中國2012年新版《肝衰竭

診治指南》解讀及進展探討西京消化病醫(yī)院

周新民病因和發(fā)病機制2治療4分類、診斷和分期33定義31背景：各種指南不斷更新

2005年AASLD急性肝衰竭處理意見書2006年中國第一部《肝衰竭診療指南》2009年APASL慢加急性肝衰竭共識2011年AASLD急性肝衰竭指南更新2012年中國新版肝衰竭診療指南一、肝衰竭的定義一、肝衰竭的定義肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。二、肝衰竭的病因和發(fā)病機制肝衰竭的病因病因非常復(fù)雜，不同地區(qū)之間存在很大差異在我國首要病因：肝炎病毒(主要是HBV)其次：藥物及肝毒性物質(zhì)(如乙醇、化學制劑等)在歐美國家藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因

酒精性肝損害常引起慢性或慢加急性肝衰竭兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病肝衰竭的發(fā)病機制新觀點宿主因素病毒因素毒素因素代謝因素宿主遺傳背景在乙型肝炎重癥化中重要性首次提出主要針對涉及乙型肝炎免疫反應(yīng)通路的幾個基因宿主免疫：以細胞毒性T淋巴細胞(CTL)為核心的細胞反應(yīng)病毒對肝臟的直接作用：HBsAg、X蛋白HBV基因變異可引起細胞壞死枯否細胞功能嚴重受損，來自門靜脈的大量內(nèi)毒素未經(jīng)解毒而溢入體循環(huán)內(nèi)毒素激活枯否細胞釋放的化學介質(zhì)引起肝壞死并且是其他肝毒物質(zhì)(如CCI4和乙醇等)致肝壞死的輔助因素肝臟微循環(huán)障礙，血液難以進出肝臟，無法保證肝細胞營養(yǎng)胃腸道營養(yǎng)成分難以進出肝臟，造成消化不良吸收在血液中的藥物難以進入肝臟與肝細胞接觸代謝廢物難以排出肝臟，成為毒素肝衰竭的流行病學現(xiàn)狀及其演變我國肝衰竭的病因主要是HBV感染，也是我國最常見的肝病死亡原因，臨床表現(xiàn)以慢加急性肝衰竭為主，其次是藥物及肝毒性物質(zhì)(如乙醇、化學制劑等)導(dǎo)致的肝衰竭HBV相關(guān)肝衰竭：男性、青壯年

農(nóng)民、工人

漢族隨著HBV相關(guān)肝衰竭的分型發(fā)展及其演變：在我國，急性肝衰竭和亞急性肝衰竭呈減少趨勢(因抗病毒治療有效阻斷了慢性乙型肝炎的重癥化過程)

慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趨勢(因現(xiàn)有慢性肝病患者常因各種誘因發(fā)生急、慢性肝失代償)三、肝衰竭的分類、診斷和分期凝血指標在診斷肝衰竭時的規(guī)范與統(tǒng)一國際上通用國際正?；嚷?INR)國內(nèi)傳統(tǒng)凝血酶原活動度(PTA)已知PTA小于40％為肝細胞功能衰竭的公認界限，用以作為判斷肝衰竭患者病情輕重及預(yù)后的一項十分敏感的指標結(jié)合國內(nèi)外學者的共識和我國的實際情況，在指南中同時使用了PTA和INR這兩個指標，希望以后隨著研究總結(jié)逐漸統(tǒng)一方法，以期最后達到簡化指標的目的分類背景時間臨床表現(xiàn)急性急性起病無基礎(chǔ)肝病2周以內(nèi)Ⅱ度以上肝性腦病+以下表現(xiàn)：消化道癥狀、黃疸、出血傾向(PTA≤40%或INR≥1.5)、肝臟縮小亞急性起病較急無基礎(chǔ)肝病2～26周消化道癥狀、黃疸(TBIL≥10×ULN)、出血傾向(PTA≤40%或INR≥1.5)、有或無腦病慢加急性(亞急性)慢性肝病4周內(nèi)消化道癥狀、黃疸(TBIL≥10×ULN)、出血傾向(PTA≤40%或INR≥1.5)、有或無腦病、失代償性腹水慢性肝硬化基礎(chǔ)黃疸、白蛋白降低出血傾向(PTA≤40%或INR≥1.5)、肝性腦病、腹水或門脈高壓肝衰竭的分類和診斷四、肝衰竭的治療肝衰竭的治療內(nèi)科綜合治療一般支持治療病因治療其他治療防治并發(fā)癥人工肝支持治療肝移植

臥床休息，減少體力消耗及肝臟負擔1

監(jiān)測病情：PTA/INR、血氨、內(nèi)毒素、腹部B超、胸片2

推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)，高碳水化合物、低脂、適量蛋白

每公斤體質(zhì)量35～40kcal3

糾正低蛋白血癥：補充白蛋白或新鮮血漿4

血氣監(jiān)測，注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥5一般支持治療6消毒隔離，口腔護理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染病毒性肝炎藥物性肝損傷毒蕈中毒妊娠急性脂肪肝HBVDNA陽性者，立即使用核苷類似物抗病毒治療：拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋停用所有可疑藥物，追溯過去6個月服用的處方藥、中草藥、非處方藥、膳食補充劑的詳細信息青霉素G和水飛薊素立即終止妊娠，可考慮行人工肝病因治療腎上腺皮質(zhì)激素促肝細胞生長微生態(tài)調(diào)節(jié)存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如AIH是其適應(yīng)證。其他原因所致肝衰竭前期或早期，可酌情使用可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇其他治療

肝肺綜合征出血急性腎損傷及肝腎綜合征低鈉血癥及頑固性腹水腦水腫感染肝性腦病防治并發(fā)癥

去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等

限制蛋白飲食

應(yīng)用乳果糖口服或高位灌腸，酸化腸道

根據(jù)酸堿平衡情況酌情選用精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸

等降氨藥物

慢性或慢加急性肝衰竭酌情使用支鏈氨基酸12防治并發(fā)癥——肝性腦病

Ⅲ度以上肝性腦病建議氣管插管人工肝支持治療34567

托伐普坦為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，促進自由水

的排泄，為治療新途徑

現(xiàn)有利尿劑均導(dǎo)致鈉排出，傳統(tǒng)補鈉方法療效不佳23

水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見原因1低鈉血癥及頑固性腹水防治并發(fā)癥推薦常規(guī)預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或PPI門脈高壓出血患者首選生長抑素類似物；其它：三腔兩囊管、內(nèi)鏡下治療、介入治療TIPS凝血障礙者補充新鮮血漿等肝衰竭患者常合并維生素K缺乏，故推薦常規(guī)使用維生素K(5-10mg)防治并發(fā)癥——出血

肝肺綜合征PaO2<80mmHg時應(yīng)吸氧，鼻導(dǎo)管或者面罩給予低流量氧(2-4L/min)

氧氣需要量增加的患者，可行加壓面罩給氧或氣管插管后上同步呼吸機防治并發(fā)癥人工肝支持治療基于肝細胞的強大再生能力，通過一個體外的機械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA介于20%～40%和PLT＞50×109／L的患者為宜人工肝支持系統(tǒng)治療的適應(yīng)證晚期肝衰竭患者也可進行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供者、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)及移植肝無功能期的患者又稱物理型，主要通過物理、化學或機械的方法進行治療。以解毒功能為主，部分兼有補充體內(nèi)物質(zhì)和調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境紊亂的作用將生物部分如同種及異種肝細胞與合成材料相結(jié)合組成特定的裝置，患者的血液或血漿通過該裝置進行物質(zhì)交換和解毒轉(zhuǎn)化由生物與非生物型結(jié)合組成的具有兩者功能的人工肝支持系統(tǒng)人工肝非生物型生物型混合型臨床常用的幾種人工肝模式血液/血漿灌流（吸附）血液濾過（流體壓力）血液透析（彌散）血漿置換（對流）連續(xù)性血液凈化技術(shù)(CRRTorCBP)分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）

膽汁酸膽紅素氧化氮吲哚/酚脂肪酸硫醇乳酸氨...TOXINS:（毒素）心、腦、腎、肺繼發(fā)損傷惡性循環(huán)導(dǎo)致更嚴重的肝損大

血脂（LDL、HDL）分蛋白免疫球蛋白（IgG.M.A）子免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎癥介質(zhì)中化學中毒分膽紅素子維生素尿素氮肌酐小糖水分電解質(zhì)(Na、K、Ca、Cl)子水份（H2O）血透血濾灌流血漿置換吸附療法各種血液凈化技術(shù)清除的物質(zhì)范圍生物人工肝肝移植適應(yīng)證：各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和（或）

人工肝治療療效欠佳，不能通過上述方法好轉(zhuǎn)或恢復(fù)者各種類型的終末期肝硬化肝衰竭的療效判斷主要療效指標生存率(4、12、24和48周生存率)次要療效指標臨床癥狀和體征（乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染及腹水等）血液生化：TBIL、PTA(INR)、血清白蛋白改善臨床治愈標準(急性、亞急性）①臨床癥狀消失②黃疽消退，肝臟恢復(fù)正常大?、鄹喂δ苤笜嘶緩?fù)常④PTA(INR)復(fù)常臨床好轉(zhuǎn)標準(慢加急性、慢性）①乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失②黃疽、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)③肝功能指標明顯好轉(zhuǎn)(TBIL≤5×ULN，PTA>40％或INR<1.6)肝衰竭的預(yù)后評估皇家醫(yī)學院醫(yī)院(King’SCollegeH