胸痛

CHESTPAIN

2013級專業(yè)碩士(shuòshì)王艷麗

第一頁，共六十四頁。提出(tíchū)病例1實(shí)踐(shíjiàn)操作2問題(wèntí)探究3知識拓展4第二頁，共六十四頁。一病例(bìnglì)男，47歲主訴：發(fā)作性胸痛6天，呼吸困難、咯血、發(fā)熱1天6天前患者飲酒后出現(xiàn)(chūxiàn)前胸悶痛，伴頸部、左上肢疼痛不適，未服藥治療，持續(xù)30min左右自行緩解。3天前又發(fā)作2次，含速效救心丸6粒，15min后緩解近1天出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥伴咯血、發(fā)熱第三頁，共六十四頁。二實(shí)踐(shíjiàn)操作（一）問診思路1·一般資料

包括發(fā)病年齡、發(fā)病緩急、誘因、

加重與緩解的方式、既往史、服藥史。2·胸痛(xiōnɡtònɡ)的表現(xiàn)包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持

續(xù)的時間及其有無放射痛。3·伴隨癥狀包括呼吸、心血管、消化系統(tǒng)及其他

各系統(tǒng)

第四頁，共六十四頁。胸痛(xiōnɡtònɡ)的臨床表現(xiàn)胸壁病變心血管疾病呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)疾病其他(qítā)臨床表現(xiàn)第五頁，共六十四頁。臨床表現(xiàn)1發(fā)病年齡

青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病，40歲以上有高血壓、高血脂癥、高粘血癥則需注意心絞痛、心肌梗死;男性有長期(chángqī)的吸煙史則警惕支氣管肺癌等。第六頁，共六十四頁。臨床表現(xiàn)2胸痛部位

大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛，若為胸部皮膚的炎性病變，局部可有紅腫熱痛的表現(xiàn)；帶狀皰疹所致胸痛可見成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴有劇烈的疼痛，且皰疹不超過體表中線；肋軟骨炎所致胸痛，常在第一二肋軟骨處見多個(duōɡè)或單個隆起，局部可有壓痛第七頁，共六十四頁。臨床表現(xiàn)

心絞痛和心肌梗死所致胸痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至達(dá)無名指及小指，也可向左頸或面部，誤認(rèn)為牙痛；部分老年患者(huànzhě),心肌梗死早期的疼痛往往在劍突下,易被誤認(rèn)為消化系統(tǒng)病。第八頁，共六十四頁。臨床表現(xiàn)

胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部，食管及縱隔病變引起的疼痛多在胸骨后；肝膽(gāndǎn)疾病引起的疼痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時疼痛放射致右肩部；肺尖部肺癌引起的疼痛多以肩部及腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。第九頁，共六十四頁。臨床表現(xiàn)3疼痛的性質(zhì)胸痛的性質(zhì)多種多樣。如帶狀皰疹的疼痛呈刀割樣或燒爍樣劇烈疼痛,并沿肋間神經(jīng)分部。食管炎多呈燒灼樣痛。肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；心絞痛為壓榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死疼痛更劇烈并有恐懼、瀕死(bīnsǐ)感；氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛、和刺痛；肺梗死可突然發(fā)生胸部劇烈痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。第十頁，共六十四頁。臨床表現(xiàn)4疼痛持續(xù)的時間平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致的疼痛呈持續(xù)性。心絞痛發(fā)作時間短暫，而心肌梗死則疼痛持續(xù)時間較長且不容易(róngyì)緩解。第十一頁，共六十四頁。臨床表現(xiàn)5影響疼痛因素主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。例如心絞痛發(fā)作可在精神緊張時誘發(fā)，休息(xiūxi)或含服硝酸甘油或消心痛后于1－2分鐘內(nèi)緩解，而對于心肌梗死則服上藥無效。食管疾病多在進(jìn)食時發(fā)作加劇，服用抗酸劑和促動力藥后可緩解或消失。第十二頁，共六十四頁。典型(diǎnxíng)心絞痛特點(diǎn)誘因：活動(huódòng)、情緒激動時發(fā)作，安靜后可緩解部位及放射：胸痛部位在胸骨后或后背，并可向左上肢內(nèi)側(cè)或頸部放射疼痛性質(zhì)：壓迫感或緊縮感持續(xù)時間：胸悶或胸痛持續(xù)5-15分鐘伴隨癥狀：可伴有出汗、面色蒼白緩解情況：含服硝酸甘油或速效救心丸5分鐘內(nèi)可緩解第十三頁，共六十四頁。伴隨(bànsuí)癥狀

心力衰竭表現(xiàn)：咳嗽(késòu)、咯泡沫痰、不能平臥、

紫紺。 心律失常表現(xiàn)：心悸，頭暈，暈厥

心源性休克表現(xiàn)：皮膚濕冷、面色蒼白、表情淡漠、血

壓下降、脈搏細(xì)速

其它 ：惡心，嘔吐。 第十四頁，共六十四頁。病情分級標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)（協(xié)和）分級范疇及處理特征描述Ι

危急立即立即進(jìn)入搶救室危及生命，如果一來到急診科未得到緊急的救治，病人可能死亡。心跳呼吸驟停、嚴(yán)重呼吸困難、休克、昏迷（GCS＜9）、驚厥、復(fù)合傷、急救車轉(zhuǎn)來明確心梗、血糖＜60mg/dL。Ⅱ危重10分鐘內(nèi)立即監(jiān)護(hù)重要生命體征，生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險狀態(tài)如果未在到達(dá)后10分鐘內(nèi)得到救治，病人的情況會很嚴(yán)重或短時間內(nèi)惡化或危及生命，或?qū)е缕鞴俟δ芩ソ摺?nèi)臟性胸痛，氣促，含服硝酸甘油不緩解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPD患者SaO2＜90%、活動性出血。Ⅲ緊急30分鐘內(nèi)安排急診流水優(yōu)先診治可能危及生命或情況緊急，生命體征穩(wěn)定，有狀態(tài)變差的危險。急性哮喘、劇烈腹痛、心，腦血管意外、嚴(yán)重骨折、腹痛持續(xù)36小時以上、開放性創(chuàng)傷、兒童高熱Ⅳ不緊急120分鐘內(nèi)安排急診流水順序就診有潛在危險性低緊急度護(hù)士每30分鐘評估候診患者病情。除非病情變化。Ⅴ非緊急4-6小時內(nèi)解釋、觀察不屬于真正的急診范疇，患者無需急診處理，但要求在急診處理，可等待就診。病人的病情為慢性或較輕，在到達(dá)后2小時內(nèi)進(jìn)行治療，不會對癥狀和臨床治療結(jié)果產(chǎn)生影響第十五頁，共六十四頁。（二）分診思路(sīlù)病情分診思路呼吸困難不能平臥伴咯血，屬I級，進(jìn)搶救室疾病分診思路胸部陣發(fā)性悶痛6天伴有頸部、左上肢放射(fàngshè)，速效救心丸無效，擬急性心肌梗死急診護(hù)理處理心電圖、心電監(jiān)測靜脈抽血：心肌酶譜、血生化、血常規(guī)·、凝血象、血型、BNP吸氧開放靜脈通道第十六頁，共六十四頁。問題(wèntí)探究胸痛定義胸痛原因胸痛特點(diǎn)(tèdiǎn)胸痛分診方法第十七頁，共六十四頁。胸痛(xiōnɡtònɡ)定義胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。首先應(yīng)明確指出：對于胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命(zhìmìng)的疾病引起，如急性冠脈綜合癥（ACS），主動脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。第十八頁，共六十四頁。常見(chánɡjiàn)胸痛病因心血管源性1.心臟疾病：

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ǚ€(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征），二尖瓣或主動脈瓣病變(bìngbiàn)，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X綜合征等；第十九頁，共六十四頁。2.血管疾?。?/p>

主動脈夾層(jiācéng)，急性肺栓塞，肺動脈高壓。第二十頁，共六十四頁。非心血管源性

1.肺臟及縱隔疾?。褐夤苎?zhīqìɡuǎnyán)，各種肺炎，胸膜炎，氣胸，血胸，胸膜腫瘤，肺癌，縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。

第二十一頁，共六十四頁。非心血管源性2.消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)疾?。菏彻芊戳鳎彻苎?，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結(jié)石，膽囊炎等。第二十二頁，共六十四頁。3.肌肉骨骼(gǔgé)疾病

肋軟骨炎，外傷或勞損，胸壁腫瘤，流行性腫瘤，流行性肌炎，多發(fā)性骨

髓瘤，白血病對神經(jīng)的壓迫或浸潤。

第二十三頁，共六十四頁。4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病肋間神經(jīng)炎和其他壓迫性神經(jīng)病變。5.感染性

帶狀皰疹，胸壁軟組織炎，流行性胸6.心理疾病

焦慮(jiāolǜ)或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥。第二十四頁，共六十四頁。胸痛的發(fā)病(fābìng)機(jī)制炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入(chuánrù)纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等胸痛第二十五頁，共六十四頁。胸痛的發(fā)病(fābìng)機(jī)制

內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)(xiāngyīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛。如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。

放射性疼痛第二十六頁，共六十四頁。胸痛的性質(zhì)及相關(guān)(xiāngguān)疾病壓榨樣痛或悶痛：心絞痛、心肌梗死刀割樣、撕裂樣痛：主動脈夾層撕裂刺痛或絞痛：肺栓塞刺痛、撕裂痛、隱痛(yǐntòng)或吸氣時痛：自發(fā)性氣胸鈍痛及隱痛：頸椎病酸痛：肌肉痛燒灼痛：食道炎刺痛或觸電樣痛：肋間神經(jīng)炎第二十七頁，共六十四頁。胸痛疾病(jíbìng)分類胸壁病變：皮膚、肌肉、神經(jīng)、骨骼、血管及皮下軟組織胸腔(xiōngqiāng)臟器疾病：心臟、肺臟、食管、氣管頸、肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病腹部臟器疾病：膽囊炎其它原因：痛風(fēng)第二十八頁，共六十四頁。一、胸壁病變(bìngbiàn)皮膚(pífū)及皮下組織病變皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹神經(jīng)系統(tǒng)病變肋間神經(jīng)炎、神經(jīng)根痛肌肉病變外傷、肌炎骨骼及關(guān)節(jié)病變頸椎病、骨腫瘤、肋軟骨炎第二十九頁，共六十四頁。二、胸腔臟器(zānɡqì)疾病心血管病系統(tǒng)疾病冠心病、心瓣膜(bànmó)疾病、心臟病、X綜合征、主動脈瘤撕裂或夾層、肺栓塞呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸、氣管和支氣管疾病、肺部疾病食管疾?。貉装Y、腫瘤胸腺疾?。耗[瘤縱隔疾?。貉装Y、腫瘤、氣腫第三十頁，共六十四頁。高危(ɡāowēi)胸痛患者

1主動脈夾層（動脈瘤）

本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化加重；病人成休克(xiūkè)狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動脈搏動減弱或消失，主動脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線檢查主動脈增寬，心臟血管彩超及增強(qiáng)CT可確診。第三十一頁，共六十四頁。2.肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其他分支,引起(yǐnqǐ)肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

肺血栓栓塞

pulmonarythromboembolism,

PTE第三十二頁，共六十四頁。急性(jíxìng)肺栓塞突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等癥狀；胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時加劇(jiājù)，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。是臨床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手術(shù)后病人突然死亡的重要原因。第三十三頁，共六十四頁。急性(jíxìng)肺栓塞的臨床診斷心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯(zǔzhì)圖形。X線楔狀陰影。動脈血?dú)馐镜脱跹Y和低碳酸血癥，D-Dimer大于500μg/L。多排強(qiáng)化CT可確診。D-DimerD-Dimer測定對急診排除肺栓塞有幫助，短期兩次測定D-Dimer均低于500μg/L可基本排除急性肺動脈栓塞，但大于500μg/L不能確診肺栓塞，其它栓塞性疾病如深靜脈血栓形成時D-Dimer也升高。第三十四頁，共六十四頁。肺栓塞的癥狀(zhèngzhuàng)：

①呼吸困難(90%)，尤以活動后明顯；②胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作；③咯血(30%)；④驚恐(jīngkǒng)(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥暈厥(13%)等。臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。第三十五頁，共六十四頁。第三十六頁，共六十四頁。胸痛(xiōnɡtònɡ)的診斷和鑒別診斷方法病史詢問疼痛部位疼痛性質(zhì)有無放射痛疼痛時間影響疼痛的因素疼痛的伴隨癥狀其它有關(guān)(yǒuguān)病史：冠心病、COPD等等第三十七頁，共六十四頁。鑒別要素體格檢查詳問病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷第三十八頁，共六十四頁。詢問(xúnwèn)病史1.胸痛的部位

很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變(bìngbiàn)部位，且局部多有明顯壓痛；胸膜炎所致胸痛在胸側(cè)部或胸廓前部較明顯；心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)。第三十九頁，共六十四頁。2.胸痛的性質(zhì)胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息(zhìxī)感；原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。第四十頁，共六十四頁。3.胸痛的時間及影響胸痛的因素 胸痛可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，許多疾病發(fā)生胸痛的時間頗具典型特點(diǎn)心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)(yòufā)，呈陣發(fā)性，一般持續(xù)1-5min即緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸酯類藥物不能緩解疼痛第四十一頁，共六十四頁。3.胸痛(xiōnɡtònɡ)的時間及影響胸痛(xiōnɡtònɡ)的因素心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇食管疾病的疼痛常于吞咽時發(fā)作或加劇第四十二頁，共六十四頁。4.胸痛的伴隨癥狀許多(xǔduō)疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷上具有一定價值如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難肺結(jié)核、肺梗死、原發(fā)性肺癌的胸痛伴有咯血第四十三頁，共六十四頁。5.既往(jìwǎnɡ)病史

既往病史對胸痛診斷具有重要的參考價值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動脈硬化或糖尿病等病史及治療情況，控制好壞。肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史或長期臥床等急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史第四十四頁，共六十四頁。體格檢查胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢1.生命體征首先(shǒuxiān)應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈；第四十五頁，共六十四頁。2.一般狀態(tài)

包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣急、有無頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷(zhěnduàn)也有一定意義，不應(yīng)遺漏；第四十六頁，共六十四頁。3.胸部檢查

對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無(yǒuwú)皮疹、紅腫、局部壓痛等，仔細(xì)進(jìn)行心肺體檢。第四十七頁，共六十四頁。4.腹部體檢有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位

另外還應(yīng)注意有無脊柱(jǐzhù)畸形、壓痛、叩擊痛等。第四十八頁，共六十四頁。輔助(fǔzhù)檢查X線胸片心電圖實(shí)驗室檢查血常規(guī)心肌損傷標(biāo)志物檢測(jiǎncè)

D-Dimer；超聲檢查心臟及腹部其他大血管CT心臟多層CT（MCT）第四十九頁，共六十四頁。冠脈造影在胸痛診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)中的作用在中老年患者(huànzhě)中極為重要對冠心病診斷仍然是全世界公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)對心絞痛樣的癥狀有鑒別診斷和治療指導(dǎo)價值是目前臨床上常用的檢查方法對任何可疑的冠心病患者應(yīng)作冠脈造影，對已經(jīng)明確的冠心病患者也應(yīng)作冠脈造影實(shí)際上，冠脈造影時老年患者一項重要的基本檢查。第五十頁，共六十四頁。利用(lìyòng)輔助檢查幫助鑒別診斷急診的特點(diǎn)決定了我們在處理(chǔlǐ)急性胸痛患者時要本著快速、便捷的原則在最短的時間內(nèi)完成明確診斷或排除診斷的檢查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的檢查有心電圖、化驗、影像學(xué)、超聲。第五十一頁，共六十四頁。疼痛(téngtòng)部位及放射痛胸壁疾病：有固定的部位和明顯壓痛胸膜炎：胸部側(cè)壁明顯心絞痛：胸骨(xiōnggǔ)后方或心前區(qū)并可放射至左肩或左臂內(nèi)側(cè)縱隔或食管疾?。盒毓呛蟮谖迨?，共六十四頁。疼痛(téngtòng)性質(zhì)肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性灼痛或刺痛(cìtònɡ)肌痛：酸痛或刺痛心絞痛、心肌梗死：壓榨樣痛主動脈瘤撕裂：刺痛肺癌：悶痛第五十三頁，共六十四頁。疼痛(téngtòng)持續(xù)時間心絞痛：5－15分鐘心肌梗死：＞30分鐘以上(yǐshàng)頸椎病：可持續(xù)數(shù)日第五十四頁，共六十四頁。影響(yǐngxiǎng)疼痛的因素心絞痛：運(yùn)動、情緒激動時加重神經(jīng)官能癥：運(yùn)動常減輕干性胸膜炎：咳嗽或深吸氣加重、停止胸廓(xiōngkuò)運(yùn)動減輕胸壁疾?。壕植繅浩然蛐乩顒訒r加劇，局部麻醉后緩解食管疾?。和萄适澄锛觿〖股窠?jīng)根疾?。恨D(zhuǎn)身或轉(zhuǎn)頭時加劇第五十五頁，共六十四頁。疼痛(téngtòng)伴隨癥狀心肌梗死、主動脈夾層撕裂：面色蒼白、大汗、血壓下降氣管、支氣管疾病：咳嗽、咯痰食管疾?。和萄世щy、下咽食物(shíwù)痛肺栓塞、肺癌：咯血大面積肺炎、嚴(yán)重氣胸：呼吸困難頸椎?。侯i肩部酸痛、頭暈、頭痛、手麻第五十六頁，共六十四頁。不穩(wěn)定性心絞痛與心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)鑒別

心絞痛心肌梗死部位

胸骨上中段心前區(qū)，放射相同，但可在較低位置(wèizhi)或上腹部左肩、臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指或至勁、咽或下頜部性質(zhì)

壓迫、發(fā)悶或緊縮性、或有燒灼感相似，但程度劇烈誘因體力勞動或情緒激動的當(dāng)時不常有頻率頻繁發(fā)作不頻繁發(fā)作時間

3-5分鐘消失長，數(shù)小時或1-2天緩解方式一般停止誘發(fā)癥狀的活動即可緩解硝酸甘油無效舌含硝酸甘油也能在幾分鐘緩伴隨癥狀少多注意：老年人、糖尿病患者急性心梗時胸痛可不明顯第五十七頁，共六十四頁。急性(jíxìng)心肌梗死分型

ESC2008I型：自發(fā)型，由于原發(fā)冠脈事件如斑塊破裂、

糜爛、撕裂等造成II型：繼發(fā)于供氧和氧耗失衡(shīhénɡ)，如冠脈痙攣，貧

血和低血壓III型：猝死伴有心肌缺血癥狀，新發(fā)的ST抬高

或LBBB，或冠脈造影或尸檢證實(shí)有冠脈

血栓第五十八頁，共六十四頁。急性(jíxìng)心肌梗死分型IV型：a:伴冠脈介入治療的急性(jíxì