血液透析血透室譚君第一頁，共三十二頁。目錄(mùlù)二、血液(xuèyè)透析的根本原理三、血液透析常見(chánɡjiàn)種類四、血液透析的適應(yīng)證與相對禁忌癥一、腎臟功能第二頁，共三十二頁。腎臟(shènzàng)功能2.分泌生物(shēngwù)活性物質(zhì)活性維生素D3－骨代謝相關(guān)促紅細(xì)胞生成素－貧血相關(guān)腎素－血壓1、去除(qīngchú)代謝廢物含氮廢物水電解質(zhì)：鉀離子、氫離子、磷

第三頁，共三十二頁。血液中代謝(dàixiè)廢物的分類能量水鉀離子氫離子磷酸鹽其他蛋白大分子物質(zhì)尿素、肌酐、尿酸小分子物質(zhì)抑制性肽類中分子物質(zhì)含氮代謝產(chǎn)物尿毒癥毒素(dúsù)食物水第四頁，共三十二頁。血液中代謝廢物(fèiwù)蓄積引起的并發(fā)癥尿毒癥毒素水鉀離子(lízǐ)氫離子磷小分子(fēnzǐ)物質(zhì)抑制性肽類〔β2微球蛋白、瘦素、甲狀旁腺素等〕中分子物質(zhì)尿素、肌酐、尿酸營養(yǎng)不良、頑固性高血壓、繼發(fā)性甲旁亢、貧血惡心、嘔吐、瘙癢、乏力、嗜睡、蛋白合成障礙高血壓、心力衰竭高鉀血癥、心律失常酸中毒骨病、繼發(fā)性甲旁亢蓄積引起并發(fā)癥第五頁，共三十二頁。血液(xuèyè)透析指將患者(huànzhě)的血液引流至體外循環(huán)，通過透析處理，排除血液中的毒素及代謝產(chǎn)物的過程。1955年血液透析開始應(yīng)用(yìngyòng)于臨床，經(jīng)過透析設(shè)備的不斷開展和完善，促進(jìn)了血液凈化技術(shù)的廣泛開展：血液透析〔HD〕目前我們把廣泛應(yīng)該于維持性血液透析患者的普通血液透析稱為標(biāo)準(zhǔn)血液透析。HF、HDF、HP、CRRT、免疫吸附都相繼應(yīng)用于臨床。

第六頁，共三十二頁。血液(xuèyè)透析的根本原理血液(xuèyè)透析原理指血液經(jīng)過透析器的半透膜〔人工腎〕，利用彌散(Diffusion)、超濾(ultrafiltration)及吸附(Absorption)去除血液中溶質(zhì)(róngzhì)和水分，并向體內(nèi)補(bǔ)充溶質(zhì)(róngzhì)的方法，以到達(dá)去除體內(nèi)代謝廢物或毒素，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境接近正常。第七頁，共三十二頁。透析液流入端中空纖維(xiānwéi)束透析液流出端血液(xuèyè)流入端血液(xuèyè)流出端溶質(zhì)通過中

空毛細(xì)纖維

壁進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)血液透析的根本原理

空心纖維型透析器第八頁，共三十二頁。血液(xuèyè)透析的根本原理彌散(mísàn)超濾

吸附(xīfù)酸堿平衡紊亂的糾正水分去除機(jī)制第九頁，共三十二頁。血液(xuèyè)透析的根本原理〔一〕彌散(mísàn)溶質(zhì)依靠(yīkào)濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)的現(xiàn)象。

彌散溶質(zhì)交換主要是通過彌散轉(zhuǎn)運(yùn)來完成的。彌散過程中，血液中代謝產(chǎn)物如：小分子物質(zhì)、過多的電解質(zhì)通過透析膜彌散到透析液中;另一方面，透析液中鈣離子和堿基移入血液中。第十頁，共三十二頁。血液(xuèyè)透析的根本原理

〔一〕彌散影響(yǐngxiǎng)彌散的因素：

a)溶質(zhì)(róngzhì)的濃度梯度

彌散是分子的隨機(jī)運(yùn)動。分子在不停的撞擊透析膜，撞擊的頻率與分子的濃度有關(guān)，當(dāng)分子撞擊到膜上的孔徑是就流向另一側(cè)。當(dāng)溶質(zhì)的濃度梯度差越大，彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的量越大。第十一頁，共三十二頁。血液(xuèyè)透析的根本原理

〔一〕彌散b)溶質(zhì)(róngzhì)的分子量溶質(zhì)運(yùn)動(yùndòng)速度與其分子量和體積大小成反比，分子量越大運(yùn)動(yùndòng)速度越慢。因此小分子量溶質(zhì)運(yùn)動(yùndòng)速度高其彌散速率也高。

c)膜的阻力膜的面積、厚度、結(jié)構(gòu)、孔徑的大小決定膜的阻力。第十二頁，共三十二頁。血液(xuèyè)透析的根本原理

〔一〕彌散d)透析液和血液(xuèyè)流速

增加血液和透析液流速可最大限度的保持溶質(zhì)的濃度梯度差，可減少滯留(zhìliú)液體層厚度，減少膜的阻力。一般情況下，透析液流速為血液流速的2倍最有利與溶質(zhì)的去除。血液透析時血流與透析液逆向流動時濃度梯度最大：假設(shè)血流與透析液同相流動其去除率將減少10%。第十三頁，共三十二頁。彌散(mísàn)－Difussion血液(xuèyè)透析的根本原理第十四頁，共三十二頁。血液(xuèyè)透析的根本原理

〔二〕超濾超濾溶質(zhì)通過跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)的第二種機(jī)制。是指水分在靜水壓和滲透壓的驅(qū)動下通過半透膜的運(yùn)動稱超濾，也稱對流。當(dāng)水通過膜大量(dàliàng)移動時會拖曳溶質(zhì)一起移動。這一溶質(zhì)拖曳稱之對流轉(zhuǎn)運(yùn)。第十五頁，共三十二頁。血液(xuèyè)透析的根本原理

〔二〕超濾影響(yǐngxiǎng)超濾的因素：膜的特性膜的性質(zhì)、溫度、濕度(shīdù)均影響超濾。血液成分血漿蛋白濃度、血細(xì)胞比容以及血液粘滯度影響超濾率。液體動力學(xué)膜外表的切變力或速度梯度影響超濾量。溫度溫度與超濾率呈直線關(guān)系。第十六頁，共三十二頁。對流(duìliú)－Convection血液(xuèyè)透析的根本原理第十七頁，共三十二頁。血液(xuèyè)透析的根本原理

〔三〕吸附膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)(róngzhì)的擴(kuò)散去除率降低。吸附(xīfù)通過正負(fù)電荷的相互作用和透析膜外表的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如b2-M、補(bǔ)體、炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。第十八頁，共三十二頁。血液(xuèyè)透析的根本原理吸附(xīfù)－Adsorption第十九頁，共三十二頁。血液(xuèyè)透析的根本原理〔四〕水分(shuǐfèn)去除機(jī)制影響水分(shuǐfèn)去除的因素：1、跨膜壓〔TMP〕。即膜兩側(cè)的壓力差，包括透析器內(nèi)血液側(cè)的正壓和透析液側(cè)的負(fù)壓。透析器血液側(cè)的壓力一般為50－100mmHg,透析液側(cè)壓力為負(fù)壓，當(dāng)跨膜壓大于500mmHg時，就會破膜。2、透析器的超濾系素〔kuf〕kuf為每毫米汞柱的跨膜壓力下，液體通過透析膜的毫升數(shù)。它是透析膜對水的通透性的一個指標(biāo)。第二十頁，共三十二頁。血液(xuèyè)透析的根本原理〔五〕酸堿平衡(pínghéng)紊亂的糾正透析患者每天因食物代謝產(chǎn)生(chǎnshēng)的非揮發(fā)性酸，由于腎功能障礙，這些酸性物質(zhì)不能排出體外，只能由體內(nèi)的堿基中和。體內(nèi)中和酸性產(chǎn)物的主要物質(zhì)是碳酸氫鹽，透析時常利用透析液中較血液濃度高的堿基彌散入血來中和體內(nèi)的酸性產(chǎn)物。第二十一頁，共三十二頁。血液(xuèyè)透析常見種類血液(xuèyè)透析

低通量血液(xuèyè)透析〔標(biāo)準(zhǔn)的血液(xuèyè)透析〕高通量血液透析〔HFD〕〔一〕低通量血液透析是以彌散去除小分子溶質(zhì)和毒素為主的透析模式。是大多透析患者賴以生存的主要腎臟替代治療。低通量血液透析

誘導(dǎo)透析階段和維持透析階段。第二十二頁，共三十二頁。血液(xuèyè)透析常見種類

〔一〕低通量血液透析誘導(dǎo)(yòudǎo)透析原那么循序漸進(jìn)，透析治療時間為2-3小時，血流速(liúsù)150-180ml/min，每周透析不低于三次，控制超濾總量控制在800ml以內(nèi)。誘導(dǎo)透析指尿毒癥患者最初接受透析治療的一段時間，目的是使從未透析的尿毒癥患者過度到平穩(wěn)的透析階段，以減少急性透析并發(fā)癥，而順利進(jìn)入透析階段。第二十三頁，共三十二頁。血液(xuèyè)透析常見種類

〔一〕低通量血液透析透析器:超濾系數(shù)(xìshù)〔kuf)≤15ml/(h·mmHg)，透析膜面積通常在1.2-1.5㎡之間,平均孔徑為1.3nm.

低通量血液透析具體(jùtǐ)要求：血液流速：血液流速取決于干體重〔kg〕的4倍數(shù)值，通常在200～300ml/min，每次4小時。透析液：采用碳酸氫鹽透析液，其流速為血液流速的2倍，通常是500ml/min。

透析時間：根據(jù)剩余腎功能〔kru〕確定。第二十四頁，共三十二頁。血液透析常見(chánɡjiàn)種類

〔二〕高通量血液透析高通量血液(xuèyè)透析〔HFD〕HFD要求膜超濾系數(shù)Kuf≥20ml/(h·mmHg)。HFD在透析器的選擇上使用高通量的透析器，膜有較大的孔徑(kǒngjìng)(2.9nm)，可去除小、中、大分子毒素，既有對流也有彌散去除作用。其次在透析液的要求上，HFD使用無菌、無至熱源的超純潔透析液。第二十五頁，共三十二頁。血液(xuèyè)透析常見種類

〔二〕高通量血液透析透析機(jī)的消毒(xiāodú)

透析液的細(xì)菌(xìjūn)污染與毒素

水污染

透析液及水排放系統(tǒng)的污染由于高通量膜的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，容易發(fā)生透析液反滲的現(xiàn)象，因此，高通量透析時需特別注意：第二十六頁，共三十二頁。血液透析的適應(yīng)(shìyìng)證與相對禁忌癥無尿或少尿48小時以上(yǐshàng)、伴有高血壓、水中毒、肺水腫、腦水腫之一者。血尿素氮〔BUN〕21.4～28.6mmol/L或每日升10.7mmol/L。血肌酐〔scr〕≥442umol/L。高鉀血癥，K+≥6.5mmol/L?！惨弧逞?xuèyè)透析的適應(yīng)癥1、急性腎功衰代謝性酸中毒。CO2結(jié)合力≤13mmol/L。第二十七頁，共三十二頁。出現(xiàn)(chūxiàn)心力衰竭或尿毒癥心包炎

。難以控制的高磷血癥，臨床及X線檢查(jiǎnchá)軟組織鈣化

。嚴(yán)重(yánzhòng)的電解質(zhì)紊亂或代謝性酸中毒，K+≥6.5mmol/L

。

明顯的水納儲留，如高度水腫和較高的血壓

。2、慢性腎功衰

嚴(yán)重的尿毒癥病癥，如惡心、嘔吐、乏力等。Scr≥707umol/L；BUN≥35.7mmol/L；Ccr≤5ml/min.并伴有以下情況者：血液透析的適應(yīng)證與相對禁忌癥

〔一〕血液透析的適應(yīng)癥第二十八頁，共三十二頁。難治性充血性心力衰竭和急性(jíxìng)肺水腫的急救。頑固性腹水(fùshuǐ)

。水電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)。免疫相關(guān)性疾病

。3、急性藥物或毒物中毒

毒物能過通過透析膜析出，且劑量不大，爭取在服毒8-16內(nèi)進(jìn)行。4、其他血液透析的適應(yīng)證與相對禁忌癥

〔一〕血液透析的適應(yīng)癥第二十九頁，共三十二頁。血液透析的適應(yīng)(shìyìng)證與相對禁忌癥老年高危(ɡāowēi)患者，不合作的嬰幼兒或精神病患者

。嚴(yán)重(yánzhòng)心肌病病變或心律失常不能耐受體外循環(huán)。大手術(shù)后三天內(nèi)，或嚴(yán)重活動性出血。

惡性腫瘤晚期導(dǎo)致腎衰竭。〔二〕血液透析的相對禁忌癥低血壓或休克。腦血管意外。第三十頁，共三十二頁。謝謝(xièxie)?。〉谌?/p>