神經外科護理體格檢查

課程內容護理體檢前準備護理體檢的內容護理體檢后護理有關要求

定義

護理體格檢查

是護理人員運用自已的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具來了解機體健康狀況的一組最基本的檢查方法，其目的是收集患者有關健康的正確資料。

體檢注意事項以病人為中心，關心體貼病人，防止交叉感染。儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠懇。站在檢查者右側檢查前先作自我介紹，并說明檢查的目的和要求，取得配合。全身檢查力求達到全面、系統(tǒng)、規(guī)范、重點、正確。按一定的順序進行。從頭至腳，如病情需要也可調整順序。注意相鄰部位的比較。對病人的配合表示感謝。一、護理體檢前準備護理人員自身準備

用物準備：治療車，治療盤，體溫計，血壓計，棉簽，手電筒，壓舌板，聽診器，叩診錘，鈍頭竹簽，彎盤，記錄用紙，筆。環(huán)境準備：光線適宜、溫暖、安靜病人準備二、護理體檢內容1、一般情況生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、

體型：勻稱型、瘦長型、矮胖型

營養(yǎng)狀況

意識狀態(tài)：嗜睡、意識模糊、譫忘、昏睡、昏迷

面容與表情：急性、慢性、貧血、肝病、腎病、苦笑等面容

體位：自主、被動、強迫

步態(tài)：蹣跚—佝僂?。蛔砭啤∧X病變慌張—震顫麻痹；剪刀---腦性癱瘓3、淺表淋巴結檢查檢查方法：視診、觸診（示、中、環(huán)三指并攏，其指腹放于被檢皮膚上進行滑動檢查。檢查順序：耳前—耳后—枕部—頜下—頸前—頸后—鎖骨上—腋窩—滑車上—腹股溝—腘窩等。注意：淋巴結的數目、大小、質地、活動度、局部有無粘連口腔口唇：顏色、有無皰疹、口角糜爛或歪斜；口腔粘膜：注意顏色，有無出血點、潰瘍及真菌感染。牙齒：注意有無齲齒、殘根、缺齒和義齒；牙齦注意顏色，有無腫脹、溢膿、潰瘍及出血；舌：注意舌質和舌苔；咽和扁桃體：注意顏色、對稱性、有無充血、腫脹、分泌物及扁桃體大小。腫大分3度：1度—不超過咽腭弓；2度—超過咽腭弓；3度—達到或超過咽后壁中線。

觸摸胸部常用骨性標志：胸骨角、腹上角、肩胛下角、肋脊角等；胸廓外形（正常人胸廓兩側大致對稱，成人胸廓前后徑較左右徑短，兩者的比例約為（1∶1.5）。5、胸部

肺和胸膜

視診呼吸運動類型（呼吸運動通過膈和肋間肌的收縮和松弛完成。正常女性的呼吸以肋間肌運動為主，為胸式呼吸；男性和兒童的呼吸以膈肌運動為主，為腹式呼吸。實際上兩種呼吸運動不同程度同時存在。）呼吸的頻率，正常：16-18次節(jié)律：潮式、間停、嘆氣樣等深度聽診聽診內容：正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、語音共振、胸膜摩擦音；聽診順序：自上而下，從前胸到側胸再到背部，同時上下、左右對稱部位進行對比。心臟聽診內容：心率、心律、6、心血管系統(tǒng)檢查

腹部分區(qū)（九分法）由兩條水平線和垂直線將腹部分為9個區(qū)。7、消化道系統(tǒng)檢查

聽診腸鳴音（聽半分種，匯報每鐘腸鳴音的次數）

（正常腸鳴音大約4-5次/分鐘，腸鳴音達10次/每分鐘以上，但音調不特別高亢，稱腸鳴音活躍，（胃腸炎）如次數增多且腸鳴音響亮、高亢甚至叮當聲或金屬音，稱腸鳴音亢進。（機械性腸梗阻））

觸診腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊、肝臟觸診、脾臟觸診、膽囊觸診及膀胱觸診。

肝臟觸診：

單手觸診法：檢查者將右手置于右鎖骨中線上估計肝下緣的下方，4指并攏，掌指關節(jié)伸直，示指與中指的指端指向肋緣或示指前端的橈側與肋緣平行，與患者的呼吸運動緊密配合進行觸診?；颊呱詈粑鼤r，腹壁隆起，觸診的手隨腹壁抬起，并以指端向前上迎觸隨膈肌下移的肝臟。如此反復進行，自下而上逐漸觸向肋緣，直到觸及肝肋緣為止。以同樣的方法于前正中線上觸診肝左葉。8、神經系統(tǒng)檢查

感覺功能檢查1、淺感覺檢查：包括皮膚及粘膜的痛覺、溫度及觸覺。2、深感覺檢查：是測度深部組織的感覺，如關節(jié)覺。運動功能檢查：有無運動失調、平衡功能。

1）隨意運動與肌力：有無偏癱、截癱、運動障礙面癱等。

肌力：0~5級

0級：完全癱瘓Ⅰ級：僅見肌肉收縮，無肢體運動Ⅱ級：肢體可平行移動，但不能抬起Ⅲ級：肢體能抬離平面，但不能拮抗阻力Ⅳ級：能拮抗阻力運動，但肌力有不同程度的減弱Ⅴ級：正常肌力

2）肌張力：是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。3）不隨意運動：震顫、舞蹈樣運動、手足徐動4）共濟失調：指鼻試驗、指指試驗等2）深反射肱二頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應為肱二頭肌收縮，前臂快速屈。膝腱反射：坐位檢查時，小腿完全松弛，自然下垂。臥位時，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應為小腿伸展。肱二頭肌反射膝腱反射2）病理反射巴彬斯基征：囑評估對象仰臥，髖及膝關節(jié)伸直。檢查者手持評估者踝部，用棉簽桿由后向前劃足底外側，由后向前至小趾跖關節(jié)處再轉向拇趾側。正常為足跖屈曲，即陰性。陽性反應為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。

（3）腦膜刺激征頸項強直

囑評估對象仰臥，以手托扶被檢查者枕部作被動屈頸動作以測試頸肌抵抗力。布魯金斯基征

囑評估對象仰臥，下肢自然伸直，檢查者一手托患者枕部，一手置于評估對象胸前，然后使其頭部前屈。陽性表現為兩側膝關節(jié)和髖關節(jié)屈曲?？四涓袷险?/p>

囑評估對象仰臥，先將一側髖關節(jié)屈成直角，膝關節(jié)也在近乎直角狀態(tài)，再用手抬高患者小腿，正常人膝關節(jié)可伸達135℃以上。陽性表現為伸膝受限并伴有疼痛與屈肌痙攣。意識（1）嗜睡：是程度最淺的一種意識障礙，患者經常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止又復入睡。（2）昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅難作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。（3）昏迷：意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內部的需要不能感知。可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應及反射活動等可分三度：淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。深昏迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強直等。譫忘：意識模糊、定向喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂。GCS評分運動能力語言能力睜眼能力運動能力

6分按吩咐運動

5分對疼痛刺激產生定位反應

4分對疼痛刺激產生屈曲反應

3分異常屈曲（去皮層狀態(tài)）

2分異常伸展（去腦狀態(tài)）

1分無反應語言能力

5分正常交談

4分胡言亂語

3分只能說出單詞（不適當的）

2分只能發(fā)音

1分不能發(fā)音睜眼能力

4分自發(fā)睜眼

3分能通過語言吩咐睜眼

2分通過疼痛刺激睜眼

1分不能睜眼格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分，表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9