廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤中心三區(qū)

李土華患者基本情況及檢查史患者陳XX，58歲。2014-03-21因“右下肺癌術(shù)后化療后9月，胸痛1月余”入院?；颊哂?013年1月因“體檢發(fā)現(xiàn)右下肺占位”到我院胸外科住院。于2013-02-01行VATS下右下肺葉切除術(shù)，術(shù)中見病灶位于右下肺基底段，表面呈胸膜凹陷征，大小約3cm*3cm，另見胸壁多發(fā)結(jié)節(jié)樣改變。術(shù)后病理：低分化癌伴前后壁轉(zhuǎn)移，考慮腺癌并神經(jīng)內(nèi)分泌化。臨床分期：T1bN0M1a（IV期）。術(shù)后曾在外院行“力樸素210mgD1+奈達鉑100mgD2”化療6周期。疼痛史及檢查史2014年2月份開始出現(xiàn)胸痛，為持續(xù)性悶痛，偶有突發(fā)銳痛，影響食欲及睡眠。曾于2014-03-10到廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院檢查PET/CT，結(jié)果提示：右側(cè)肺門及縱膈（8R組）多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)髂骨（近髖臼處）小條狀高代謝灶，考慮轉(zhuǎn)移可能性大。診斷：右下肺癌術(shù)后縱膈淋巴結(jié)、左側(cè)髂骨轉(zhuǎn)移（IV期）全面疼痛評估病因：右下肺低分化腺癌縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位：前胸及右側(cè)胸部描述：持續(xù)性悶痛，夜間痛明顯，有時有疼痛加重的情況。性質(zhì)：鈍痛,偶有突發(fā)銳痛強度評分：VRS分級2級，NRS評分5~6分。爆發(fā)痛情況：有時白天及晚上有疼痛加重情況，NRS評分6~7分。疼痛減輕及加重因素：服用路蓋克可以有所減輕。疼痛對睡眠、食欲、人際交往的影響：影響睡眠及食欲，不愿與人交往。既往用藥情況曾在門診自服氨酚雙氫可待因片（路蓋克）2#Tid及胃舒平治療，疼痛有所減輕，但仍時因疼痛加劇而需要加服2#路蓋克止痛治療。

入院（就診）前24小時疼痛治療入院（就診）前24小時：口服路蓋克2#Q6h，疼痛緩解效果差。食欲及夜間睡眠差。根據(jù)FDA的更新，對乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更低劑量。2013年NCCN成人癌痛指南建議弱化二階梯用藥，提示癌痛患者避免使用可待因、曲馬多。提倡早期使用強阿片類藥物。低劑量第三階梯藥物（如嗎啡或羥考酮）可作為第二階梯（可待因、曲馬多）的替代藥物。2010年成人癌痛指南（中國版）推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。美施康定及芬太尼透皮貼劑，由于起效慢且半衰期過長，不適合滴定。嗎啡片簡單，方便起效快。藥物代謝快，血藥濃度有波動，頻繁給藥，降低患者依從性。

止痛藥物選擇依據(jù)

滴定過程（需關(guān)注爆發(fā)痛和不良反應處理）

時間NRS疼痛評分滴定藥物及劑量減輕不良反應用藥23:003奧施康定10mg04:207嗎啡口服液10mg05:20208:203滴定過程（需關(guān)注爆發(fā)痛和不良反應處理）

時間NRS疼痛評分滴定藥物及劑量減輕不良反應用藥23:001奧施康定20mg11:001奧施康定20mg23:001奧施康定20mg計算滴定24小時阿片類藥物總量，確定轉(zhuǎn)為哪種緩釋藥物及給藥劑量時間藥物24小時總量相當于口服嗎啡劑量第一天奧施康定20mg（10+10）40mg嗎啡口服液15mg（5+10）15mg相當于口服嗎啡55mg奧施康定基礎(chǔ)用量（1.5~2:1）27mg~37mg約（15mgQ12h）第二天24小時后NRS評分4分，增加用量25%~50%約增加3.75mg~7.5mgQ12h第二天調(diào)整奧施康定的用量20mgQ12h選擇此緩釋藥物的理由奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選，覆蓋了癌痛2、3階梯用藥。奧施康定兼有速釋和緩釋特點，起效時間和達峰時間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速。首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當于即釋嗎啡5.7~7.6mg，符合國際指南規(guī)定的5~15mg起始劑量要求。奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進一步滴定，有助于加速滴定的完成。阿片受體純激動劑，無劑量封頂，無“天花板”效應作用于阿片受體，受體，對各種性質(zhì)疼痛均有效藥物不良反應預處理不良反應藥物劑量頭暈眩暈停片25mgtid嘔吐嗎丁啉片10mgtid便秘乳果糖口服液10mltid換用緩釋藥物后疼痛情況評估部位：前胸部描述：輕度疼痛性質(zhì)：悶痛強度評分：1~2分爆發(fā)痛情況：無疼痛減輕及加重因素：無疼痛對睡眠、食欲、人際交往的影響：基本無影響抗腫瘤治療過程2014年6月6日復查CT，右側(cè)肺門及縱膈（8R組）仍可見腫大淋巴結(jié)，療效評價穩(wěn)定。2014-06-18予培美曲塞+卡鉑方案化療第4周期。后患者隨診至今，奧施康定的用量一直為10mg/12h，疼痛控制效果滿意。治療體會全面癌痛評估是基礎(chǔ)，判斷疼痛的病因（是否與腫瘤急癥相關(guān)）和病理生理機制（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）。注意藥物的日限制劑量（含復方制劑）：對乙酰氨基酚2g/d，布洛芬2.4g/d,塞來昔布400mg/d。阿片類藥物初始劑量應根據(jù)患者疼痛嚴重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史，