傷口的定義

傷口（創(chuàng)面）是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電源、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時，皮膚的正常功能受損。第1頁/共60頁傷口的定義

傷口（創(chuàng)面）是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外1傷口的類型第2頁/共60頁傷口的類型第2頁/共60頁2傷口感染傷口感染是傷口愈合過程中最嚴(yán)重的干擾因素，有侵入傷口的不同微生物引起、增殖并產(chǎn)生有害的毒性物質(zhì)。感染通常被局限，但嚴(yán)重時可導(dǎo)致組織受損，從而阻礙傷口愈合。每種傷口感染都有可能發(fā)展為全身感染，甚至敗血癥而危及生命。第3頁/共60頁傷口感染傷口感染是傷口愈合過程中最嚴(yán)重的干擾因素，有侵入傷口3傷口感染的局部表現(xiàn)典型特征：疼痛、紅腫、水腫、發(fā)熱、化膿第4頁/共60頁傷口感染的局部表現(xiàn)典型特征：第4頁/共60頁4傷口感染的局部表現(xiàn)慢性傷口感染特征：滲液增加，膿性分泌物，有臭味或異味肉芽組織脆弱，易出血或停止生長傷口異常疼痛傷口裂開皮膚周圍可有濕疹傷口延遲愈合或不愈合，傷口擴大傷口邊緣皮膚或組織顏色改變傷口細(xì)菌培養(yǎng)：>105/高倍鏡第5頁/共60頁傷口感染的局部表現(xiàn)慢性傷口感染特征：第5頁/共60頁5傷口感染的全身表現(xiàn)全身癥狀：

發(fā)熱、寒戰(zhàn)、不適、乏力、白細(xì)胞升高及淋巴結(jié)腫大第6頁/共60頁傷口感染的全身表現(xiàn)全身癥狀：第6頁/共60頁6病原體

可以是病毒、真菌和細(xì)菌，其中以細(xì)菌感染最多見。細(xì)菌種類：需氧菌厭氧菌兼性厭氧菌厭氧菌的出現(xiàn)預(yù)示嚴(yán)重感染第7頁/共60頁病原體可以是病毒、真菌和細(xì)菌，細(xì)菌種類：第7引起傷口感染的局部因素傷口污染的程度異物血凝塊不吸收縫線引流不暢局部血供差失活組織的數(shù)量壞死范圍第8頁/共60頁引起傷口感染的局部因素傷口污染的程度第8頁/共60頁8傷口感染導(dǎo)致的問題傷口延遲愈合或不愈合增加病人痛苦，心理負(fù)擔(dān)加重，住院時間延長，治療費用增加，影響后續(xù)治療或影響疾病康復(fù)。導(dǎo)致全身感染，甚至危及生命。因此，要及時發(fā)現(xiàn)傷口感染，給予適當(dāng)?shù)奶幚?，避免感染擴散，消除致病菌，促進(jìn)組織新生。第9頁/共60頁傷口感染導(dǎo)致的問題傷口延遲愈合或不愈合第9頁/共60頁9感染傷口的治療評估：感染的評估、全身性因素評估、局部性因素評估全身性治療：原發(fā)/基礎(chǔ)病治療、并發(fā)癥治療、全身應(yīng)用抗菌素傷口局部處理：傷口的清洗，清創(chuàng)、引流，抗菌敷料的應(yīng)用，傷口濕性平衡第10頁/共60頁感染傷口的治療評估：感染的評估、全身性因素評估、局部性因素評10傷口評估完整的傷口評估包括全身因素評估、傷口局部評估、患者的照顧系統(tǒng)及對傷口處理的預(yù)期目標(biāo)。MEASURE代表內(nèi)容（中文）M：準(zhǔn)確測量傷口的長度、寬度和范圍E:滲液量（無、少量、重量、大量）、性質(zhì)（漿液性、血性、膿性）A：外觀、基底的類型及組成S：主觀感受（疼痛）U：潛行、竇道R：重新評估E：邊緣情況（角化、浸漬、正常）第11頁/共60頁傷口評估完整的傷口評估包括全身因素評估、傷口局部評估、患者的11傷口清洗消毒劑可能對保持傷口潔凈有幫助，但所有表面消毒劑，都具有細(xì)胞毒性作用。生理鹽水是最安全、最有效的傷口清洗液可愈性傷口應(yīng)盡量避免使用細(xì)胞毒性清洗液如碘劑。維持性傷口及難愈性傷口則可適當(dāng)以控制臭味及減少細(xì)菌負(fù)荷。第12頁/共60頁傷口清洗消毒劑可能對保持傷口潔凈有幫助，但所有表面消毒劑，都12常用的傷口清洗方法棉球擦洗：優(yōu)點：操作方便缺點：擦洗易損傷新生肉芽組織；可能棉纖維殘留，影響傷口愈合；不適用于外口小而深腔的傷口。第13頁/共60頁常用的傷口清洗方法棉球擦洗：第13頁/共60頁13常用的傷口清洗方法沖洗：30~50ml注射器連接18~20號針頭沖洗，產(chǎn)生8~15PSI/平方英寸的壓力；外口小而深腔大的傷口，建議使用吸痰管或去針頭的頭皮針軟管沖洗。第14頁/共60頁常用的傷口清洗方法沖洗：第14頁/共60頁14傷口清洗傷口沖洗/灌洗如下情況不建議使用：當(dāng)沖洗液的流向不能確定；無法確保沖洗液能完全排除；傷口的基底部不可見，特別是對于存在腔隙或沖洗液存在流入體腔風(fēng)險的傷口。第15頁/共60頁傷口清洗傷口沖洗/灌洗如下情況不建議使用：第15頁/共60頁15感染的預(yù)防傳統(tǒng)的觀點：傷口感染是因為有細(xì)菌。因此，必須去除細(xì)菌。新的觀點：如果傷口中沒有異物或壞死組織，傷口就很難感染。因此，異物或壞死組織必須被清除。第16頁/共60頁感染的預(yù)防傳統(tǒng)的觀點：第16頁/共60頁16擴創(chuàng)傷口若發(fā)現(xiàn)傷口有感染征兆，應(yīng)及時在滲液、紅腫或波動最明顯處拆除部分或全部縫線，或穿刺抽液，證實抽出膿液后及時切開引流，排除積液積膿。第17頁/共60頁擴創(chuàng)傷口若發(fā)現(xiàn)傷口有感染征兆，應(yīng)及時在滲液、紅腫或波動最明顯17充分引流引流物的放置原則引流條放置位置：松緊適宜：過松：傷口外口變小過緊：引流不暢，傷口組織受壓、血流受阻引流條的尾端應(yīng)留在傷口外記錄放置引流條的數(shù)量第18頁/共60頁充分引流引流物的放置原則第18頁/共60頁18充分引流引流物的選擇傳統(tǒng)引流物：碘仿紗；膠片；膠管新型敷料引流物：感染期：銀離子敷料、美鹽、優(yōu)拓等。肉芽生長但滲液多：條狀藻酸鹽敷料、親水性纖維敷料等。外口狹?。簮坫y康、美鹽、優(yōu)拓等。外口寬：藻酸鹽、親水性纖維敷料等第19頁/共60頁充分引流引流物的選擇第19頁/共60頁19清創(chuàng)，去除壞死組織清創(chuàng)的目的移除脆弱、不健康的組織降低傷口床菌落數(shù)目利于傷口血運循環(huán)的恢復(fù)阻斷干擾傷口愈合的因素第20頁/共60頁清創(chuàng)，去除壞死組織清創(chuàng)的目的第20頁/共60頁20清創(chuàng)

有研究指出，堅實的黑痂作為炎癥反應(yīng)的促進(jìn)因子會阻礙傷口的愈合，而疏松痂皮可作為細(xì)菌的培養(yǎng)基會增加感染的風(fēng)險。

提示我們在處理傷口時，黑痂或痂皮應(yīng)該除去。

第21頁/共60頁清創(chuàng)有研究指出，堅實的黑痂作為炎癥反應(yīng)的促21清創(chuàng)方法的選擇可愈性傷口：銳性或保守外科/自溶性/機械性/酶性/生物性清創(chuàng)難愈性/維持性傷口：保守外科或其它方法去除失活的組織需充分考慮的因素：患者的情況：病情、意愿、是否耐受疼痛，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)傷口特點：可愈性/難愈性/維持性知識及技能水平其它可利用的資源第22頁/共60頁清創(chuàng)方法的選擇可愈性傷口：第22頁/共60頁22外科清創(chuàng)目的：使慢性創(chuàng)面變成急性創(chuàng)面；將病理性愈合變成生理性愈合。外科清創(chuàng)的方式和優(yōu)點手術(shù)方式清創(chuàng)：在手術(shù)室有醫(yī)生執(zhí)行，徹底、迅速，但損傷大。保守銳性清創(chuàng)：在換藥室進(jìn)行，損傷小，需多次。第23頁/共60頁外科清創(chuàng)目的：第23頁/共60頁23外科清創(chuàng)的注意事項

并不是所有的壞死組織都適合外科清創(chuàng)。糖尿病足潰瘍多伴有微循環(huán)障礙。外科手術(shù)清創(chuàng)往往導(dǎo)致微循環(huán)障礙加重，引發(fā)新的組織壞死，甚至是不可避免的截肢。因此，須在充分的整體評估下謹(jǐn)慎選擇。出血傾向、服用抗凝藥物、組織灌注不足、免疫功能低下及全身情況差的病人不宜進(jìn)行外科清創(chuàng)！第24頁/共60頁外科清創(chuàng)的注意事項并不是所有的壞死組織都適合外科清24外科清創(chuàng)注意事項風(fēng)險評估清創(chuàng)的禁忌癥、病人情況做好解釋、宣教知情同意操作的要求操作者的把握性，熟悉生理解剖提倡——自溶性清創(chuàng)+外科清創(chuàng)第25頁/共60頁外科清創(chuàng)注意事項風(fēng)險評估第25頁/共60頁25自溶性清創(chuàng)應(yīng)用半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，保持恒定的溫度及濕度，以傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶將壞死組織水化溶解。第26頁/共60頁自溶性清創(chuàng)應(yīng)用半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，保持恒定的溫度及26干性壞死組織的自溶性清創(chuàng)方法一：水凝膠+擰干的生理鹽水紗布+透明敷料方法二：水凝膠+水膠體方法三：水凝膠+泡沫敷料方法四：水膠體敷料。第27頁/共60頁干性壞死組織的自溶性清創(chuàng)方法一：第27頁/共60頁27黑痂或干性壞死組織的溶性清創(chuàng)目標(biāo)：創(chuàng)造濕潤環(huán)境，軟化黑痂、壞死組織，利于手術(shù)清創(chuàng)選用敷料：水凝膠方法：生理鹽水清洗-方紗抹干-用刀片在焦痂上劃v形或+字形痕跡-水凝膠-稍濕的生理鹽水方紗-透明薄膜更換時間：每天一次第28頁/共60頁黑痂或干性壞死組織的溶性清創(chuàng)目標(biāo)：第28頁/共60頁28傷口腐爛組織的清創(chuàng)目標(biāo)：盡快清除腐爛組織選用敷料：藻酸鹽類、親水性纖維、美鹽等方法：生理鹽水清洗-搔刮/剪除軟化的壞死組織-生理鹽水清洗-方紗抹干-藻酸鹽類/親水性纖維/美鹽—泡沫敷料或棉墊更換時間：視滲液多少決定；每天1~2天一次第29頁/共60頁傷口腐爛組織的清創(chuàng)目標(biāo)：第29頁/共60頁29抗菌敷料的應(yīng)用銀離子敷料美鹽—抑菌聚維酮碘溶液聚維酮碘軟膏磺胺嘧啶銀第30頁/共60頁抗菌敷料的應(yīng)用銀離子敷料第30頁/共60頁30銀離子的作用銀在潮濕的環(huán)境下釋放銀離子使DNA凝固和變性已證實可以有效對抗150多種病原體和真菌低毒組織不易產(chǎn)生耐藥性可加速傷口愈合第31頁/共60頁銀離子的作用銀在潮濕的環(huán)境下釋放銀離子第31頁/共60頁31抗菌敷料應(yīng)用注意事項注意不能長期使用，炎癥控制后改用其它濕性愈合敷料不適用于肉芽生長階段會有輕微傷口著色現(xiàn)象。第32頁/共60頁抗菌敷料應(yīng)用注意事項注意不能長期使用，炎癥控制后改用其它濕性32傷口濕性平衡保持傷口恒定的溫濕度—有利于創(chuàng)面愈合傷口的濕性愈合=適度濕潤的環(huán)境+密閉的環(huán)境沒有滲出—傷口太干：上皮組織再生受阻/上皮受損滲液太多—傷口太濕：皮膚浸漬/傷口擴大

正確選擇敷料非常重要！

第33頁/共60頁傷口濕性平衡保持傷口恒定的溫濕度—有利于創(chuàng)面愈合第33頁/共33肉芽生長期創(chuàng)面的處理滲液多創(chuàng)面處理：方法一：藻酸鹽/親水性纖維+方紗/棉墊方法二：泡沫敷料方法二：藻酸鹽/親水性纖維+泡沫敷料方法四：負(fù)壓療法第34頁/共60頁肉芽生長期創(chuàng)面的處理滲液多創(chuàng)面處理：第34頁/共60頁34肉芽生長期創(chuàng)面的處理滲液少創(chuàng)面處理：凹陷傷口：水膠體糊劑—水膠體或泡沫敷料平面?zhèn)冢核z體或泡沫敷料或美皮康薄片更換時間：視滲液多少決定：5~7天更換一次第35頁/共60頁肉芽生長期創(chuàng)面的處理滲液少創(chuàng)面處理：第35頁/共60頁35感染傷口的換藥原則傷口有膿液或大量滲出液時，以暢通引流為主；傷口無膿液或少量分泌物時，以促進(jìn)肉芽生長為主；傷口肉芽生長，以防止肉芽水腫時間過長，促進(jìn)上皮生長為主。第36頁/共60頁感染傷口的換藥原則傷口有膿液或大量滲出液時，以暢通引流為主；36感染傷口的全身治療一般輕度傷口感染無須全身應(yīng)用抗菌素；當(dāng)傷口出現(xiàn)臨床感染癥狀時，根據(jù)傷口細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果應(yīng)用抗菌素。去除誘因及治療相關(guān)疾病如改善局部血液循環(huán)，控制血糖，糾正低蛋白血癥等。第37頁/共60頁感染傷口的全身治療一般輕度傷口感染無須全身應(yīng)用抗菌素；第3737感染傷口的全身處理只有在出現(xiàn)臨床感染體征時才進(jìn)行全身性抗感染治療：傷口周圍紅腫、蜂窩組織炎、分泌物增多、疼痛、水腫、肉芽組織顏色改變治療前必須進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)！以下情況必須進(jìn)行全身抗感染治療：

溶血性鏈球菌感染

多種細(xì)菌協(xié)同感染

骨骼、肌腱暴露的開放性感染傷口（建議預(yù)防性的進(jìn)行全身抗感染治療）第38頁/共60頁感染傷口的全身處理只有在出現(xiàn)臨床感染體征時才進(jìn)行全身性抗感染38病例介紹（一）患者，男，39歲。因反復(fù)黑便1年余，腹痛伴嘔吐1月，行膠囊內(nèi)鏡檢查示“小腸潰瘍、小腸多發(fā)息肉”，于2013-2-18行腹腔鏡輔助下探查術(shù)+空腸、十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。術(shù)后病理示空腸系膜腺癌；十二指腸旁系膜中分化腺癌。術(shù)后第7天發(fā)現(xiàn)傷口有大量粘稠黃色液體流出。

2013.2.25請造口治療師會診協(xié)助處理創(chuàng)面。第39頁/共60頁病例介紹（一）患者，男，39歲。因反復(fù)黑便1年余，腹痛伴嘔吐39全身情況評估體型肥胖，BMI27.76。半流飲食，胃納差。夜間多夢、易驚醒。心理狀況：緊張、焦慮。術(shù)后體溫一直波動在38~39℃之間。血液實驗室檢查：WBC16.85×109/LHb87g/LRBC4.08×1012/L總蛋白53.2g/L白蛋白34.2g/L血糖11.12mmol/L血尿酸639umol/L

第40頁/共60頁全身情況評估體型肥胖，BMI27.76。半流飲食，胃納差。夜40傷口評估（2013.2.25）位置：上腹部的手術(shù)切口大小：拆開三針縫線，外露傷口約3.5cm×0.5cm潛行：6點5cm，12點3cm基底組織：疏松，約75%黃色，25%紅色。滲液：金黃色粘稠液體，傷口敷料呈滲漏狀態(tài)（小方紗、大方紗各1，棉墊2塊）每天更換兩次。氣味：腥臭味周邊組織正常疼痛：7分（10分法）第41頁/共60頁傷口評估（2013.2.25）位置：上腹部的手術(shù)切口第41頁41傷口處理（2013.2.25）消毒拆除部分縫線清洗留取標(biāo)本做滲出液細(xì)菌培養(yǎng)排除有無腸瘺：口服美蘭、腹部超聲等排除腸瘺后：傷口生理鹽水沖洗后用美鹽包裹多孔胃管做封閉式負(fù)壓引流。第42頁/共60頁傷口處理（2013.2.25）消毒第42頁/共60頁42傷口評估（2013.3.1）位置：上腹部的手術(shù)切口大?。?3.5cm×3cm×4cm潛行：6點5cm，12點2cm.基底組織：分層，上層為皮下組織，較結(jié)實100%紅色；下層疏松，約50%黃色，50%紅色。滲液：美鹽包裹多孔胃管做封閉式負(fù)壓引流，每天引出約淡黃色液體80~100ml。需每天換藥，且揭除敷料時仍見有金黃色液體涌出。滲出液培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌感染。體溫波動在37.5~38℃之間，WBC11.02×109/L氣味：腥臭味減輕周邊組織正常疼痛：6分（10分法）第43頁/共60頁傷口評估（2013.3.1）位置：上腹部的手術(shù)切口第43頁/43溫馨提示：可用無菌剪刀在無菌胃管上修剪側(cè)孔-（長度為傷口的長度）更利于傷口滲液的引流溫馨提示：美皮康銀可提前用生理鹽水浸泡1分鐘后，可輕易撕除背面背襯-更利于負(fù)壓滲液的吸收通過自制負(fù)壓應(yīng)用材料的準(zhǔn)備：1多孔胃管2美皮康銀、美皮康等泡沫敷料3透明薄膜4無菌剪刀等第44頁/共60頁溫馨提示：可用無菌剪刀在無菌胃管上修剪側(cè)孔-（長度為傷口的長44傷口處理（2013.3.1）生理鹽水沖洗后用銀離子泡沫敷料包裹多孔胃管做封閉式負(fù)壓引流。第45頁/共60頁傷口處理（2013.3.1）生理鹽水沖洗后用銀離子泡沫敷料包45傷口評估與處理（2013.3.4）三天后拆開敷料，未見液體積聚。傷口大小約13.5cm×2.2cm×2.5cm,6點位潛行約4cm,基底50%黃色50%紅色。體溫波動在36.9~37.5℃之間傷口清洗后仍用銀離子泡沫敷料包裹多孔胃管做間歇性負(fù)壓引流。第46頁/共60頁傷口評估與處理（2013.3.4）三天后拆開敷料，未見液體積46傷口評估與處理（2013.3.11）大小約4×2×2cm,6點潛行3cm基底75%紅色25%黃色，滲液為粘稠黃色量中體溫波動在36.9~37.2℃之間予清洗后銀離子負(fù)壓引流，臍上傷口予水膠體糊劑填充泡沫敷料外貼。第47頁/共60頁傷口評估與處理（2013.3.11）大小約4×2×2cm,647傷口評估（2013.3.14）大小約4.5×2×2cm,6點潛行1cm基底100%紅色，滲液淡紅色。轉(zhuǎn)介外科醫(yī)生縫合。第48頁/共60頁傷口評估（2013.3.14）大小約4.5×2×2cm,6點48美皮康銀聯(lián)合自制負(fù)壓引流應(yīng)用治療過程2月25日3月1日3月1日3月4日3月11日3月14日第49頁/共60頁美皮康銀聯(lián)合自制負(fù)壓引流應(yīng)用治療過程2月25日3月1日3月149應(yīng)用體會準(zhǔn)確評估，及早發(fā)現(xiàn)感染跡象。及時擴創(chuàng)傷口，充分引流。應(yīng)用抗菌敷料控制感染。封閉式負(fù)壓引流使創(chuàng)面滲出物及時被清除，減少了局部細(xì)菌繁殖和有害代謝產(chǎn)物的回吸收，消除潛在腔隙，改善微循環(huán)，刺激肉芽生長。同時使創(chuàng)面與外界隔絕，暫時恢復(fù)皮膚組織完整性，防止創(chuàng)面受到進(jìn)一步的污染和感染，利于細(xì)胞生長和組織修復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。注重宣教，爭取患者主動配合。第50頁/共60頁應(yīng)用體會準(zhǔn)確評估，及早發(fā)現(xiàn)感染跡象。第50頁/共60頁50謝謝！第51頁/共60頁謝謝！第51頁/共60頁51傷口的定義

傷口（創(chuàng)面）是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電源、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時，皮膚的正常功能受損。第52頁/共60頁傷口的定義

傷口（創(chuàng)面）是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外52傷口感染導(dǎo)致的問題傷口延遲愈合或不愈合增加病人痛苦，心理負(fù)擔(dān)加重，住院時間延長，治療費用增加，影響后續(xù)治療或影響疾病康復(fù)。導(dǎo)致全身感染，甚至危及生命。因此，要及時發(fā)現(xiàn)傷口感染，給予適當(dāng)?shù)奶幚?，避免感染擴散，消除致病菌，促進(jìn)組織新生。第53頁/共60頁傷口感染導(dǎo)致的問題傷口延遲愈合或不愈合第53頁/共60頁53感染傷口的治療評估：感染的評估、全身性因素評估、局部性因素評估全身性治療：原發(fā)/基礎(chǔ)病治療、并發(fā)癥治療、全身應(yīng)用抗菌素傷口局部處理：傷口的清洗，清創(chuàng)、引流，抗菌敷料的應(yīng)用，傷口濕性平衡第54頁/共60頁感染傷口的治療評估：感染的評估、全身性因素評估、局部性因素評54常用的傷口清洗方法棉球擦洗：優(yōu)點：操作方便缺點：擦洗易損傷新生肉芽組織；可能棉纖維殘留，影響傷口愈合；不適用于外口小而深腔的傷口。第55頁/共60頁常用的傷口清洗方法棉球擦洗：第55頁/共60頁55全身情況評估體型肥胖，BMI27.76。半流飲食，胃納差。夜間多夢、易驚醒。心理狀況：緊張、焦慮。術(shù)后體溫一直波動在38~39℃之間。血液實驗室檢查：WBC16.85×109/LHb87g/LRBC4.08×1012/L總蛋白53.2g/L白蛋白34.2g/L血糖11.12mmol/L血尿酸639umol/L

第56頁/共60頁全身情況評估體型肥胖，BMI27.76。半流飲食，胃納差。夜56傷口處理（2013.2.25）消毒拆除部分縫線清洗留取標(biāo)本做滲出液細(xì)菌培養(yǎng)排除有無腸瘺：口服美蘭、腹部超聲等排除腸瘺后：傷口生理鹽水沖洗后用美鹽包裹多孔胃管做封閉式負(fù)壓引流。第57頁/共60頁傷口處理（2013.2.25）消毒第57頁/共60頁57美皮康銀聯(lián)合自制負(fù)壓引流應(yīng)用治療過程2月25日3月1日3月1日3月4日3月11日3月14日第58頁/共60頁美皮康銀聯(lián)合自制負(fù)壓引流應(yīng)用治療過程2月25日3月1日3月158謝謝！第59頁/共60頁謝謝！第59頁/共60頁59感謝您的觀賞！第60頁/共60頁感謝您的觀賞！第60頁/共60頁60傷口的定義

傷口（創(chuàng)面）是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電源、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時，皮膚的正常功能受損。第1頁/共60頁傷口的定義

傷口（創(chuàng)面）是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外61傷口的類型第2頁/共60頁傷口的類型第2頁/共60頁62傷口感染傷口感染是傷口愈合過程中最嚴(yán)重的干擾因素，有侵入傷口的不同微生物引起、增殖并產(chǎn)生有害的毒性物質(zhì)。感染通常被局限，但嚴(yán)重時可導(dǎo)致組織受損，從而阻礙傷口愈合。每種傷口感染都有可能發(fā)展為全身感染，甚至敗血癥而危及生命。第3頁/共60頁傷口感染傷口感染是傷口愈合過程中最嚴(yán)重的干擾因素，有侵入傷口63傷口感染的局部表現(xiàn)典型特征：疼痛、紅腫、水腫、發(fā)熱、化膿第4頁/共60頁傷口感染的局部表現(xiàn)典型特征：第4頁/共60頁64傷口感染的局部表現(xiàn)慢性傷口感染特征：滲液增加，膿性分泌物，有臭味或異味肉芽組織脆弱，易出血或停止生長傷口異常疼痛傷口裂開皮膚周圍可有濕疹傷口延遲愈合或不愈合，傷口擴大傷口邊緣皮膚或組織顏色改變傷口細(xì)菌培養(yǎng)：>105/高倍鏡第5頁/共60頁傷口感染的局部表現(xiàn)慢性傷口感染特征：第5頁/共60頁65傷口感染的全身表現(xiàn)全身癥狀：

發(fā)熱、寒戰(zhàn)、不適、乏力、白細(xì)胞升高及淋巴結(jié)腫大第6頁/共60頁傷口感染的全身表現(xiàn)全身癥狀：第6頁/共60頁66病原體

可以是病毒、真菌和細(xì)菌，其中以細(xì)菌感染最多見。細(xì)菌種類：需氧菌厭氧菌兼性厭氧菌厭氧菌的出現(xiàn)預(yù)示嚴(yán)重感染第7頁/共60頁病原體可以是病毒、真菌和細(xì)菌，細(xì)菌種類：第67引起傷口感染的局部因素傷口污染的程度異物血凝塊不吸收縫線引流不暢局部血供差失活組織的數(shù)量壞死范圍第8頁/共60頁引起傷口感染的局部因素傷口污染的程度第8頁/共60頁68傷口感染導(dǎo)致的問題傷口延遲愈合或不愈合增加病人痛苦，心理負(fù)擔(dān)加重，住院時間延長，治療費用增加，影響后續(xù)治療或影響疾病康復(fù)。導(dǎo)致全身感染，甚至危及生命。因此，要及時發(fā)現(xiàn)傷口感染，給予適當(dāng)?shù)奶幚?，避免感染擴散，消除致病菌，促進(jìn)組織新生。第9頁/共60頁傷口感染導(dǎo)致的問題傷口延遲愈合或不愈合第9頁/共60頁69感染傷口的治療評估：感染的評估、全身性因素評估、局部性因素評估全身性治療：原發(fā)/基礎(chǔ)病治療、并發(fā)癥治療、全身應(yīng)用抗菌素傷口局部處理：傷口的清洗，清創(chuàng)、引流，抗菌敷料的應(yīng)用，傷口濕性平衡第10頁/共60頁感染傷口的治療評估：感染的評估、全身性因素評估、局部性因素評70傷口評估完整的傷口評估包括全身因素評估、傷口局部評估、患者的照顧系統(tǒng)及對傷口處理的預(yù)期目標(biāo)。MEASURE代表內(nèi)容（中文）M：準(zhǔn)確測量傷口的長度、寬度和范圍E:滲液量（無、少量、重量、大量）、性質(zhì)（漿液性、血性、膿性）A：外觀、基底的類型及組成S：主觀感受（疼痛）U：潛行、竇道R：重新評估E：邊緣情況（角化、浸漬、正常）第11頁/共60頁傷口評估完整的傷口評估包括全身因素評估、傷口局部評估、患者的71傷口清洗消毒劑可能對保持傷口潔凈有幫助，但所有表面消毒劑，都具有細(xì)胞毒性作用。生理鹽水是最安全、最有效的傷口清洗液可愈性傷口應(yīng)盡量避免使用細(xì)胞毒性清洗液如碘劑。維持性傷口及難愈性傷口則可適當(dāng)以控制臭味及減少細(xì)菌負(fù)荷。第12頁/共60頁傷口清洗消毒劑可能對保持傷口潔凈有幫助，但所有表面消毒劑，都72常用的傷口清洗方法棉球擦洗：優(yōu)點：操作方便缺點：擦洗易損傷新生肉芽組織；可能棉纖維殘留，影響傷口愈合；不適用于外口小而深腔的傷口。第13頁/共60頁常用的傷口清洗方法棉球擦洗：第13頁/共60頁73常用的傷口清洗方法沖洗：30~50ml注射器連接18~20號針頭沖洗，產(chǎn)生8~15PSI/平方英寸的壓力；外口小而深腔大的傷口，建議使用吸痰管或去針頭的頭皮針軟管沖洗。第14頁/共60頁常用的傷口清洗方法沖洗：第14頁/共60頁74傷口清洗傷口沖洗/灌洗如下情況不建議使用：當(dāng)沖洗液的流向不能確定；無法確保沖洗液能完全排除；傷口的基底部不可見，特別是對于存在腔隙或沖洗液存在流入體腔風(fēng)險的傷口。第15頁/共60頁傷口清洗傷口沖洗/灌洗如下情況不建議使用：第15頁/共60頁75感染的預(yù)防傳統(tǒng)的觀點：傷口感染是因為有細(xì)菌。因此，必須去除細(xì)菌。新的觀點：如果傷口中沒有異物或壞死組織，傷口就很難感染。因此，異物或壞死組織必須被清除。第16頁/共60頁感染的預(yù)防傳統(tǒng)的觀點：第16頁/共60頁76擴創(chuàng)傷口若發(fā)現(xiàn)傷口有感染征兆，應(yīng)及時在滲液、紅腫或波動最明顯處拆除部分或全部縫線，或穿刺抽液，證實抽出膿液后及時切開引流，排除積液積膿。第17頁/共60頁擴創(chuàng)傷口若發(fā)現(xiàn)傷口有感染征兆，應(yīng)及時在滲液、紅腫或波動最明顯77充分引流引流物的放置原則引流條放置位置：松緊適宜：過松：傷口外口變小過緊：引流不暢，傷口組織受壓、血流受阻引流條的尾端應(yīng)留在傷口外記錄放置引流條的數(shù)量第18頁/共60頁充分引流引流物的放置原則第18頁/共60頁78充分引流引流物的選擇傳統(tǒng)引流物：碘仿紗；膠片；膠管新型敷料引流物：感染期：銀離子敷料、美鹽、優(yōu)拓等。肉芽生長但滲液多：條狀藻酸鹽敷料、親水性纖維敷料等。外口狹小：愛銀康、美鹽、優(yōu)拓等。外口寬：藻酸鹽、親水性纖維敷料等第19頁/共60頁充分引流引流物的選擇第19頁/共60頁79清創(chuàng)，去除壞死組織清創(chuàng)的目的移除脆弱、不健康的組織降低傷口床菌落數(shù)目利于傷口血運循環(huán)的恢復(fù)阻斷干擾傷口愈合的因素第20頁/共60頁清創(chuàng)，去除壞死組織清創(chuàng)的目的第20頁/共60頁80清創(chuàng)

有研究指出，堅實的黑痂作為炎癥反應(yīng)的促進(jìn)因子會阻礙傷口的愈合，而疏松痂皮可作為細(xì)菌的培養(yǎng)基會增加感染的風(fēng)險。

提示我們在處理傷口時，黑痂或痂皮應(yīng)該除去。

第21頁/共60頁清創(chuàng)有研究指出，堅實的黑痂作為炎癥反應(yīng)的促81清創(chuàng)方法的選擇可愈性傷口：銳性或保守外科/自溶性/機械性/酶性/生物性清創(chuàng)難愈性/維持性傷口：保守外科或其它方法去除失活的組織需充分考慮的因素：患者的情況：病情、意愿、是否耐受疼痛，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)傷口特點：可愈性/難愈性/維持性知識及技能水平其它可利用的資源第22頁/共60頁清創(chuàng)方法的選擇可愈性傷口：第22頁/共60頁82外科清創(chuàng)目的：使慢性創(chuàng)面變成急性創(chuàng)面；將病理性愈合變成生理性愈合。外科清創(chuàng)的方式和優(yōu)點手術(shù)方式清創(chuàng)：在手術(shù)室有醫(yī)生執(zhí)行，徹底、迅速，但損傷大。保守銳性清創(chuàng)：在換藥室進(jìn)行，損傷小，需多次。第23頁/共60頁外科清創(chuàng)目的：第23頁/共60頁83外科清創(chuàng)的注意事項

并不是所有的壞死組織都適合外科清創(chuàng)。糖尿病足潰瘍多伴有微循環(huán)障礙。外科手術(shù)清創(chuàng)往往導(dǎo)致微循環(huán)障礙加重，引發(fā)新的組織壞死，甚至是不可避免的截肢。因此，須在充分的整體評估下謹(jǐn)慎選擇。出血傾向、服用抗凝藥物、組織灌注不足、免疫功能低下及全身情況差的病人不宜進(jìn)行外科清創(chuàng)！第24頁/共60頁外科清創(chuàng)的注意事項并不是所有的壞死組織都適合外科清84外科清創(chuàng)注意事項風(fēng)險評估清創(chuàng)的禁忌癥、病人情況做好解釋、宣教知情同意操作的要求操作者的把握性，熟悉生理解剖提倡——自溶性清創(chuàng)+外科清創(chuàng)第25頁/共60頁外科清創(chuàng)注意事項風(fēng)險評估第25頁/共60頁85自溶性清創(chuàng)應(yīng)用半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，保持恒定的溫度及濕度，以傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶將壞死組織水化溶解。第26頁/共60頁自溶性清創(chuàng)應(yīng)用半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，保持恒定的溫度及86干性壞死組織的自溶性清創(chuàng)方法一：水凝膠+擰干的生理鹽水紗布+透明敷料方法二：水凝膠+水膠體方法三：水凝膠+泡沫敷料方法四：水膠體敷料。第27頁/共60頁干性壞死組織的自溶性清創(chuàng)方法一：第27頁/共60頁87黑痂或干性壞死組織的溶性清創(chuàng)目標(biāo)：創(chuàng)造濕潤環(huán)境，軟化黑痂、壞死組織，利于手術(shù)清創(chuàng)選用敷料：水凝膠方法：生理鹽水清洗-方紗抹干-用刀片在焦痂上劃v形或+字形痕跡-水凝膠-稍濕的生理鹽水方紗-透明薄膜更換時間：每天一次第28頁/共60頁黑痂或干性壞死組織的溶性清創(chuàng)目標(biāo)：第28頁/共60頁88傷口腐爛組織的清創(chuàng)目標(biāo)：盡快清除腐爛組織選用敷料：藻酸鹽類、親水性纖維、美鹽等方法：生理鹽水清洗-搔刮/剪除軟化的壞死組織-生理鹽水清洗-方紗抹干-藻酸鹽類/親水性纖維/美鹽—泡沫敷料或棉墊更換時間：視滲液多少決定；每天1~2天一次第29頁/共60頁傷口腐爛組織的清創(chuàng)目標(biāo)：第29頁/共60頁89抗菌敷料的應(yīng)用銀離子敷料美鹽—抑菌聚維酮碘溶液聚維酮碘軟膏磺胺嘧啶銀第30頁/共60頁抗菌敷料的應(yīng)用銀離子敷料第30頁/共60頁90銀離子的作用銀在潮濕的環(huán)境下釋放銀離子使DNA凝固和變性已證實可以有效對抗150多種病原體和真菌低毒組織不易產(chǎn)生耐藥性可加速傷口愈合第31頁/共60頁銀離子的作用銀在潮濕的環(huán)境下釋放銀離子第31頁/共60頁91抗菌敷料應(yīng)用注意事項注意不能長期使用，炎癥控制后改用其它濕性愈合敷料不適用于肉芽生長階段會有輕微傷口著色現(xiàn)象。第32頁/共60頁抗菌敷料應(yīng)用注意事項注意不能長期使用，炎癥控制后改用其它濕性92傷口濕性平衡保持傷口恒定的溫濕度—有利于創(chuàng)面愈合傷口的濕性愈合=適度濕潤的環(huán)境+密閉的環(huán)境沒有滲出—傷口太干：上皮組織再生受阻/上皮受損滲液太多—傷口太濕：皮膚浸漬/傷口擴大

正確選擇敷料非常重要！

第33頁/共60頁傷口濕性平衡保持傷口恒定的溫濕度—有利于創(chuàng)面愈合第33頁/共93肉芽生長期創(chuàng)面的處理滲液多創(chuàng)面處理：方法一：藻酸鹽/親水性纖維+方紗/棉墊方法二：泡沫敷料方法二：藻酸鹽/親水性纖維+泡沫敷料方法四：負(fù)壓療法第34頁/共60頁肉芽生長期創(chuàng)面的處理滲液多創(chuàng)面處理：第34頁/共60頁94肉芽生長期創(chuàng)面的處理滲液少創(chuàng)面處理：凹陷傷口：水膠體糊劑—水膠體或泡沫敷料平面?zhèn)冢核z體或泡沫敷料或美皮康薄片更換時間：視滲液多少決定：5~7天更換一次第35頁/共60頁肉芽生長期創(chuàng)面的處理滲液少創(chuàng)面處理：第35頁/共60頁95感染傷口的換藥原則傷口有膿液或大量滲出液時，以暢通引流為主；傷口無膿液或少量分泌物時，以促進(jìn)肉芽生長為主；傷口肉芽生長，以防止肉芽水腫時間過長，促進(jìn)上皮生長為主。第36頁/共60頁感染傷口的換藥原則傷口有膿液或大量滲出液時，以暢通引流為主；96感染傷口的全身治療一般輕度傷口感染無須全身應(yīng)用抗菌素；當(dāng)傷口出現(xiàn)臨床感染癥狀時，根據(jù)傷口細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果應(yīng)用抗菌素。去除誘因及治療相關(guān)疾病如改善局部血液循環(huán)，控制血糖，糾正低蛋白血癥等。第37頁/共60頁感染傷口的全身治療一般輕度傷口感染無須全身應(yīng)用抗菌素；第3797感染傷口的全身處理只有在出現(xiàn)臨床感染體征時才進(jìn)行全身性抗感染治療：傷口周圍紅腫、蜂窩組織炎、分泌物增多、疼痛、水腫、肉芽組織顏色改變治療前必須進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)！以下情況必須進(jìn)行全身抗感染治療：

溶血性鏈球菌感染

多種細(xì)菌協(xié)同感染

骨骼、肌腱暴露的開放性感染傷口（建議預(yù)防性的進(jìn)行全身抗感染治療）第38頁/共60頁感染傷口的全身處理只有在出現(xiàn)臨床感染體征時才進(jìn)行全身性抗感染98病例介紹（一）患者，男，39歲。因反復(fù)黑便1年余，腹痛伴嘔吐1月，行膠囊內(nèi)鏡檢查示“小腸潰瘍、小腸多發(fā)息肉”，于2013-2-18行腹腔鏡輔助下探查術(shù)+空腸、十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。術(shù)后病理示空腸系膜腺癌；十二指腸旁系膜中分化腺癌。術(shù)后第7天發(fā)現(xiàn)傷口有大量粘稠黃色液體流出。

2013.2.25請造口治療師會診協(xié)助處理創(chuàng)面。第39頁/共60頁病例介紹（一）患者，男，39歲。因反復(fù)黑便1年余，腹痛伴嘔吐99全身情況評估體型肥胖，BMI27.76。半流飲食，胃納差。夜間多夢、易驚醒。心理狀況：緊張、焦慮。術(shù)后體溫一直波動在38~39℃之間。血液實驗室檢查：WBC16.85×109/LHb87g/LRBC4.08×1012/L總蛋白53.2g/L白蛋白34.2g/L血糖11.12mmol/L血尿酸639umol/L

第40頁/共60頁全身情況評估體型肥胖，BMI27.76。半流飲食，胃納差。夜100傷口評估（2013.2.25）位置：上腹部的手術(shù)切口大?。翰痖_三針縫線，外露傷口約3.5cm×0.5cm潛行：6點5cm，12點3cm基底組織：疏松，約75%黃色，25%紅色。滲液：金黃色粘稠液體，傷口敷料呈滲漏狀態(tài)（小方紗、大方紗各1，棉墊2塊）每天更換兩次。氣味：腥臭味周邊組織正常疼痛：7分（10分法）第41頁/共60頁傷口評估（2013.2.25）位置：上腹部的手術(shù)切口第41頁101傷口處理（2013.2.25）消毒拆除部分縫線清洗留取標(biāo)本做滲出液細(xì)菌培養(yǎng)排除有無腸瘺：口服美蘭、腹部超聲等排除腸瘺后：傷口生理鹽水沖洗后用美鹽包裹多孔胃管做封閉式負(fù)壓引流。第42頁/共60頁傷口處理（2013.2.25）消毒第42頁/共60頁102傷口評估（2013.3.1）位置：上腹部的手術(shù)切口大?。?3.5cm×3cm×4cm潛行：6點5cm，12點2cm.基底組織：分層，上層為皮下組織，較結(jié)實100%紅色；下層疏松，約50%黃色，50%紅色。滲液：美鹽包裹多孔胃管做封閉式負(fù)壓引流，每天引出約淡黃色液體80~100ml。需每天換藥，且揭除敷料時仍見有金黃色液體涌出。滲出液培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌感染。體溫波動在37.5~38℃之間，WBC11.02×109/L氣味：腥臭味減輕周邊組織正常疼痛：6分（10分法）第43頁/共60頁傷口評估（2013.3.1）位置：上腹部的手術(shù)切口第43頁/103溫馨提示：可用無菌剪刀在無菌胃管上修剪側(cè)孔-（長度為傷口的長度）更利于傷口滲液的引流溫馨提示：美皮康銀可提前用生理鹽水浸泡1分鐘后，可輕易撕除背面背襯-更利于負(fù)壓滲液的吸收通過自制負(fù)壓應(yīng)用材料的準(zhǔn)備：1多孔胃管2美皮康銀、美皮康等泡沫敷料3透明薄膜4無菌剪刀等第44頁/共60頁溫馨提示：可用無菌剪刀在無菌胃管上修剪側(cè)孔-（長度為傷口的長104傷口處理（2013.3.1）生理鹽水沖洗后用銀離子泡沫敷料包裹多孔胃管做封閉式負(fù)壓引流。第45頁/共60頁傷口處理（2013.3.1）生理鹽水沖洗后用銀離子泡沫敷料包105傷口評估與處理（2013.3.4）三天后拆開敷料，未見液體積聚。傷口大小約13.5cm×2.2cm×2.5cm,6點位潛行約4cm,基底50%黃色50%紅色。體溫波動在36.9~37.5℃之間傷口清洗后仍用銀離子泡沫敷料包裹多孔胃管做間歇性負(fù)壓引流。第46頁/共60頁傷口評估與處理（2013.3.4）三天后拆開敷料，未見液體積106傷口評估與處理（2013.3.11）大小約4×2×2cm,6點潛行3cm基底75%紅色25%黃色，滲液為粘稠黃色量中體溫波動在36.9~37.2℃之間予清洗后銀離子負(fù)壓引流，臍上傷口予水膠體糊劑