陣發(fā)性胸悶伴發(fā)熱3天一例

重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)

孫軍祥患者女，68歲，既往有“高血壓”病史10年，“冠心病、房顫”病史，有“腦出血、腦梗死”病史，遺留言語不利?；颊呒抑形寡驍?shù)只，其丈夫有“布病”病史，家庭處于出血熱疫區(qū)。入院前3天開始出現(xiàn)胸悶、憋氣，呈陣發(fā)性，持續(xù)時間不定，伴心慌、咳嗽、咳痰，自測體溫39℃，院外自服頭孢類抗生素、解熱止痛藥物，效果不佳，6小時前患者感胸悶、憋氣加重，惡心、嘔吐一次，以“喘憋待診”收住心內(nèi)科。因“多臟器功能異?！鞭D(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)。T37.1℃，P120次/分（房顫），BP128/82mmHg。煩躁。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，前胸部見散在小米粒大小的紅色斑疹，按壓退色，雙肺呼吸音粗，右肺底聞及干濕性啰音。心率120次/分，律不齊。腹軟，輕壓痛，無明顯反跳痛，肝脾不大，四肢自由活動，雙側(cè)病理征未引出。入院查體

輔助檢查心臟超聲：右心、左房增大，升主動脈增寬，左心功能減低（EF0.38），二尖瓣、三尖瓣返流，肺動脈輕度高壓胸片：

初步診斷MODS（肝臟、腎臟、

凝血、心臟）流行性出血熱？布魯氏菌??？肺部感染冠心病房顫治療

入院后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征，輸注血漿，改善凝血功能，多次行血漿置換及血液濾過治療，給予羅氏芬、利巴韋林抗感染，抑酸保護(hù)胃黏膜，改善心功能，保護(hù)肝腎等重要臟器功能，監(jiān)測電解質(zhì)水平，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，完善相關(guān)輔助檢查明確病因等綜合治療。治療經(jīng)過

患者入科后神志清楚，但躁動嚴(yán)重，不配合治療，拔拽輸液管路及監(jiān)護(hù)導(dǎo)線，辱罵、踢打醫(yī)務(wù)人員，心率快，達(dá)140次/分左右，喘憋，呼吸頻率30次/分左右，RASS評分4

患者有應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的指征，但患者嚴(yán)重肝功能異常合并有肝性腦病，如何選取鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物？

評分命名描述+4攻擊性明顯的攻擊性或暴力行為，對醫(yī)護(hù)人員有直接危險+3非常躁動拔、拽各種插管，或?qū)︶t(yī)護(hù)人員有過激行為+2躁動頻繁的無目的動作或人機(jī)對抗+1不安焦慮或緊張但動作無攻擊性或表現(xiàn)精力過剩

0警覺但安靜

-1嗜睡不完全警覺，但對呼喚有超過10秒持續(xù)清醒，能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對呼喚有短暫（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對呼喚有一些活動（但無眨眼）

-4深度鎮(zhèn)靜對呼喚無反應(yīng)但對軀體刺激有一些活動

-5不易覺醒對呼喚或軀體刺激無反應(yīng)Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS)完善檢查出血熱抗體IgM(7月1.3.5三次檢查陰性）新型布尼亞病毒檢測：陰性。布氏桿菌抗體：陰性。丙肝IgG抗體、戊肝IgM、甲肝IgM抗體：陰性。乙肝五項(xiàng)：表面抗體陽性，余陰性。梅毒抗體陽性，復(fù)查梅毒三項(xiàng)中TPPA弱陽，快速血漿反應(yīng)實(shí)驗(yàn)陰性。EB病毒DNA、巨細(xì)胞病毒DNA：陰性。自身免疫性肝病譜：未見異常。血培養(yǎng)：未見異常

降鈣素原，肌鈣蛋白、血氨變化PCT6.79---0.37CTnI7.84---0.6肌酐變化

經(jīng)積極治療，患者神志好轉(zhuǎn)，可簡單言語交流，部分配合查體，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，體溫正常，肝功逐漸好轉(zhuǎn)，尿量最多的時候達(dá)100ml/h,但肌酐仍高，擬轉(zhuǎn)普通科室繼續(xù)治療。治療經(jīng)過自7-9開始患者出現(xiàn)意識狀態(tài)下降，逐漸處于昏睡狀態(tài)，不能配合查體。病情變化病情變化

7-12顱腦磁共振雙側(cè)基底節(jié)及半卵圓中心、雙側(cè)額顳頂枕葉多發(fā)急性腦梗塞，及多發(fā)腔隙性腦梗塞，側(cè)腦室旁脫髓鞘改變，腦萎縮7-13患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，呼吸促，氧合下降，脈氧最低至85%左右，給予靜脈推注咪達(dá)唑侖5mg并緊急氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。病情再次變化鎮(zhèn)痛：嗎啡？

芬太尼？鎮(zhèn)靜：咪達(dá)唑侖？

非苯二氮卓類？藥物選擇對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的病人，應(yīng)首先考慮選擇嗎啡鎮(zhèn)痛對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全病人，可考慮選擇芬太尼或者瑞芬太尼對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類藥物（丙泊酚或者右美托咪定），以改善臨床預(yù)后指南推薦給予負(fù)荷劑量的丙泊酚、芬太尼丙泊酚40mg/h持續(xù)靜脈泵入芬太尼20ug/h持續(xù)靜脈泵入給予補(bǔ)液治療后患者血壓漸升至110/70mmhg，心率降至100次/分左右，呼吸18次/分，脈氧98%。治療經(jīng)過

治療上繼續(xù)給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，呼吸機(jī)輔助呼吸，同時給予纖支鏡檢查，并