兒童慢性鼻竇炎

手術(shù)治療的思考及臨床診療指引

許庚中山大學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)研究所中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科一、兒童慢性鼻竇炎手術(shù)問題的提出

粘膜的炎癥反應(yīng)比成人明顯CT顯示多數(shù)為全鼻竇炎鼻竇CT不透光不是手術(shù)適應(yīng)癥

無任何癥狀者18%（Pransky1996)基本無癥狀者59%（Diament1987)無呼吸道感染史69%(lusk1996)有呼吸道感染史87%(Phillips1996)

上呼吸道感染1-2周、未進(jìn)行抗生素治療1、兒童慢性鼻竇炎……

術(shù)后粘膜反應(yīng)重?fù)Q藥困難、術(shù)腔狹窄、粘連發(fā)生率高術(shù)后新增病變成為永久性病因手術(shù)失敗率達(dá)20-24%，或更高(Jiang2002)再次手術(shù)治愈率低，并發(fā)癥上升（10%）無證據(jù)表明手術(shù)效果優(yōu)于藥物治療（Yellon2001)手術(shù)對鼻竇或面骨發(fā)育有影響?問題：是否應(yīng)該、何時、如何對兒童慢性鼻竇炎進(jìn)行手術(shù)治療？3、兒童慢性鼻竇炎……二、兒童鼻竇炎臨床相關(guān)研究進(jìn)展12歲：篩泡發(fā)育完成上頜竇底達(dá)鼻底水平蝶竇發(fā)育完成額竇仍在氣化網(wǎng)狀骨于板狀骨合并存在結(jié)論：9歲以下盡量不作手術(shù)、或手術(shù)嚴(yán)格限制在OMC區(qū)（Kuhn1996）鼻竇微創(chuàng)手術(shù)對6-12歲兒童面骨發(fā)育影響不大（Senior2000)柯陸氏手術(shù)有礙鼻竇、齒槽、面骨發(fā)育，應(yīng)避免（Parsons1993)1、解剖學(xué)：鼻竇手術(shù)對面骨發(fā)育的影響

2、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究

急性鼻竇炎35%41%2000-2002北京、上海、廣州兒童鼻竇炎致病菌攜帶率2、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究2000-2002北京、上海、廣州兒童SP的抗生素耐藥率調(diào)查阿莫西林+克拉維酸（力百汀）：100%甲硝唑：100%克林霉素：82%頭孢西?。?1%頭孢替坦：65%2、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究900株厭氧菌的抗生素敏感率Brooketal.ArchOtolaryngHeadNeckSurg1994;120:1317–1320呼吸道細(xì)菌隱蔽的場所直接導(dǎo)致鼻通氣障礙促使鼻腔鼻竇分泌物滯留纖毛系統(tǒng)活性減低結(jié)論：腺樣體切除是兒童慢性鼻竇炎的有效前期治療手段(Sakakura1992)切除指征：鼻塞、后鼻孔膿性分泌物、半個后鼻孔受阻(Mair1996)4、腺樣體與兒童慢性鼻竇炎的相關(guān)性是兒童慢性鼻竇炎的重要原因之一抗返流計(jì)劃可以使部分兒童避免手術(shù)輕癥：雷尼替丁+普瑞博思重癥：奧美拉唑+普瑞博思一項(xiàng)研究：對30例GERD同時PCS并計(jì)劃作FESS手術(shù)的兒童，在藥物治療中28例加入抗反流治療隨訪24個月，總體癥狀改善率68%，其中25例（89%）避免了手術(shù)(Bothwell,1999)。5、胃食管返流（GERD)因素常見的影響OMC引流的解剖學(xué)異常重度鼻中隔彎曲壓迫中鼻甲泡狀中鼻甲篩甲氣房額隱窩氣化過度鉤突尾端外移巨大鉤突下鼻甲骨質(zhì)肥大或高拱……….6、竇口鼻道復(fù)合體(OMC)的引流因素鼻腔解剖學(xué)發(fā)育缺陷與鼻竇炎發(fā)病的調(diào)查（1996）---------------------------------------------------

慢性鼻竇炎（%）息肉型慢性鼻竇炎（%）---------------------------------------------------------------------------------中鼻道異常93100鼻中隔彎曲7480下鼻甲病變9388腺樣體肥大4947---------------------------------------------------7、兒童慢性鼻竇炎與誘發(fā)疾病變態(tài)反應(yīng)性疾病為主要病因（22-80%）免疫功能缺陷（IgG2、IgA、IgM缺乏）纖毛（不動）功能缺陷綜合癥下呼吸道感染結(jié)論兒童慢性鼻竇炎的誘發(fā)、伴發(fā)疾病遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于成人多數(shù)誘發(fā)疾病屬全身性疾病，不能依靠手術(shù)解決恰當(dāng)?shù)剡x擇抗生素應(yīng)同時配合使用局部類固醇激素三、兒童慢性鼻竇炎臨床診療指引1、臨床資料的分析和確認(rèn)年齡區(qū)分：12歲以下臨床癥狀：持續(xù)性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸臭味頭痛、習(xí)性改變內(nèi)鏡檢查：相關(guān)病理性體征伴隨癥狀：中耳炎、扁桃體腺樣體炎、支氣管炎、哮喘影象學(xué)證據(jù)：CT掃描鼻竇不透光誘因判定：免疫缺陷、變態(tài)反應(yīng)、腺樣體肥大、纖毛不動鼻竇炎分類：

急性鼻竇炎：每次發(fā)病4周以內(nèi)，30天內(nèi)癥狀全部消失亞急性鼻竇炎：30-90天內(nèi)，在此期內(nèi)癥狀完全消失復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎：治療3-4周有效，每年發(fā)病3次以上慢性鼻竇炎：癥狀持續(xù)90天（12周）以上。2、階梯性治療方案第二階段：輔助外科干預(yù)（鼻竇手術(shù)前的外科干預(yù)）腺樣體切除：許多研究報道認(rèn)為，對10歲以下的兒童慢性鼻竇炎有效，可以避免超過50-89%以上的FESS手術(shù)（Mair1996)。切除阻塞和防礙引流的病變：不開放鼻竇的鼻息肉切除手術(shù)。對不影響引流和通氣的鼻息肉采用局部類固醇激素治療。建議：使用鼻內(nèi)鏡下電動切割器手術(shù)取代傳統(tǒng)的腺樣體刮匙2、階梯性治療方案第三階段：手術(shù)治療（FESS)適應(yīng)癥