RadiationPneumonitis放射性肺炎RadiationPneumonitis放射性肺炎--定義系由于肺部、縱隔、食管癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤或胸部其他部位腫瘤經(jīng)放射治療后，在放射野內(nèi)正常肺組織受到損傷引起的炎癥反應(yīng)，發(fā)生率為16.7%—50.3%放射性肺炎--定義系由于肺部、縱隔、食管癌、乳腺癌、惡性淋巴放射性肺炎—流行病學(xué)在美國近1/3的人會得腫瘤，而超過一半的病人將要治療他們的惡性腫瘤。大約65%的腫瘤病人將要接受放射治療放射性肺炎—流行病學(xué)放射性肺炎—流行病學(xué)放射性核素顆粒被肺組織吸入并滯留在肺組織并對肺組織造成長期的輻射，導(dǎo)致放射性肺炎。因此放射性損傷可發(fā)生在因為居住環(huán)境、意外事故、戰(zhàn)爭、恐怖行動而暴露在高水平吸入性放射性核素環(huán)境的人群中放射性肺炎—流行病學(xué)表現(xiàn)病理類型放射性肺炎放射性肺纖維化表現(xiàn)病理類型放射性肺炎放射性肺炎嚴(yán)重程度分級I級沒有癥狀，僅僅需要臨床觀察，不需治療干預(yù)II級有癥狀，需要醫(yī)療處理，影響日常工作III級有嚴(yán)重癥狀，日常生活不能自理，需要吸氧IV級指危及生命的呼吸功能不全，需要緊急干預(yù)如氣管切開或置管等V級指引起死亡的放射性肺炎放射性肺炎嚴(yán)重程度分級I級沒有癥狀，僅僅需要臨床觀察，不需治

放射性肺炎的病理生理學(xué)

肺臟的細胞構(gòu)成

I型肺泡細胞-83%肺泡表面非增殖細胞

受損傷時不增值

II型肺泡細胞-16%肺泡表面分泌表面活性物質(zhì)1月?lián)p傷進入快速的有絲分裂分化為I型肺泡細胞

上皮細胞–肺臟細胞的30%、位于血液和肺組織之間、構(gòu)成肺實質(zhì)，其中毛細血管內(nèi)皮細胞更新時間為2個月?lián)p害時可被誘導(dǎo)進入代償性的快速增殖

放射性肺炎的病理生理學(xué)

肺臟的細胞構(gòu)成放射性肺炎的病理生理目前認(rèn)為放射性肺炎發(fā)生與肺泡II型細胞及血管內(nèi)皮細胞的損傷密切相關(guān)1、肺泡II型細胞損傷導(dǎo)致肺泡張力變化，肺順應(yīng)性降低，肺泡塌陷和不張2、血管內(nèi)皮細胞損傷導(dǎo)致肺血流灌注改變及血管通透性增加，微血栓形成，毛細血管堵塞放射性肺炎的病理生理目前認(rèn)為放射性肺炎發(fā)生與肺泡II型細胞及PATHOPHYSIOLOGYOFRADIATIONPNEUMONITIS

放射性肺炎的病理生理學(xué)組織學(xué)：幾天至幾個星期內(nèi)出現(xiàn)血管充血、肺泡滲出和水腫，接著炎性細胞浸潤和上皮細胞脫落幾個星期后，膠原纖維沉積在損傷部位及間質(zhì)水腫，導(dǎo)致肺泡間隔增厚，類似透明膜病的表現(xiàn)。PATHOPHYSIOLOGYOFRADIATION

放射性肺炎的病理生理學(xué)參與局部損傷和炎癥反應(yīng)的細胞因子：IL-1α,IL-1β,andTNF-α參與組織修復(fù)和器官纖維化的細胞因子：TGF-β

、PDGF、TNF-α這些細胞因子參與早期炎癥反應(yīng)，并刺激成纖維細胞增生、促進膠原基因啟動，導(dǎo)致纖維化的形成

放射性肺炎的病理生理學(xué)參與局部損傷和炎癥反應(yīng)的細胞因子：發(fā)病機制放射性肺炎的發(fā)生、嚴(yán)重程度與放射方法、放射量、放射面積、放射速度均有密切關(guān)系發(fā)病機制放射性肺炎的發(fā)生、嚴(yán)重程度與放射方法、放射量、放射面影響因素放射性肺炎的臨床相關(guān)因素包括：肺受照射體積大、女性、KPS評分低、治療前肺功能差、不吸煙、放療前行化療（應(yīng)用博來霉素、阿霉素、紫杉醇、吉西他濱、多西他賽等）、與某些新的靶向治療藥物如吉非替尼及厄洛替尼等聯(lián)合放射治療、老年人和兒童更易發(fā)生影響因素放射性肺炎的臨床相關(guān)因素包括：肺受照射體積大、女性、病理學(xué)改變①急性滲出期(0—2個月)：毛細血管內(nèi)皮細胞和肺上皮細胞發(fā)生腫脹、空泡形成。微血管的損傷導(dǎo)致充血、血栓形成②機化或增殖期(2～9個月)：肺泡內(nèi)滲出物進行性機化③慢性纖維化期(>9個月)：纖維組織增生引起間隔顯著增厚，最終引起肺泡腔塌，甚至完全閉塞在同一肺組織標(biāo)本上同時存在不同階段的病理改變，是放射性肺損傷的一個重要病理特征病理學(xué)改變①急性滲出期(0—2個月)：毛細血管內(nèi)皮細胞和肺上AcuteManifestations急性表現(xiàn)采用分割放療時，急性肺損傷相對少見較高劑量治療下（50-60GY）下，將會有氣管支氣管樹的輻射損傷。支氣管檢查：粘膜發(fā)紅伴有濃厚的分泌物積聚并阻塞氣道盡管大部分病人無癥狀，但少數(shù)病人會有刺激性干咳。一旦放療結(jié)束，支氣管上皮會在幾星期內(nèi)再生并愈合，相應(yīng)的癥狀會消失AcuteManifestations急性表現(xiàn)采用分割LateManifestations遲發(fā)表現(xiàn)1.放射性肺炎：放療后的2-6個月

X線顯示肺泡模糊影、放療的范圍相一致。臨床癥狀：無癥狀--低熱、咳嗽、肺充血、胸悶或胸部不適、極小量咯血--突發(fā)高熱、咳嗽、呼吸困難--呼吸衰竭（超過總量3/4的肺接受45Gyd的放射性肺炎）LateManifestations遲發(fā)表現(xiàn)1.放射性LateManifestations遲發(fā)表現(xiàn)放射性纖維化：亞臨床或癥狀明顯的放射性肺炎之后胸片：放療幾個月后或幾年后纖維化多發(fā)生在先前發(fā)生肺炎或其臨近區(qū)域、亞臨床的放射性肺炎患者臨床癥狀：無癥狀--輕微活動性呼吸困難--嚴(yán)重肺纖維化表現(xiàn)呼吸功能受損、發(fā)紺、杵狀指和慢性肺心病--威脅生命。

LateManifestations遲發(fā)表現(xiàn)放射性纖維化LateManifestations遲發(fā)表現(xiàn)放射性胸膜反應(yīng)：胸膜炎發(fā)生在放射治療后的2-6個月表現(xiàn)有胸膜炎性胸痛、胸膜摩擦感、和胸膜腔滲出、大量胸膜滲出少見放射性胸膜炎或完全痊愈，而無明顯殘留，或經(jīng)過一個纖維化過程，產(chǎn)生胸膜增厚。LateManifestations遲發(fā)表現(xiàn)放射性胸膜反LateManifestations遲發(fā)表現(xiàn)放射性支氣管狹窄病因：放射性肺纖維化導(dǎo)致支氣管狹窄，進而出現(xiàn)梗阻性肺不張、肺容積減少、肺臟功能缺失，從出現(xiàn)呼吸困難需與腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)別通過支氣管鏡或PET-CT成像在一個回顧性研究中表明，對照射劑量從60GY到86GY等病人組中研究發(fā)現(xiàn)，放射性氣管狹窄的發(fā)生率為25%，并與放射治療劑量有著直接的關(guān)聯(lián)。LateManifestations遲發(fā)表現(xiàn)放射性支氣管臨床表現(xiàn)氣急隨肺纖維化加重呈進行性加劇、容易產(chǎn)生呼吸道感染而加重呼吸道癥狀。并發(fā)放射性食管炎時出現(xiàn)吞咽困難若放射損傷肋骨，產(chǎn)生肋骨骨折，局部有明顯壓痛臨床表現(xiàn)氣急隨肺纖維化加重呈進行性加劇、容易產(chǎn)生呼吸道感染而肺功能改變肺放射性肺炎和纖維化都引起限制性通氣功能障礙，肺順應(yīng)性減低，伴通氣/血流比例降低和彌散功能減低，導(dǎo)致缺氧▲有時胸片尚未發(fā)現(xiàn)異常，而肺功能檢查已顯示變化肺功能改變肺放射性肺炎和纖維化都引起限制性通氣功能障礙，肺順X線表現(xiàn)放射性肺炎發(fā)生于放療近結(jié)束時至放療后2個月之內(nèi)急性期表現(xiàn)為照射野內(nèi)血管周圍片狀毛玻璃影和(或)均勻的實變影，內(nèi)可見支氣管充氣征。放射性肺炎也可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀實變影。病灶邊緣與放射治療野一致，和正常肺組織有明顯分界，此為放射性肺炎的特征表現(xiàn)。X線表現(xiàn)放射性肺炎發(fā)生于放療近結(jié)束時至放療后2個月之內(nèi)X線表現(xiàn)放射性肺炎不尋常的表現(xiàn)為單側(cè)透明肺，推測可能與中央肺血管受累所致。與其他纖維性肺病一樣，可并發(fā)自發(fā)性氣胸和感染，如肺曲霉菌球。急性和慢性放射學(xué)異常表現(xiàn)均限制在放療照射野內(nèi)，不具有正常的解剖學(xué)邊界，這是放射性肺損傷的特征表現(xiàn)。X線表現(xiàn)放射性肺炎不尋常的表現(xiàn)為單側(cè)透明肺，推測可能與中央肺X線表現(xiàn)隨著纖維化的進展，正常肺和被照射肺實質(zhì)之間的界限越來越清晰、銳利，這一現(xiàn)象稱作“刀切樣效應(yīng)”，與病理標(biāo)本所見一致慢性發(fā)生肺纖維化，呈條索狀或團塊狀收縮或局限性肺不張縱隔胸膜和心包有大量粘連，縱隔向患側(cè)移位，同側(cè)橫膈升高和胸廓塌陷X線表現(xiàn)隨著纖維化的進展，正常肺和被照射肺實質(zhì)之間的界限越來放射性肺炎課件晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)長條狀、大片狀密度增高影，邊緣銳利呈“刀切狀”，

同側(cè)胸膜增厚，支氣管、肺門、縱隔、橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)長條狀、大片狀密度增高影，邊緣銳利呈“CT表現(xiàn)放射性肺損傷的CT表現(xiàn)分為四型。(1)毛玻璃型毛玻璃刑見于放療結(jié)束后4周至4.5個月，為急性期表現(xiàn)。在放射野內(nèi)出現(xiàn)片狀、淡薄、均勻的云霧狀模糊影，其病理基礎(chǔ)主是滲出性病變和間質(zhì)肺水腫形成；HRCT上病灶內(nèi)顯示多個梅花瓣狀融合的改變，其內(nèi)叮見點狀空泡影，與周圍正常肺組織界線較清楚，周圍胸膜均無改變CT表現(xiàn)放射性肺損傷的CT表現(xiàn)分為四型。CT表現(xiàn)(2)散在斑片狀高密度影(也稱補丁實變型)散在斑片狀高密度影見于放療后25d至1.3年后，可超出放射野的實變，密度較高，形態(tài)呈補丁狀，部分邊緣呈星狀，實變陰影內(nèi)很少見氣影，臨近胸膜有牽拉。CT顯示實變影外有毛玻璃樣改變。與節(jié)段性肺炎的區(qū)別在于：炎癥一般按肺段分布，邊緣一般模糊、淡薄，其內(nèi)可見支氣管或血管征。而放射性肺炎密度較高，與正常組織分界清楚，可跨段分布。CT表現(xiàn)(2)散在斑片狀高密度影(也稱補丁實變型)散在斑片放射性肺炎課件CT表現(xiàn)(3)含氣不全型含氣不全型見于放療后11周至8年內(nèi)。在放射野內(nèi)，超越肺段、肺葉分布的長條塊狀、不典型的三角形影，邊緣整齊，其內(nèi)見充氣支氣管征。小葉間隔增厚，支氣管及血管束增厚，周圍見長條索影與胸膜相連。索條影進一步增加，肺容積縮小。含氣不全征象形成的原因一方面與大量的纖維化對肺組織的牽拉有關(guān)，另一方面可能是胸部照射后肺泡Ⅱ型細胞損傷導(dǎo)致表面活性物質(zhì)缺乏，使肺泡不穩(wěn)定塌陷發(fā)生肺萎陷的結(jié)果。CT表現(xiàn)(3)含氣不全型含氣不全型見于放療后11周至8年CT表現(xiàn)(4)濃密纖維化型濃密纖維化型見于放療后5.8個月至8年。此期病變趨向穩(wěn)定，病理上形成不可逆的纖維化改變。HRCT上表現(xiàn)為在正常肺和照射野之間常形成銳利的邊緣，出現(xiàn)“刀切狀的邊緣效應(yīng)”，照射野肺容積進一步縮小，其內(nèi)支氣管擴張，周邊纖維化條索影增多，小葉間隔增厚及周圍蜂窩狀改變，同時伴有同側(cè)胸膜增厚及支氣管、肺門、縱隔的牽拉、移位，形成疤痕性改變。這種致密纖維化的表現(xiàn)主要與肺不張、機化性肺炎鑒別，主要鑒別點是前者跨葉、段分布，刀切狀邊緣緊貼縱隔；后者以葉或段為單位分布，靠近周邊的葉、段胸膜增厚。CT表現(xiàn)(4)濃密纖維化型濃密纖維化型見于放療后5.8個放射性肺炎課件AssessmentofRisk

風(fēng)險的評估被照射的肺容量

產(chǎn)生肺炎的劑量（GY）5%病人50%病人1/345652/33040全部17.524.5傳統(tǒng)分割放療后臨床產(chǎn)生明顯的放射性肺炎的劑量AssessmentofRisk

風(fēng)險的評估被照射的肺容急性放射性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》）肺部受照劑量為8Gy以上(含8Gy)。一般于照后1～6個月發(fā)病。有咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸困難和低熱等臨床癥狀。體征:輕者可無明顯異常，重者呼吸音降低，出現(xiàn)干、濕性啰音。X射線檢查發(fā)現(xiàn)受照射肺部出現(xiàn)網(wǎng)狀、邊緣不整齊的模糊狀陰影。實驗室檢查輕者可無明顯異常，重者見WBC升高或降低，血氣分析見氧分壓(O2)下降，二氧化碳分壓升高。肺功能檢查時輕者無異常，重者見肺順應(yīng)性減低，伴肺通氣量/血灌流量比例降低和彌散功能降低。急性放射性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》急性放射性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于肺部受到一次或數(shù)天內(nèi)多次大劑量(≥8Gy)照射，包括輻射事故、造血干細胞移植預(yù)處理中的全身照射、核事故與核武器爆炸條件下照射后引起的急性放射性肺炎診斷和處理;臨床腫瘤患者接受放射治療后引起的放射性肺炎的診斷和處理亦可參照使用診斷原則

必需根據(jù)照射史、受照劑量、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及x射線等輔助檢查所見，進行綜合分析，排除其它因素造成的肺部疾患，方能做出正確診斷急性放射性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于肺部受到一次或數(shù)天內(nèi)多次大劑量(急性放射性肺炎鑒別診斷感染（細菌、真菌和病毒性肺炎和卡氏肺囊蟲肺炎）、腫瘤復(fù)發(fā)、藥物反應(yīng)、充血性心衰及其他呼吸疾病鑒別鑒別要點：疾病的臨床過程及治療與呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)的時間關(guān)系

X片放射性肺炎的浸潤影與嚴(yán)格界定的放射范圍輪廓相一致支氣管鏡與肺活檢也是重要的診斷方急性放射性肺炎鑒別診斷感染（細菌、真菌和病毒性肺炎和卡氏肺囊

急性放射性肺炎的處理原則

1

一旦診斷為放射性肺炎，應(yīng)及時脫離射線

2對癥處理如吸氧、抗感染和增加營養(yǎng)等

3應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等以減輕臨床癥狀和控制病情發(fā)展

4應(yīng)用細胞因子如干擾素等以減輕癥狀和控制病情

5應(yīng)用抗氧化劑以控制病情

6盡早吸入適量一氧化氮

7盡早預(yù)防和控制并發(fā)癥

8適當(dāng)應(yīng)用中藥輔助治療

9重度者輔助人工呼吸

急性放射性肺炎的處理原則

1一旦診斷為放射性肺炎，應(yīng)及時治療治療首選激素：①急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸減量10-15mg/d，總療程3-8周；②重癥：甲潑尼龍40-160mg/d靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松

治療治療首選激素：治療時間看病情緩解程度決定，緩慢減量。過快停藥可使癥狀和體征出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，并且更加難以控制?！送猓に貙Ψ派湫苑卫w維化(慢性放射性肺損傷)效果差，所以對于后期纖維化過程，激素的應(yīng)用無益而有害。治療時間看病情緩解程度決定，緩慢減量。治療★注意加用抗生素及制酸治療由于放射性肺炎常伴有繼發(fā)感染，及時大劑量使用抗生素是需要的抗生素的選擇應(yīng)據(jù)感染的菌種和藥敏結(jié)果而定治療★注意加用抗生素及制酸治療治療當(dāng)心如果足量抗生素及激素使用后病情仍未得到緩解，需警惕真菌感染。治療當(dāng)心如果足量抗生素及激素使用后病情仍未得到緩解，需警惕真治療可加用H2受體抑制劑如苯海拉明，非甾體抗炎藥如消炎痛等以減輕炎性滲出。治療可加用H2受體抑制劑如苯海拉明，非甾體抗炎藥如消炎痛等以RadiationPneumonitis放射性肺炎RadiationPneumonitis放射性肺炎--定義系由于肺部、縱隔、食管癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤或胸部其他部位腫瘤經(jīng)放射治療后，在放射野內(nèi)正常肺組織受到損傷引起的炎癥反應(yīng)，發(fā)生率為16.7%—50.3%放射性肺炎--定義系由于肺部、縱隔、食管癌、乳腺癌、惡性淋巴放射性肺炎—流行病學(xué)在美國近1/3的人會得腫瘤，而超過一半的病人將要治療他們的惡性腫瘤。大約65%的腫瘤病人將要接受放射治療放射性肺炎—流行病學(xué)放射性肺炎—流行病學(xué)放射性核素顆粒被肺組織吸入并滯留在肺組織并對肺組織造成長期的輻射，導(dǎo)致放射性肺炎。因此放射性損傷可發(fā)生在因為居住環(huán)境、意外事故、戰(zhàn)爭、恐怖行動而暴露在高水平吸入性放射性核素環(huán)境的人群中放射性肺炎—流行病學(xué)表現(xiàn)病理類型放射性肺炎放射性肺纖維化表現(xiàn)病理類型放射性肺炎放射性肺炎嚴(yán)重程度分級I級沒有癥狀，僅僅需要臨床觀察，不需治療干預(yù)II級有癥狀，需要醫(yī)療處理，影響日常工作III級有嚴(yán)重癥狀，日常生活不能自理，需要吸氧IV級指危及生命的呼吸功能不全，需要緊急干預(yù)如氣管切開或置管等V級指引起死亡的放射性肺炎放射性肺炎嚴(yán)重程度分級I級沒有癥狀，僅僅需要臨床觀察，不需治

放射性肺炎的病理生理學(xué)

肺臟的細胞構(gòu)成

I型肺泡細胞-83%肺泡表面非增殖細胞

受損傷時不增值

II型肺泡細胞-16%肺泡表面分泌表面活性物質(zhì)1月?lián)p傷進入快速的有絲分裂分化為I型肺泡細胞

上皮細胞–肺臟細胞的30%、位于血液和肺組織之間、構(gòu)成肺實質(zhì)，其中毛細血管內(nèi)皮細胞更新時間為2個月?lián)p害時可被誘導(dǎo)進入代償性的快速增殖

放射性肺炎的病理生理學(xué)

肺臟的細胞構(gòu)成放射性肺炎的病理生理目前認(rèn)為放射性肺炎發(fā)生與肺泡II型細胞及血管內(nèi)皮細胞的損傷密切相關(guān)1、肺泡II型細胞損傷導(dǎo)致肺泡張力變化，肺順應(yīng)性降低，肺泡塌陷和不張2、血管內(nèi)皮細胞損傷導(dǎo)致肺血流灌注改變及血管通透性增加，微血栓形成，毛細血管堵塞放射性肺炎的病理生理目前認(rèn)為放射性肺炎發(fā)生與肺泡II型細胞及PATHOPHYSIOLOGYOFRADIATIONPNEUMONITIS

放射性肺炎的病理生理學(xué)組織學(xué)：幾天至幾個星期內(nèi)出現(xiàn)血管充血、肺泡滲出和水腫，接著炎性細胞浸潤和上皮細胞脫落幾個星期后，膠原纖維沉積在損傷部位及間質(zhì)水腫，導(dǎo)致肺泡間隔增厚，類似透明膜病的表現(xiàn)。PATHOPHYSIOLOGYOFRADIATION

放射性肺炎的病理生理學(xué)參與局部損傷和炎癥反應(yīng)的細胞因子：IL-1α,IL-1β,andTNF-α參與組織修復(fù)和器官纖維化的細胞因子：TGF-β

、PDGF、TNF-α這些細胞因子參與早期炎癥反應(yīng)，并刺激成纖維細胞增生、促進膠原基因啟動，導(dǎo)致纖維化的形成

放射性肺炎的病理生理學(xué)參與局部損傷和炎癥反應(yīng)的細胞因子：發(fā)病機制放射性肺炎的發(fā)生、嚴(yán)重程度與放射方法、放射量、放射面積、放射速度均有密切關(guān)系發(fā)病機制放射性肺炎的發(fā)生、嚴(yán)重程度與放射方法、放射量、放射面影響因素放射性肺炎的臨床相關(guān)因素包括：肺受照射體積大、女性、KPS評分低、治療前肺功能差、不吸煙、放療前行化療（應(yīng)用博來霉素、阿霉素、紫杉醇、吉西他濱、多西他賽等）、與某些新的靶向治療藥物如吉非替尼及厄洛替尼等聯(lián)合放射治療、老年人和兒童更易發(fā)生影響因素放射性肺炎的臨床相關(guān)因素包括：肺受照射體積大、女性、病理學(xué)改變①急性滲出期(0—2個月)：毛細血管內(nèi)皮細胞和肺上皮細胞發(fā)生腫脹、空泡形成。微血管的損傷導(dǎo)致充血、血栓形成②機化或增殖期(2～9個月)：肺泡內(nèi)滲出物進行性機化③慢性纖維化期(>9個月)：纖維組織增生引起間隔顯著增厚，最終引起肺泡腔塌，甚至完全閉塞在同一肺組織標(biāo)本上同時存在不同階段的病理改變，是放射性肺損傷的一個重要病理特征病理學(xué)改變①急性滲出期(0—2個月)：毛細血管內(nèi)皮細胞和肺上AcuteManifestations急性表現(xiàn)采用分割放療時，急性肺損傷相對少見較高劑量治療下（50-60GY）下，將會有氣管支氣管樹的輻射損傷。支氣管檢查：粘膜發(fā)紅伴有濃厚的分泌物積聚并阻塞氣道盡管大部分病人無癥狀，但少數(shù)病人會有刺激性干咳。一旦放療結(jié)束，支氣管上皮會在幾星期內(nèi)再生并愈合，相應(yīng)的癥狀會消失AcuteManifestations急性表現(xiàn)采用分割LateManifestations遲發(fā)表現(xiàn)1.放射性肺炎：放療后的2-6個月

X線顯示肺泡模糊影、放療的范圍相一致。臨床癥狀：無癥狀--低熱、咳嗽、肺充血、胸悶或胸部不適、極小量咯血--突發(fā)高熱、咳嗽、呼吸困難--呼吸衰竭（超過總量3/4的肺接受45Gyd的放射性肺炎）LateManifestations遲發(fā)表現(xiàn)1.放射性LateManifestations遲發(fā)表現(xiàn)放射性纖維化：亞臨床或癥狀明顯的放射性肺炎之后胸片：放療幾個月后或幾年后纖維化多發(fā)生在先前發(fā)生肺炎或其臨近區(qū)域、亞臨床的放射性肺炎患者臨床癥狀：無癥狀--輕微活動性呼吸困難--嚴(yán)重肺纖維化表現(xiàn)呼吸功能受損、發(fā)紺、杵狀指和慢性肺心病--威脅生命。

LateManifestations遲發(fā)表現(xiàn)放射性纖維化LateManifestations遲發(fā)表現(xiàn)放射性胸膜反應(yīng)：胸膜炎發(fā)生在放射治療后的2-6個月表現(xiàn)有胸膜炎性胸痛、胸膜摩擦感、和胸膜腔滲出、大量胸膜滲出少見放射性胸膜炎或完全痊愈，而無明顯殘留，或經(jīng)過一個纖維化過程，產(chǎn)生胸膜增厚。LateManifestations遲發(fā)表現(xiàn)放射性胸膜反LateManifestations遲發(fā)表現(xiàn)放射性支氣管狹窄病因：放射性肺纖維化導(dǎo)致支氣管狹窄，進而出現(xiàn)梗阻性肺不張、肺容積減少、肺臟功能缺失，從出現(xiàn)呼吸困難需與腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)別通過支氣管鏡或PET-CT成像在一個回顧性研究中表明，對照射劑量從60GY到86GY等病人組中研究發(fā)現(xiàn)，放射性氣管狹窄的發(fā)生率為25%，并與放射治療劑量有著直接的關(guān)聯(lián)。LateManifestations遲發(fā)表現(xiàn)放射性支氣管臨床表現(xiàn)氣急隨肺纖維化加重呈進行性加劇、容易產(chǎn)生呼吸道感染而加重呼吸道癥狀。并發(fā)放射性食管炎時出現(xiàn)吞咽困難若放射損傷肋骨，產(chǎn)生肋骨骨折，局部有明顯壓痛臨床表現(xiàn)氣急隨肺纖維化加重呈進行性加劇、容易產(chǎn)生呼吸道感染而肺功能改變肺放射性肺炎和纖維化都引起限制性通氣功能障礙，肺順應(yīng)性減低，伴通氣/血流比例降低和彌散功能減低，導(dǎo)致缺氧▲有時胸片尚未發(fā)現(xiàn)異常，而肺功能檢查已顯示變化肺功能改變肺放射性肺炎和纖維化都引起限制性通氣功能障礙，肺順X線表現(xiàn)放射性肺炎發(fā)生于放療近結(jié)束時至放療后2個月之內(nèi)急性期表現(xiàn)為照射野內(nèi)血管周圍片狀毛玻璃影和(或)均勻的實變影，內(nèi)可見支氣管充氣征。放射性肺炎也可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀實變影。病灶邊緣與放射治療野一致，和正常肺組織有明顯分界，此為放射性肺炎的特征表現(xiàn)。X線表現(xiàn)放射性肺炎發(fā)生于放療近結(jié)束時至放療后2個月之內(nèi)X線表現(xiàn)放射性肺炎不尋常的表現(xiàn)為單側(cè)透明肺，推測可能與中央肺血管受累所致。與其他纖維性肺病一樣，可并發(fā)自發(fā)性氣胸和感染，如肺曲霉菌球。急性和慢性放射學(xué)異常表現(xiàn)均限制在放療照射野內(nèi)，不具有正常的解剖學(xué)邊界，這是放射性肺損傷的特征表現(xiàn)。X線表現(xiàn)放射性肺炎不尋常的表現(xiàn)為單側(cè)透明肺，推測可能與中央肺X線表現(xiàn)隨著纖維化的進展，正常肺和被照射肺實質(zhì)之間的界限越來越清晰、銳利，這一現(xiàn)象稱作“刀切樣效應(yīng)”，與病理標(biāo)本所見一致慢性發(fā)生肺纖維化，呈條索狀或團塊狀收縮或局限性肺不張縱隔胸膜和心包有大量粘連，縱隔向患側(cè)移位，同側(cè)橫膈升高和胸廓塌陷X線表現(xiàn)隨著纖維化的進展，正常肺和被照射肺實質(zhì)之間的界限越來放射性肺炎課件晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)長條狀、大片狀密度增高影，邊緣銳利呈“刀切狀”，

同側(cè)胸膜增厚，支氣管、肺門、縱隔、橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)長條狀、大片狀密度增高影，邊緣銳利呈“CT表現(xiàn)放射性肺損傷的CT表現(xiàn)分為四型。(1)毛玻璃型毛玻璃刑見于放療結(jié)束后4周至4.5個月，為急性期表現(xiàn)。在放射野內(nèi)出現(xiàn)片狀、淡薄、均勻的云霧狀模糊影，其病理基礎(chǔ)主是滲出性病變和間質(zhì)肺水腫形成；HRCT上病灶內(nèi)顯示多個梅花瓣狀融合的改變，其內(nèi)叮見點狀空泡影，與周圍正常肺組織界線較清楚，周圍胸膜均無改變CT表現(xiàn)放射性肺損傷的CT表現(xiàn)分為四型。CT表現(xiàn)(2)散在斑片狀高密度影(也稱補丁實變型)散在斑片狀高密度影見于放療后25d至1.3年后，可超出放射野的實變，密度較高，形態(tài)呈補丁狀，部分邊緣呈星狀，實變陰影內(nèi)很少見氣影，臨近胸膜有牽拉。CT顯示實變影外有毛玻璃樣改變。與節(jié)段性肺炎的區(qū)別在于：炎癥一般按肺段分布，邊緣一般模糊、淡薄，其內(nèi)可見支氣管或血管征。而放射性肺炎密度較高，與正常組織分界清楚，可跨段分布。CT表現(xiàn)(2)散在斑片狀高密度影(也稱補丁實變型)散在斑片放射性肺炎課件CT表現(xiàn)(3)含氣不全型含氣不全型見于放療后11周至8年內(nèi)。在放射野內(nèi)，超越肺段、肺葉分布的長條塊狀、不典型的三角形影，邊緣整齊，其內(nèi)見充氣支氣管征。小葉間隔增厚，支氣管及血管束增厚，周圍見長條索影與胸膜相連。索條影進一步增加，肺容積縮小。含氣不全征象形成的原因一方面與大量的纖維化對肺組織的牽拉有關(guān)，另一方面可能是胸部照射后肺泡Ⅱ型細胞損傷導(dǎo)致表面活性物質(zhì)缺乏，使肺泡不穩(wěn)定塌陷發(fā)生肺萎陷的結(jié)果。CT表現(xiàn)(3)含氣不全型含氣不全型見于放療后11周至8年CT表現(xiàn)(4)濃密纖維化型濃密纖維化型見于放療后5.8個月至8年。此期病變趨向穩(wěn)定，病理上形成不可逆的纖維化改變。HRCT上表現(xiàn)為在正常肺和照射野之間常形成銳利的邊緣，出現(xiàn)“刀切狀的邊緣效應(yīng)”，照射野肺容積進一步縮小，其內(nèi)支氣管擴張，周邊纖維化條索影增多，小葉間隔增厚及周圍蜂窩狀改變，同時伴有同側(cè)胸膜增厚及支氣管、肺門、縱隔的牽拉、移位，形成疤痕性改變。這種致密纖維化的表現(xiàn)主要與肺不張、機化性肺炎鑒別，主要鑒別點是前者跨葉、段分布，刀切狀邊緣緊貼縱隔；后者以葉或段為單位分布，靠近周邊的葉、段胸膜增厚。CT表現(xiàn)(4)濃密纖維化型濃密纖維化型見于放療后5.8個放射性肺炎課件AssessmentofRisk

風(fēng)險的評估被照射的肺容量

產(chǎn)生肺炎的劑量（GY）5%病人50%病人1/345652/33040全部17.524.5傳統(tǒng)分割放療后臨床產(chǎn)生明顯的放射性肺炎的劑量AssessmentofRisk

風(fēng)險的評估被照射的肺容急性放射性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》）肺部受照劑量為8Gy以上(含8Gy)。一般于照后1～6個月發(fā)病。有咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸困難和低熱等臨床癥狀。體征:輕者可無明顯異常，重者呼吸音降低，出現(xiàn)干、濕性啰音。X射線檢查發(fā)現(xiàn)受照射肺部出現(xiàn)網(wǎng)狀、邊緣不整齊的模糊狀陰影。實驗室檢查輕者可無明顯異常，重者見WBC升高或降低，血氣分析見氧分壓(O2)下降，二氧化碳分壓升高