健康評(píng)估方法下一頁1學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉收集健康資料的方法了解健康資料的來源掌握體格檢查目的、注意事項(xiàng)和方法。返回2概述健康資料的來源主要來源護(hù)理對(duì)象本人次要來源家庭成員或關(guān)系密切者事件目擊者其他衛(wèi)生保健人員健康記錄或病歷下一頁3健康資料的類型客觀資料主觀資料護(hù)理評(píng)估4護(hù)理評(píng)估--是病人對(duì)其健康問題的感覺，這些感覺只有病人本人才能描述與證明。主觀資料--評(píng)估對(duì)象患病后對(duì)機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感受。如惡心、頭暈、腹脹。癥狀symptom評(píng)估對(duì)象對(duì)身心健康、社會(huì)關(guān)系的感受或看法的描述5

--檢查者通過交談、體檢、實(shí)驗(yàn)等方法所獲取的有關(guān)評(píng)估對(duì)象健康狀況的結(jié)果，

--可證實(shí)或補(bǔ)充主觀資料的真實(shí)性?？陀^資料

--評(píng)估對(duì)象患病后機(jī)體的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了可察覺的改變。如黃疸、腫塊、發(fā)熱。體征sign6收集健康資料的方法注意事項(xiàng)體格檢查目的主要的影響因素

問診技巧查閱病史內(nèi)容7問診問診一、問診的目的問診—發(fā)生在評(píng)估者與評(píng)估對(duì)象之間目標(biāo)明確和有序的交談過程。是采集病史最重要的手段。治療性關(guān)系的特征：親善、信任、照顧和關(guān)切。8（一）問診目的了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治經(jīng)過，既往健康狀況等。醫(yī)療問診診斷疾病所需的病史資料了解評(píng)估對(duì)象的健康觀念、功能狀況、社會(huì)背景、與健康狀況、治療和疾病相關(guān)的因素等。護(hù)理問診診斷評(píng)估對(duì)象對(duì)健康狀況、健康問題現(xiàn)存的或潛在的反應(yīng)的病史資料收集收集91、與評(píng)估對(duì)象的關(guān)系從禮節(jié)性的交談開始--縮短距離自我介紹語言溝通-關(guān)心、理解、認(rèn)可、同情禁用責(zé)怪性語言非語言溝通-目光、手勢(shì)、體態(tài)語言問診二、問診的主要影響因素及注意事項(xiàng)10112、問診技巧（1）問診一般由主訴開始，逐步深入（2）有目的、有層次、有順序詢問（3）避免暗示性提問和逼問（4）避免重復(fù)提問（5）系統(tǒng)性、目的性和必要性--傾聽（6）避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語隱血、譫妄、心絞痛、鐵銹色痰、里急后重等（7）注意及時(shí)核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問的情況問診123、環(huán)境：安靜、舒適、私密4、文化：多元文化5、年齡：6、健康狀況：13三、問診的內(nèi)容目前及既往的健康狀況影響健康狀況的有關(guān)因素對(duì)自己健康狀況的認(rèn)識(shí)與反應(yīng)問診14（一）一般資料(generaldata)姓名性別年齡（足齡）民族婚姻狀況文化程度職業(yè)醫(yī)療費(fèi)支付形式通訊地址、電話聯(lián)系人及聯(lián)系方式資料來源（關(guān)系）可靠程度入院時(shí)間會(huì)談日期問診內(nèi)容15（二）主訴（chiefcomplaint)被評(píng)估者感覺最主要、最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)。其要求：1.注明自發(fā)生到就診的時(shí)間“咳嗽、發(fā)熱1天”“多尿、多飲、多食1年”“右上腹絞痛，伴惡心3小時(shí)”

問診內(nèi)容16問診內(nèi)容2.用被評(píng)估者的語言，而不是診斷用語

“尿路感染2周”

“尿頻、尿急、尿痛2周”

3.主訴按發(fā)生的先后順序排列

“咳嗽3天，發(fā)熱1天”17錯(cuò)誤的主訴：胸痛1天，發(fā)熱、咳嗽2天，意識(shí)不清6小時(shí)劇烈胸痛，昏厥、呼吸困難消化性潰瘍5年，嘔血3天，黑便6小時(shí)糖尿病2年18例：發(fā)熱、咳嗽2天，胸痛1天，意識(shí)不清6小時(shí)劇烈胸痛1天，昏厥、呼吸困難10小時(shí)周期性上腹痛5年，嘔血3天，黑便6小時(shí)間歇性心悸、氣促7個(gè)月，下肢水腫20天發(fā)熱5天，腰痛、尿痛、尿頻3天19（三）現(xiàn)病史（目前健康狀況）

1、起病情況與患病時(shí)間--時(shí)間、急緩、病因和誘因2、主要癥狀的特點(diǎn)--部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、加重或緩解因素3、病情的發(fā)展與演變4、伴隨癥狀5、診治和護(hù)理經(jīng)過

問診內(nèi)容20例：

患者于11月5日早飯飲酒2小時(shí)后，突然發(fā)生中左上腹部劇烈而持續(xù)性疼痛，且陣發(fā)性加劇如刀割樣痛，并向左腰背部、左肩放射，進(jìn)食后痛更加劇，伴頻繁惡心、嘔吐、嘔出胃內(nèi)容物，胃液量較多，無糞便，嘔吐后腹痛無緩解，無全身畏寒、發(fā)熱，大便稀黃色，每日約1～2次。經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所擬診“急性胃炎”曾用顛茄合劑，胃舒平等治療，用藥后癥狀不見減輕，反有加劇之勢(shì)，煩躁不安。極度呻吟。遂于11月6日上午7時(shí)轉(zhuǎn)來我院。21（四）既往健康史(pasthistory)

既往健康狀況既往患病史（傳染?。?、住院、手術(shù)、外傷史預(yù)防注射過敏史：食物、藥物或環(huán)境因素中已知物質(zhì)（過敏時(shí)間、過敏原和過敏反應(yīng)的情況）問診內(nèi)容22（五）人體功能性健康型態(tài)1、健康感知-健康管理型態(tài)2、營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)3、排泄型態(tài)4、活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)5、睡眠-休息型態(tài)6、認(rèn)知-感知型態(tài)7、自我感知-自我概念型態(tài)8、角色-關(guān)系型態(tài)9、性-生殖型態(tài)10、應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)11、價(jià)值-信念型態(tài)問診內(nèi)容23課題練習(xí)一、名詞解釋1、健康評(píng)估：2、癥狀：3、體征：4、主觀資料：5、客觀資料：6、主訴：24二、填空題1、護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)

2、收集健康資料最常用和最基本的方法是

和

。3、在會(huì)談中必須對(duì)含糊不清、存有疑問或矛盾的內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)，常用的核實(shí)方法有：

、

、

、

、

。25三、選擇題：1、收集資料最重要的是：A、查閱記錄

B、護(hù)理體檢

C、觀察

D、交談

E、獲得門診資料

2、主觀資料是指：A、患者的主訴

B、醫(yī)生的判斷

C、護(hù)士的主觀判斷

D、陪人的訴說

E、家人的訴說263、最準(zhǔn)確、最可靠的健康資料來源：A、患者

B、醫(yī)生

C、護(hù)士

D、陪人

E、病友4、會(huì)談時(shí)最先向被評(píng)估者：A、作自我介紹

B、開放性提問C、承諾

D、表示同情

E、身體評(píng)估275、可使用醫(yī)學(xué)術(shù)語的是：A、客觀資料記錄

B、主觀資料記錄

C、詢問病人家屬時(shí)D、與病人交談時(shí)

E、以上均可6、下列屬于現(xiàn)病史的內(nèi)容是：A、青霉素過敏史

B、病后檢查及治療情況

C、過去手術(shù)、外傷情況

D、婚姻、生育情況

E、家庭遺傳病情況287.患者劉某入院后，責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行健康評(píng)估，其資料收集方法不妥的是：A、通過與家屬交談獲得患者某些信息；B、通過觀察患者的非語言行為了解客觀資料；C、通過與患者交談獲得其健康資料；D、通過醫(yī)生病歷獲得可靠的體查資料。E、以上均可298、患者男，45歲，因患消化性潰瘍住院治療，下列主訴書寫最規(guī)范的是：A、腹痛伴食欲不振，乏力2天B、節(jié)律性上腹部疼痛，伴反酸3個(gè)月，黑糞2天C、腹痛伴低熱2天D、右下腹疼痛伴嘔吐3次E、以上均可304、護(hù)士獲取客觀健康資料的主要途徑是A、閱讀病歷及健康記錄；B、病人家屬的陳述；C、觀察及體檢獲取；D、病人的撫養(yǎng)人提供；E、病人本人提供。315、女性，45歲，卵巢囊腫，新入院。護(hù)士收集資料時(shí)，詢問“您是否絕經(jīng)了？”這一提問屬于

A、間接問題；

B、主觀問題；C、開放式問題；D、閉合性問題；E、非指導(dǎo)性問題。326、下列做法不符合交談原則的是

A、友好的稱呼；B、適時(shí)打斷與交談無關(guān)的談話；C