過降低透析效率，增加透析頻率，使血漿滲透壓緩慢下降，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境有個平衡適應(yīng)過程，減少不良反響。第二十八頁，共三十一頁。預(yù)防(yùfáng)及處理屢次短時透析，一般從3小時開始，每次增加半小時。逐步過渡到規(guī)律性透析。使用小面積、低效透析器。血流量不宜太大。提高(tígāo)透析液鈉濃度。一旦發(fā)生DS，可用高糖、高滲鹽水。吸O2、酌情給予鎮(zhèn)靜劑。嚴(yán)重者應(yīng)停止透析第二十九頁，共三十一頁。

謝謝！第三十頁，共三十一頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)血液透析中急性并發(fā)癥的處理

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