新生兒營(yíng)養(yǎng)支持

1新生兒營(yíng)養(yǎng)支持前言2前言2

隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的進(jìn)步,新生兒復(fù)蘇與生命支持技術(shù)有了較大的發(fā)展。持續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)、機(jī)械通氣、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用、一氧化氮吸入治療、體外膜氧化等新技術(shù)使越來(lái)越多的高危新生兒,尤其是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒(VLBWI)得以存活。3隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的進(jìn)步,新生兒復(fù)蘇與生命支持技術(shù)有

合理營(yíng)養(yǎng)支持是為新生兒順利康復(fù)與健康成長(zhǎng)過(guò)程之提供物質(zhì)基礎(chǔ)與動(dòng)力源泉。新生兒營(yíng)養(yǎng)支持是通過(guò)腸內(nèi)和(或)腸外支持途徑,為患兒提供所需熱量與營(yíng)養(yǎng)素,從而達(dá)到維持機(jī)體能量與氮平衡的目的,逐步達(dá)到10～20g/kg/d的體重增長(zhǎng)速率。4合理營(yíng)養(yǎng)支持是為新生兒順利康復(fù)與健康成長(zhǎng)過(guò)程之提新生兒的營(yíng)養(yǎng)需求5新生兒的營(yíng)養(yǎng)需求5熱卡維持體重：

50～60kcal/kg·d體重增長(zhǎng):

足月兒：100～120kcal/kg·d

早產(chǎn)兒：110～140kcal/kg·d6熱卡維持體重：6碳水化合物

10～14g/kg·d

（占總熱卡40％～50％）7碳水化合物10～14g/kg·d7蛋白質(zhì)

足月兒2～3g/kg·d

早產(chǎn)兒3～4g/kg·d

（占總熱卡5％～10％）8蛋白質(zhì)足月兒2～3g/kg·d

早產(chǎn)兒3～脂肪

5～7g/kg·d（＜50％總熱卡）9脂肪5～7g/kg·d（＜50％總熱卡）9維生素和礦物質(zhì)的每天需求量

維生素足月兒早產(chǎn)兒礦物質(zhì)足月兒早產(chǎn)兒

VitA(IU)500

1400鈣(mg/kg)60200VitD(IU)400600～800磷(mg/kg)40100VitE(IU)5

5～25鎂(mg/kg)810VitK(ug)1515<1.5kg4～8VitC(mg)20

50～60鈉(mmol/kg)1～22.5～3.5VitB1(mg)0.20.2鉀(mmol/kg)2～32～3VitB2(mg)0.40.2鐵(mg/kg)22～4VitB6(mg)0.40.4銅(ug/kg)20～30100～120煙酸(mg)55鋅(ug/kg)500

1200～1500VitB12(ug)1.51.5葉酸(ug)5050～100生物素(ug)6610維生素和礦物質(zhì)的每天需求量維生素足月兒早產(chǎn)液體入量11液體入量11新生兒不同日齡液體需要量(ml/kg)日齡＜1000g～1500g～2500g＞2500g1100806040212010080603～714012010080－10014150－200150－200150－200150

注：置輻射暖箱＋20ml/kg·d,

光療＋10ml/kg·d，

窒息－20ml/kg·d，

機(jī)械通氣－10ml/kg·d。12新生兒不同日齡液體需要量(ml/kg)日齡＜1000g～15胃腸道喂養(yǎng)13胃腸道喂養(yǎng)13開(kāi)始胃腸道

喂養(yǎng)的原則14開(kāi)始胃腸道喂養(yǎng)的原則14開(kāi)始喂養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)：

在滿足下列條件時(shí)，可于生后4h開(kāi)始喂養(yǎng)。吸出物沒(méi)有膽汁樣胃內(nèi)容物

無(wú)明顯腹脹腹部沒(méi)有觸痛腸鳴音存在無(wú)胃出血的征象呼吸，心血管系統(tǒng)功能和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定15開(kāi)始喂養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)：15早產(chǎn)兒開(kāi)始喂養(yǎng)的時(shí)間對(duì)于＞1500g，穩(wěn)定的早產(chǎn)兒在24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始。對(duì)于＜1500g，穩(wěn)定的早產(chǎn)兒，生后2～3天內(nèi)開(kāi)始，同時(shí)開(kāi)始胃腸道外營(yíng)養(yǎng)，以提供適當(dāng)?shù)臒峥ā?/p>

16早產(chǎn)兒開(kāi)始喂養(yǎng)的時(shí)間16有以下情況者應(yīng)延遲喂養(yǎng)，以預(yù)防壞死性小腸結(jié)腸炎宮內(nèi)窘迫和窒息機(jī)械通氣臍動(dòng)脈插管動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）應(yīng)用消炎痛敗血癥換血術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)等17有以下情況者應(yīng)延遲喂養(yǎng)，以預(yù)防壞死性小腸結(jié)腸炎17乳類選擇18乳類選擇18母乳

無(wú)論足月兒或早產(chǎn)兒，生母母乳均是首選，以下情況除外懷疑或明確診斷為半乳糖血癥患兒

母親患有活動(dòng)性結(jié)核病，HIV病毒、CMV病毒感染母親正在接受同位素放療，或曾暴露于放射性物質(zhì)下（乳汁內(nèi)含放射活性物質(zhì)）

19母乳19母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療,或接受一些可通過(guò)乳汁分泌的藥物治療（直至完全清除）母親正在吸毒、酗酒乳房單純性皰疹病毒感染（另一側(cè)無(wú)感染乳房能夠繼續(xù)喂養(yǎng)）母親肝炎病毒攜帶者,嬰兒應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)給予特異性高效乙肝免疫球蛋白,繼之接受乙肝疫苗20母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療,或接受一些可通過(guò)乳標(biāo)準(zhǔn)配方奶

在母親不能哺乳或母乳不足時(shí)，用于足月兒。21標(biāo)準(zhǔn)配方奶在母親不能哺乳或母乳不足時(shí)，用于足月早產(chǎn)兒配方奶

在母親不能哺乳或母乳不足時(shí)，用于早產(chǎn)兒。22早產(chǎn)兒配方奶

在母親不能哺乳或母乳不足時(shí)，用特點(diǎn)蛋白含量高,乳清蛋白與酪蛋白比例為60∶40或70∶30，供應(yīng)足量的胱氨酸。脂肪中中鏈脂肪酸高，利于促進(jìn)嬰兒腦細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育。碳水化合物中60%為多聚葡萄糖，供給所需熱量，不增加血滲透壓。鈉含量增加，補(bǔ)充早產(chǎn)兒腎排鈉增加的需要。鈣含量為正常母乳含量的3倍，使Ca∶P接近2∶1。維生素和微量元素的強(qiáng)化。總之,早產(chǎn)兒配方奶補(bǔ)充母乳中各種營(yíng)養(yǎng)成分的不足，但缺乏母乳中的許多生長(zhǎng)因子、酶、IgA和巨噬細(xì)胞等。23特點(diǎn)蛋白含量高,乳清蛋白與酪蛋白比例為60∶40或70∶30母乳添加劑：用于母乳喂養(yǎng)的體重＜2000克的早產(chǎn)兒，強(qiáng)化母乳，補(bǔ)充不足

純母乳喂養(yǎng)的VLBW攝入的包括蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)等在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)成分不夠其生長(zhǎng)所需，生長(zhǎng)速度較慢,有造成骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險(xiǎn)。因此，推薦母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強(qiáng)化劑以滿足預(yù)期的營(yíng)養(yǎng)需求。添加時(shí)間是當(dāng)VLBW耐受100ml/kg/d的母乳喂養(yǎng)之后。24母乳添加劑：用于母乳喂養(yǎng)的體重＜2000克的早產(chǎn)兒，強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)方式25喂養(yǎng)方式25直接哺乳：

足月兒和＞34周，病情穩(wěn)定，呼吸頻率＜60次/分的早產(chǎn)兒。26直接哺乳：

足月兒和＞34周，病情穩(wěn)定，呼吸頻率＜60次奶瓶喂養(yǎng):

適用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力,又無(wú)條件接受母乳喂養(yǎng)的新生

兒。27奶瓶喂養(yǎng):

適用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力開(kāi)奶量及喂奶次數(shù)

出生體重（g）＜10001001～15001501～20002001～2500＞2500開(kāi)奶量（ml）1～23～45～1010～1515每次加奶量（ml）125～1010～1515喂奶間隔時(shí)間（h）122～33328開(kāi)奶量及喂奶次數(shù)

出生體重（g）＜10001001～1管飼法

29管飼法

29適應(yīng)證<32周早產(chǎn)兒吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者因疾病本身或治療的因素,不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補(bǔ)充30適應(yīng)證<32周早產(chǎn)兒30管飼方式

鼻胃管喂養(yǎng)是首選方法?？梢圆捎瞄g斷的快速輸注和持續(xù)輸注喂養(yǎng)。＊快速輸注喂養(yǎng)是優(yōu)先選擇的喂養(yǎng)方法,因?yàn)榇朔M了正常的喂養(yǎng)模式,允許腸道激素的周期性釋放。＊持續(xù)胃管喂養(yǎng)則比較適合于伴有嚴(yán)重呼吸窘迫的早產(chǎn)兒,或已經(jīng)有持續(xù)喂養(yǎng)不耐受的患兒應(yīng)用,其優(yōu)點(diǎn)是有較高的能量效應(yīng)和不影響呼吸功能。＊兩種喂養(yǎng)方法都是安全的,當(dāng)一個(gè)嬰兒不能耐受一種喂養(yǎng)方法時(shí),應(yīng)更換另一種方法

31管飼方式鼻胃管喂養(yǎng)是首選方法。可以采用間斷的快速輸管飼方式經(jīng)胃十二指（空）腸置管：應(yīng)用于胃食道返流嚴(yán)重者空腸穿刺置管：外科消化道手術(shù)后，預(yù)計(jì)10天內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)者

32管飼方式經(jīng)胃十二指（空）腸置管：應(yīng)用于胃食道返流嚴(yán)重者32鼻飼的開(kāi)奶量、加奶時(shí)間及加奶量

出生體重

（g）＜750750～10001001～15001501～20002001～2500＞2500開(kāi)奶量（ml）0.5～111～22～34～510喂奶間隔時(shí)間（h）1～2222～333～4最大加奶量（ml）0.5～11～21～22～43～57～10加奶時(shí)間（h）≥2412～24≥12≥12≥8≥633鼻飼的開(kāi)奶量、加奶時(shí)間及加奶量

出生體重＜750750～微量喂養(yǎng)（MEF）34微量喂養(yǎng)（MEF）34

一般是指在出生后早期以＜10～20ml/kg·d的奶量進(jìn)行喂養(yǎng)的方法，適用于出生體重＜1500克的早產(chǎn)兒，目的在于改善喂養(yǎng)的耐受程度，促進(jìn)胃腸道成熟，以較短的時(shí)間達(dá)到足量喂養(yǎng)；減少膽汁淤積和代謝性骨病；減少NEC的發(fā)生；促進(jìn)腸蠕動(dòng)和膽紅素在糞便中的排泄，減少膽紅素腸－肝循環(huán)。35一般是指在出生后早期以＜10～20ml/k

微量喂養(yǎng)的奶量：

出生體重750～1000克0.5mlq6h→0.5mlq4h→1mlq4h

出生體重1000～1500克1mlq6h→1mlq4h→1.5mlq4h

MEF的時(shí)間：

根據(jù)病情在正式喂養(yǎng)之前可持續(xù)數(shù)天至2周。36微量喂養(yǎng)的奶量：

出生體重750～1000克非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（NNS）37非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（NNS）37

NNS在管飼法喂養(yǎng)期間促進(jìn)胃腸動(dòng)力及胃腸功能的成熟，促進(jìn)新生兒腸胃激素的分泌；改善早產(chǎn)兒的生理行為，使新生兒安靜睡眠時(shí)間明顯增加，活動(dòng)睡眠和煩躁時(shí)間減少。38NNS在管飼法喂養(yǎng)期間促進(jìn)胃腸動(dòng)力及胃腸功能的

營(yíng)養(yǎng)性吸吮為患兒提供營(yíng)養(yǎng)，而NNS可使患兒感到溫暖和安全，NNS雖不能改善管飼所造成的生理變化，但可通過(guò)減少激惹，減少能量的消耗，從而加快臨床狀態(tài)改善的過(guò)程。39營(yíng)養(yǎng)性吸吮為患兒提供營(yíng)養(yǎng)，而NNS可使患兒感到溫喂養(yǎng)時(shí)的監(jiān)測(cè)機(jī)械性

包括體位、喂養(yǎng)管的位置、口鼻腔護(hù)理。胃腸道

包括胃殘留量、有無(wú)嘔吐、腹脹、腹圍及排便情況（次數(shù)、性狀、潛血等）。代謝

包括液體入量、熱卡和蛋白質(zhì)攝入、尿量、尿比重、血糖、電介質(zhì)、血?dú)?、肝腎功能、血常規(guī)。40喂養(yǎng)時(shí)的監(jiān)測(cè)機(jī)械性

包括體位、喂養(yǎng)管的位置、口鼻腔護(hù)理。40喂養(yǎng)耐受性的判斷和處理觀察胃殘余奶量

用胃飼管喂養(yǎng)的新生兒每次喂養(yǎng)前應(yīng)先抽取胃中殘余奶量，如殘留量＜喂養(yǎng)量的50％，可將殘余打回，連同母乳或配方奶達(dá)到預(yù)期喂養(yǎng)量。如＞喂養(yǎng)量的50％，則減量或停喂一次；如胃液中含血液、膽汁等則禁食，查找病因。觀察腹脹及排便情況

測(cè)量腹圍，固定測(cè)量部位和時(shí)間。腹圍增加1.5cm或腹脹且有張力時(shí)應(yīng)減量或停喂一次,并查找病因。如胎便排出延遲或大便不暢應(yīng)予謹(jǐn)慎灌腸幫助排便。41喂養(yǎng)耐受性的判斷和處理觀察胃殘余奶量

用胃飼管喂養(yǎng)的新生兒每觀察呼吸

有無(wú)呼吸暫停，呼吸暫停與喂養(yǎng)、體位的關(guān)系。如有胃食道返流，應(yīng)取頭高腳低位、俯臥位或右側(cè)臥位，減少每次喂養(yǎng)量，縮短喂養(yǎng)間隔，必要時(shí)給與紅霉素5～10mg/kg·d或胃腸動(dòng)力藥。處理

嘔吐、胃殘余奶量增加、腹脹、腹部皮膚變色，腸鳴音消失，血便或便隱血陽(yáng)性，提示感染或壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)立即禁食。42觀察呼吸

有無(wú)呼吸暫停，呼吸暫停與喂養(yǎng)、體位的關(guān)系。如有胃食

小胎齡、低出生體重、機(jī)械通氣、臍插管、開(kāi)奶延遲、胎糞粘稠和小于胎齡常常是喂養(yǎng)不耐受的常見(jiàn)原因，要根據(jù)患兒的不同病情決定喂養(yǎng)策略和處理方法，而不要輕易禁食，這是保證喂養(yǎng)成敗的關(guān)鍵。43小胎齡、低出生體重、機(jī)械通氣、臍插管、開(kāi)奶延遲

出院后喂養(yǎng)44出院后喂養(yǎng)44

宮外發(fā)育遲緩(EUGR)：是指出生后的體重、身高或頭圍低于矯正胎齡的第10百分位。4545指導(dǎo)原則出生體重＜1800g的早產(chǎn)兒，熱卡密度為80kcal/100ml的早產(chǎn)配方奶或強(qiáng)化的母乳。體重≥1800g的早產(chǎn)兒，且所有生長(zhǎng)參數(shù)均達(dá)到相當(dāng)胎齡的第25百分位者，可轉(zhuǎn)換為73kcal/100ml的過(guò)渡配方奶或強(qiáng)化的母乳。當(dāng)糾正月齡4～6個(gè)月，且所有生長(zhǎng)參數(shù)均達(dá)到相當(dāng)月齡的第25百分位者，可轉(zhuǎn)化為67kcal/100ml的標(biāo)準(zhǔn)配方奶或純母乳。46指導(dǎo)原則出生體重＜1800g的早產(chǎn)兒，熱卡密度為80kcal營(yíng)養(yǎng)要求體重增長(zhǎng)糾正月齡＜３個(gè)月20～30g/d

3～6個(gè)月15g/d

6～9個(gè)月10g/d身高增長(zhǎng)>0.8cm/W或≥25百分位頭圍增長(zhǎng)糾正月齡＜3個(gè)月＞0.5cm/W

3～6個(gè)月＞0.25cm/W47營(yíng)養(yǎng)要求體重增長(zhǎng)47

總之，在新生兒住院期間，合理喂養(yǎng)的目標(biāo)是維持營(yíng)養(yǎng)和代謝的平衡，達(dá)到宮內(nèi)增長(zhǎng)速率（足月兒平均15～30g/d，早產(chǎn)兒10～15g/kg·d)，而出院后營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是完成追趕性生長(zhǎng)。48總之，在新生兒住院期間，合理喂養(yǎng)的目標(biāo)是維持營(yíng)

腸外營(yíng)養(yǎng)49腸外營(yíng)養(yǎng)49

腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)支持是指新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí),完全由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來(lái)滿足機(jī)體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育需要的營(yíng)養(yǎng)支持方式。50腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,適應(yīng)證51適應(yīng)證51

原則

經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱量的70%者，或手術(shù)新生兒預(yù)計(jì)不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天以上。常見(jiàn)疾病舉例

先天性消化道畸形:

食道閉鎖、腸閉鎖等獲得性消化道疾患：短腸綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、頑固性腹瀉等早產(chǎn)兒:

低、極低和超低出生體重兒、EUGR52

原則52

早期PN的時(shí)機(jī)

生后24h即可開(kāi)始應(yīng)用。只有當(dāng)患兒存在嚴(yán)重?cái)⊙Y、明顯酸中毒和電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重臟器功能衰竭時(shí),PN

應(yīng)用需慎重。53早期PN的時(shí)機(jī)53

PN的途徑54PN的途徑54

周圍靜脈

適合短期（<2周）應(yīng)用或PN

開(kāi)始時(shí)優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少而輕。缺點(diǎn)：長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起靜脈炎。注意點(diǎn)：葡萄糖濃度<12.5%。55周圍靜脈55中心靜脈經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈(PICC)

由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈。優(yōu)點(diǎn):具有留置時(shí)間長(zhǎng),減少穿刺次數(shù),并發(fā)癥發(fā)生率較低。缺點(diǎn):護(hù)理不當(dāng)可能引起導(dǎo)管阻塞、感染等并發(fā)癥。注意

需由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士、麻醉師或醫(yī)師進(jìn)行置管后需攝片定位置管后，嚴(yán)格按護(hù)理常規(guī)操作與護(hù)理56中心靜脈經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈(PICC)56經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈。

優(yōu)點(diǎn):置管時(shí)間長(zhǎng),可輸入高滲液體。缺點(diǎn):易引起導(dǎo)管有關(guān)的敗血癥、血管損傷、血栓等。

注意

導(dǎo)管需專人管理不允許經(jīng)導(dǎo)管抽血或推注藥物嚴(yán)格無(wú)菌操作每24～48h更換導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的敷料57經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈。57臍靜脈置管

優(yōu)點(diǎn):操作簡(jiǎn)單,可迅速建立給藥通道。缺點(diǎn):置管過(guò)深,易造成心律失常,引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高,影響血流,導(dǎo)致腸管缺血及壞死的可能。注意:

置管需由經(jīng)培訓(xùn)的有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行置管后需攝片定位置管時(shí)間不超過(guò)10d58臍靜脈置管58輸注方式

采用全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)輸注59輸注方式59

1972年法國(guó)Solasal等研究將脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖的混合液用于PN,名為三合一(threeinone)營(yíng)養(yǎng)液,以后又將電解質(zhì)、維生素、微量元素等混合于營(yíng)養(yǎng)液中,稱為全合一(allinone)營(yíng)養(yǎng)液,1988年美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)稱之為TNA。

6060TNA

輸注的優(yōu)點(diǎn)減少各營(yíng)養(yǎng)液污染機(jī)會(huì),其一次性在無(wú)菌條件下完成配制。提高營(yíng)養(yǎng)支持的效果,因氨基酸與非蛋白熱源同時(shí)輸入,可提高氮的利用,有利于蛋白質(zhì)合成。減少并發(fā)癥的發(fā)生,如高血糖及肝損害等。簡(jiǎn)化護(hù)士操作,便于護(hù)理。

61TNA輸注的優(yōu)點(diǎn)減少各營(yíng)養(yǎng)液污染機(jī)會(huì),其一次性在無(wú)菌條件下TNA液的配制順序?qū)㈦娊赓|(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入營(yíng)養(yǎng)袋氨基酸放入營(yíng)養(yǎng)袋最后將脂溶性維生素加入脂肪乳劑后放入營(yíng)養(yǎng)袋,邊放邊輕輕混勻62TNA液的配制順序?qū)㈦娊赓|(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖注意事項(xiàng)電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳液中all-in-one溶液中一價(jià)陽(yáng)離子電解質(zhì)濃度﹤150mmol/L,二價(jià)陽(yáng)離子電解質(zhì)濃度﹤

5mmol/L避免在腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入其他藥物,除非已經(jīng)過(guò)配伍驗(yàn)證63注意事項(xiàng)電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳液中63PN液組成成分64PN液組成成分64

能量供應(yīng)

60～80kcal/(kg·d),高熱卡是PN相關(guān)膽汁淤積的重要原因。65能量供應(yīng)65

氨基酸

推薦選用小兒專用氨基酸,主要有母乳模式或正常足月新生兒血漿氨基酸譜模式兩種。

66氨基酸66

氨基酸成分要求

除維持體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝平衡外，還需滿足生長(zhǎng)和器官發(fā)育需要;需更多的氨基酸品種，如胱氨酸、酪氨酸;減少某些不能完全代謝的氨基酸，如蛋氨酸、苯丙氨酸;支鏈氨基酸(BCAA)

需要量多,因其主要在骨骼肌內(nèi)代謝，不增加肝臟負(fù)擔(dān),對(duì)小兒未成熟的肝臟有一定好處;精氨酸需要量大，有刺激生長(zhǎng)激素分泌，防止高氨血癥和提高免疫作用;需?；撬幔簠⑴c膽汁酸代謝、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟關(guān)系密切。67

氨基酸成分要求

除維持體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝平衡外，還需滿足生長(zhǎng)氨基酸應(yīng)用開(kāi)始時(shí)間和量出生后12～24h即可應(yīng)用(腎功能不全者例外),從1.0～2.0g/(kg·d)開(kāi)始[早產(chǎn)兒建議從1.0g/(kg·d)開(kāi)始],按0.5g/(kg·d)的速度逐漸增加,足月兒可增至3g/kg/d,早產(chǎn)兒可增至3.5g/(kg·d)。氮∶非蛋白質(zhì)熱量=1g∶100～200kcal。68氨基酸應(yīng)用開(kāi)始時(shí)間和量68

脂肪乳劑

葡萄糖和脂肪乳劑為PN時(shí)非蛋白熱卡的雙能源系統(tǒng)。一般兩者的熱卡比應(yīng)為1～3：1;即由脂肪乳劑提供人體非蛋白熱卡量的30%～50%。69脂肪乳劑69

雙能源系統(tǒng)與單獨(dú)使用葡萄糖相比,雙能源的代謝更為有效,可提高蛋白質(zhì)合成的速度,減少單獨(dú)使用葡萄糖引起的并發(fā)癥,如高血糖癥、肝脂肪變性、二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。70雙能源系統(tǒng)與單獨(dú)使用葡萄糖相比,雙能源的代謝更為有效,可

脂肪乳劑由以大豆油或紅花油為原料,卵磷脂或大豆磷脂為乳化劑,甘油為等滲劑和水組成,主要作用是提供必需脂肪酸,供給高熱卡。早產(chǎn)兒建議采用20%脂肪乳劑。中長(zhǎng)鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。71脂肪乳劑由以大豆油或紅花油為原料,卵磷脂或大豆磷脂為

由于肝素可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞脂蛋白脂酶活化,新生兒應(yīng)用脂肪乳劑時(shí)加用超微劑量肝素1U/mL,可提高血脂清除速度,保護(hù)肝功能。劑量從0.5～1.0g/(kg·d)開(kāi)始,足月兒無(wú)黃疸者從1.0～2.0g/(kg·d)開(kāi)始,按0.5g/(kg·d)的速度逐漸增加,總量不超過(guò)3g/kg/d。72由于肝素可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞脂蛋白脂酶活化,新生兒應(yīng)用脂肪乳劑應(yīng)用注意點(diǎn)輸注時(shí)間應(yīng)>16h,最好采用TNA輸注式定期監(jiān)測(cè)血脂,避免高脂血癥的發(fā)生有高膽紅素血癥、出血傾向或凝血功能障礙、嚴(yán)重感染等情況時(shí),脂肪乳劑減量使用或停用73應(yīng)用注意點(diǎn)輸注時(shí)間應(yīng)>16h,最好采用TNA輸注式73

葡萄糖

葡萄糖是PN中的碳水化合物,它可以被任何一種細(xì)胞代謝,也是中樞神經(jīng)組織、紅細(xì)胞和腎皮質(zhì)的必需營(yíng)養(yǎng)素。

74葡萄糖74

新生兒不推薦使用胰島素！

過(guò)高的輸注速度可導(dǎo)致高血糖、尿糖和滲透性利尿。通過(guò)在數(shù)天內(nèi)逐步增加葡萄糖攝入量可以達(dá)到耐受。開(kāi)始劑量為4～8mg/(kg·min),按1～2mg/(kg·min)的速度逐漸增加,最大劑量不超11～14mg/(kg·min),并注意監(jiān)測(cè)血糖。通常從6～8g/(kg·d)開(kāi)始,逐漸加至耐受量14～15g/(kg·d)。75新生兒不推薦使用胰島素！過(guò)高的輸注速度可導(dǎo)致高血糖、尿電解質(zhì)

每天供給,推薦需要量見(jiàn)下表76電解質(zhì)76腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每天所需電解質(zhì)推薦量[mmol/(kg·d)]電解質(zhì)早產(chǎn)兒足月兒鈉2.0～3.02.0～3.0鉀2.0～3.02.0～3.0鈣1.0～2.01.0～2.0磷1.0～1.21.0～1.3鎂0.3～0.40.4～0.577腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每天所需電解質(zhì)推薦量[mmol/(kg·

維生素

根據(jù)我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)及美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)小組推薦,靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)需補(bǔ)充13種維生素,包括4種脂溶性維生素(A、D、E、K)和9種水溶性維生素(B1B2、B6、B12、C、煙酸、葉酸、泛酸和生物素)。78維生素78腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每天所需維生素推薦量

維生素早產(chǎn)兒足月兒VitA(μg)300～500

300～750VitD

(IU)160400VitE

(mg)3～43～10VitK

(μg)60～80

200VitB1(mg)

0.1～0.5

0.4～0.5VitB2(mg)0.15～0.30

0.4～0.6泛酸(mg)0.4～1.5

2～5VitB6(mg)0.10～0.35

0.1～1.0VitB12(mg)0.3～0.60.3～0.6VitC

(mg)20～4060～80葉酸(μg)

50～20020～80生物素(μg)6～820～30煙酸(mg)5～610～1779腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每天所需維生素推薦量維生素

微量元素

80微量元素80腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每天所需微量元素推薦量(μg/kg·d)微量元素早產(chǎn)兒足月兒鐵100～200

50

鋅300～500

100～250

銅20～50

20～30

硒1～2

2～3

錳1～3

1～3

鉬0.25～2

0.25～3

鉻0.25～3

0.25～2

碘1～1.5

1～1.5

氟無(wú)2081腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每天所需微量元素推薦量(μg/kg·d)微PN并發(fā)癥及其防治

腸外營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的并發(fā)癥可分為機(jī)械性、感染性和代謝性三大類。82PN并發(fā)癥及其防治82機(jī)械性:

主要發(fā)生在放置中心靜脈導(dǎo)管時(shí),包括氣胸、血管損傷、導(dǎo)管移位和斷裂。預(yù)防措施主要是進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)應(yīng)具有技術(shù)較熟練的專人操作,另外導(dǎo)管的材料選擇也非常重要。83機(jī)械性:83感染性:

主要發(fā)生在應(yīng)用中心靜脈PN期間,導(dǎo)管有關(guān)的感染一旦發(fā)生,應(yīng)及時(shí)拔管和加用廣譜抗生素,抗生素用至體溫正常后1周。導(dǎo)管感染中應(yīng)注意霉菌感染,因而拔管時(shí)常規(guī)作血培養(yǎng)和導(dǎo)管末端培養(yǎng),以便合理選擇抗生素。84感染性:84為了更有效地應(yīng)用中心靜脈PN，減少導(dǎo)管感染,建議應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)導(dǎo)管需專人護(hù)理不經(jīng)導(dǎo)管抽血或推注抗生素等藥物,僅輸注營(yíng)養(yǎng)液每24～48h更換導(dǎo)管插管處敷料1次插管期間如出現(xiàn)不能解釋的發(fā)熱,應(yīng)考慮導(dǎo)管感染的可能85為了更有效地應(yīng)用中心靜脈PN，減少導(dǎo)管感染,建議應(yīng)遵循以下代謝性:

主要有高血糖癥和低血糖癥、高脂血癥、低磷血癥、靜脈營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的膽汁瘀積和肝臟損害等。86代謝性:86高血糖癥

主要發(fā)生在應(yīng)用葡萄糖水平過(guò)大或短期內(nèi)輸注葡萄糖過(guò)多,尤其在早產(chǎn)兒,臨床表現(xiàn)開(kāi)始時(shí)有多尿,繼而脫水,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷等，預(yù)防的方法是輸入的葡萄糖要適量,注意從小劑量開(kāi)始,如新生兒期開(kāi)始用5%～10%葡萄糖,按4～6mg/(kg·min)計(jì)算,以后逐漸增加。

87高血糖癥87

研究表明,早產(chǎn)兒葡萄糖按8mg/(kg·min)、足月兒按12mg/(kg·min)的速度給予較為安全。此外,在輸注葡萄糖過(guò)程中須密切監(jiān)測(cè)血糖和尿糖。88研究表明,早產(chǎn)兒葡萄糖按8mg/(kg·min)、低血糖癥

一般發(fā)生在靜脈營(yíng)養(yǎng)結(jié)束時(shí)營(yíng)養(yǎng)液輸入突然中斷或營(yíng)養(yǎng)液中加用胰島素過(guò)量。89低血糖癥89

預(yù)防方法是停用PN時(shí)應(yīng)有2～3d的逐步減量過(guò)程,可用5%～10%葡萄糖補(bǔ)充。小兒TNA中的葡萄糖水平不要太高,外周靜脈營(yíng)養(yǎng)葡萄糖水平≤12.5%,中心靜脈營(yíng)養(yǎng)葡萄糖水平≤20%,一般不必加用胰島素。90預(yù)防方法是停用PN時(shí)應(yīng)有2～3d的逐步減量過(guò)程,可高脂血癥

主要在應(yīng)用脂肪乳劑時(shí)劑量偏大或輸注速度過(guò)快時(shí)發(fā)生,特別當(dāng)患者存在嚴(yán)重感染、肝腎功能不全及有脂代謝失調(diào)時(shí)更易發(fā)生。91高脂血癥91

臨床特征為應(yīng)用脂肪乳劑期間,患兒出現(xiàn)頭痛、嘔吐、貧血、血小板下降、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、自發(fā)性出血、DIC及肝功能損害(表現(xiàn)為肝大、黃疸和血生化升高)等,有作者稱上述表現(xiàn)為脂肪超載綜合征。92臨床特征為應(yīng)用脂肪乳劑期間,患兒出現(xiàn)頭痛、嘔吐、貧

為防止高脂血癥發(fā)生,主張小兒應(yīng)用脂肪乳劑劑量應(yīng)在1～3g/kg/d,采用16～24h均勻輸注,同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血脂質(zhì)量濃度。93為防止高脂血癥發(fā)生,主張小兒應(yīng)用脂肪乳劑劑量應(yīng)在1肝功能損害及膽汁瘀積(PNassociatedcholestasis,PNAC)

臨床特征是應(yīng)用PN期間出現(xiàn)不能解釋的黃疸或肝功能損害,其確切病因目前尚不知道,大多學(xué)者認(rèn)為由多因素引起。

94肝功能損害及膽汁瘀積94主要包括早產(chǎn)兒、低體重兒:Beale等報(bào)道出生體重<2000g在PN2周后,有50%的患兒發(fā)生膽汁瘀積;出生體重在1000～2000g,其發(fā)生率為15%。禁食作用:PNAC的發(fā)生率隨禁食時(shí)間的延長(zhǎng)而增加,多數(shù)病例在PN進(jìn)行2～10周后發(fā)生?？赡艿臋C(jī)制是禁食使膽汁流動(dòng)減少及胃腸道激素發(fā)生改變,主要是縮膽素(CCK)分泌不足等。感染:Margaret等認(rèn)為感染在小兒發(fā)生PNAC中是很容易接受的原因,在PNAC組有56%發(fā)生感染,顯著高于“正常組”(13%),大多數(shù)患兒(78%)感染先于黃疸的發(fā)生。最常見(jiàn)的感染源是中心靜脈導(dǎo)管和壞死性小腸結(jié)腸炎。高熱卡:Hirai等報(bào)道長(zhǎng)期高熱卡PN[70～140kcal/(kg·d)]可引起PNAC和肝臟病變,28例患兒接受高熱卡PN>2周,18例發(fā)生不同程度的肝臟損害。95主要包括早產(chǎn)兒、低體重兒:Beale等報(bào)道出生體重<200氨基酸:許多作者認(rèn)為氨基酸輸入的量和成分與PNAC的發(fā)生有關(guān)。

Vileisis等比較了早產(chǎn)兒中接受氨基酸2.3g/(kg·d)與3.6g/(kg·d)兩組患兒,發(fā)現(xiàn)接受高氨基酸組膽紅質(zhì)升高較早,絕對(duì)值較大,一些作者已注意到氨基酸溶液的組成作為一種發(fā)生膽汁瘀積的潛在因素,如氨基酸溶液中缺乏胱氨酸(可合成牛磺酸)、牛磺酸。膽汁酸體內(nèi)主要與?；撬峒案拾彼峤Y(jié)合生成牛磺膽酸和甘氨膽酸,前者有利于膽汁酸從膽道排泄,當(dāng)?；撬釘z入減少時(shí),甘氨酸與膽汁酸結(jié)合增多,甘氨膽酸對(duì)肝臟有毒性作用,而引起膽汁瘀積。其他:包括低蛋白血癥、微量元素不平衡、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)出血、必需脂肪酸缺乏、高脂血癥、多次腹部手術(shù)等因素。

96氨基酸:許多作者認(rèn)為氨基酸輸入的量和成分與PNAC的發(fā)生有關(guān)

其防治措施是:

盡早經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)，尤其PN>2周者;PN的氮源選擇小兒專用的氨基酸溶液；小兒PN時(shí)采用低熱卡，以60～80kcal/(kg·d)為宜；積極預(yù)防和治療腸道感染。

97

其防治措施是:

盡早經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)，尤其PN>2周者;97有研究表明早期腸內(nèi)給予熊脫氧膽酸(10mg/kg)可防治PN導(dǎo)致的膽汁淤積當(dāng)肝功能持續(xù)受損,同時(shí)又無(wú)法建立全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),可以使用蛙皮素(膽囊收縮素的類似物)治療,每日單劑0.3μg/kg皮下或肌肉注射,以刺激膽囊收縮和膽汁流動(dòng)。也有人報(bào)道S2腺苷蛋氨酸可通過(guò)促進(jìn)肝細(xì)胞膜的磷脂甲基化而調(diào)節(jié)膜的流動(dòng)性,起到防治肝內(nèi)膽汁淤積的作用。98有研究表明早期腸內(nèi)給予熊脫氧膽酸(10mg/kg)可防治PN謝謝！謝謝99謝謝！謝謝99新生兒營(yíng)養(yǎng)支持

100新生兒營(yíng)養(yǎng)支持前言101前言2

隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的進(jìn)步,新生兒復(fù)蘇與生命支持技術(shù)有了較大的發(fā)展。持續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)、機(jī)械通氣、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用、一氧化氮吸入治療、體外膜氧化等新技術(shù)使越來(lái)越多的高危新生兒,尤其是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒(VLBWI)得以存活。102隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的進(jìn)步,新生兒復(fù)蘇與生命支持技術(shù)有

合理營(yíng)養(yǎng)支持是為新生兒順利康復(fù)與健康成長(zhǎng)過(guò)程之提供物質(zhì)基礎(chǔ)與動(dòng)力源泉。新生兒營(yíng)養(yǎng)支持是通過(guò)腸內(nèi)和(或)腸外支持途徑,為患兒提供所需熱量與營(yíng)養(yǎng)素,從而達(dá)到維持機(jī)體能量與氮平衡的目的,逐步達(dá)到10～20g/kg/d的體重增長(zhǎng)速率。103合理營(yíng)養(yǎng)支持是為新生兒順利康復(fù)與健康成長(zhǎng)過(guò)程之提新生兒的營(yíng)養(yǎng)需求104新生兒的營(yíng)養(yǎng)需求5熱卡維持體重：

50～60kcal/kg·d體重增長(zhǎng):

足月兒：100～120kcal/kg·d

早產(chǎn)兒：110～140kcal/kg·d105熱卡維持體重：6碳水化合物

10～14g/kg·d

（占總熱卡40％～50％）106碳水化合物10～14g/kg·d7蛋白質(zhì)

足月兒2～3g/kg·d

早產(chǎn)兒3～4g/kg·d

（占總熱卡5％～10％）107蛋白質(zhì)足月兒2～3g/kg·d

早產(chǎn)兒3～脂肪

5～7g/kg·d（＜50％總熱卡）108脂肪5～7g/kg·d（＜50％總熱卡）9維生素和礦物質(zhì)的每天需求量

維生素足月兒早產(chǎn)兒礦物質(zhì)足月兒早產(chǎn)兒

VitA(IU)500

1400鈣(mg/kg)60200VitD(IU)400600～800磷(mg/kg)40100VitE(IU)5

5～25鎂(mg/kg)810VitK(ug)1515<1.5kg4～8VitC(mg)20

50～60鈉(mmol/kg)1～22.5～3.5VitB1(mg)0.20.2鉀(mmol/kg)2～32～3VitB2(mg)0.40.2鐵(mg/kg)22～4VitB6(mg)0.40.4銅(ug/kg)20～30100～120煙酸(mg)55鋅(ug/kg)500

1200～1500VitB12(ug)1.51.5葉酸(ug)5050～100生物素(ug)66109維生素和礦物質(zhì)的每天需求量維生素足月兒早產(chǎn)液體入量110液體入量11新生兒不同日齡液體需要量(ml/kg)日齡＜1000g～1500g～2500g＞2500g1100806040212010080603～714012010080－10014150－200150－200150－200150

注：置輻射暖箱＋20ml/kg·d,

光療＋10ml/kg·d，

窒息－20ml/kg·d，

機(jī)械通氣－10ml/kg·d。111新生兒不同日齡液體需要量(ml/kg)日齡＜1000g～15胃腸道喂養(yǎng)112胃腸道喂養(yǎng)13開(kāi)始胃腸道

喂養(yǎng)的原則113開(kāi)始胃腸道喂養(yǎng)的原則14開(kāi)始喂養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)：

在滿足下列條件時(shí)，可于生后4h開(kāi)始喂養(yǎng)。吸出物沒(méi)有膽汁樣胃內(nèi)容物

無(wú)明顯腹脹腹部沒(méi)有觸痛腸鳴音存在無(wú)胃出血的征象呼吸，心血管系統(tǒng)功能和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定114開(kāi)始喂養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)：15早產(chǎn)兒開(kāi)始喂養(yǎng)的時(shí)間對(duì)于＞1500g，穩(wěn)定的早產(chǎn)兒在24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始。對(duì)于＜1500g，穩(wěn)定的早產(chǎn)兒，生后2～3天內(nèi)開(kāi)始，同時(shí)開(kāi)始胃腸道外營(yíng)養(yǎng)，以提供適當(dāng)?shù)臒峥ā?/p>

115早產(chǎn)兒開(kāi)始喂養(yǎng)的時(shí)間16有以下情況者應(yīng)延遲喂養(yǎng)，以預(yù)防壞死性小腸結(jié)腸炎宮內(nèi)窘迫和窒息機(jī)械通氣臍動(dòng)脈插管動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）應(yīng)用消炎痛敗血癥換血術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)等116有以下情況者應(yīng)延遲喂養(yǎng)，以預(yù)防壞死性小腸結(jié)腸炎17乳類選擇117乳類選擇18母乳

無(wú)論足月兒或早產(chǎn)兒，生母母乳均是首選，以下情況除外懷疑或明確診斷為半乳糖血癥患兒

母親患有活動(dòng)性結(jié)核病，HIV病毒、CMV病毒感染母親正在接受同位素放療，或曾暴露于放射性物質(zhì)下（乳汁內(nèi)含放射活性物質(zhì)）

118母乳19母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療,或接受一些可通過(guò)乳汁分泌的藥物治療（直至完全清除）母親正在吸毒、酗酒乳房單純性皰疹病毒感染（另一側(cè)無(wú)感染乳房能夠繼續(xù)喂養(yǎng)）母親肝炎病毒攜帶者,嬰兒應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)給予特異性高效乙肝免疫球蛋白,繼之接受乙肝疫苗119母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療,或接受一些可通過(guò)乳標(biāo)準(zhǔn)配方奶

在母親不能哺乳或母乳不足時(shí)，用于足月兒。120標(biāo)準(zhǔn)配方奶在母親不能哺乳或母乳不足時(shí)，用于足月早產(chǎn)兒配方奶

在母親不能哺乳或母乳不足時(shí)，用于早產(chǎn)兒。121早產(chǎn)兒配方奶

在母親不能哺乳或母乳不足時(shí)，用特點(diǎn)蛋白含量高,乳清蛋白與酪蛋白比例為60∶40或70∶30，供應(yīng)足量的胱氨酸。脂肪中中鏈脂肪酸高，利于促進(jìn)嬰兒腦細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育。碳水化合物中60%為多聚葡萄糖，供給所需熱量，不增加血滲透壓。鈉含量增加，補(bǔ)充早產(chǎn)兒腎排鈉增加的需要。鈣含量為正常母乳含量的3倍，使Ca∶P接近2∶1。維生素和微量元素的強(qiáng)化?？傊?早產(chǎn)兒配方奶補(bǔ)充母乳中各種營(yíng)養(yǎng)成分的不足，但缺乏母乳中的許多生長(zhǎng)因子、酶、IgA和巨噬細(xì)胞等。122特點(diǎn)蛋白含量高,乳清蛋白與酪蛋白比例為60∶40或70∶30母乳添加劑：用于母乳喂養(yǎng)的體重＜2000克的早產(chǎn)兒，強(qiáng)化母乳，補(bǔ)充不足

純母乳喂養(yǎng)的VLBW攝入的包括蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)等在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)成分不夠其生長(zhǎng)所需，生長(zhǎng)速度較慢,有造成骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險(xiǎn)。因此，推薦母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強(qiáng)化劑以滿足預(yù)期的營(yíng)養(yǎng)需求。添加時(shí)間是當(dāng)VLBW耐受100ml/kg/d的母乳喂養(yǎng)之后。123母乳添加劑：用于母乳喂養(yǎng)的體重＜2000克的早產(chǎn)兒，強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)方式124喂養(yǎng)方式25直接哺乳：

足月兒和＞34周，病情穩(wěn)定，呼吸頻率＜60次/分的早產(chǎn)兒。125直接哺乳：

足月兒和＞34周，病情穩(wěn)定，呼吸頻率＜60次奶瓶喂養(yǎng):

適用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力,又無(wú)條件接受母乳喂養(yǎng)的新生

兒。126奶瓶喂養(yǎng):

適用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力開(kāi)奶量及喂奶次數(shù)

出生體重（g）＜10001001～15001501～20002001～2500＞2500開(kāi)奶量（ml）1～23～45～1010～1515每次加奶量（ml）125～1010～1515喂奶間隔時(shí)間（h）122～333127開(kāi)奶量及喂奶次數(shù)

出生體重（g）＜10001001～1管飼法

128管飼法

29適應(yīng)證<32周早產(chǎn)兒吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者因疾病本身或治療的因素,不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補(bǔ)充129適應(yīng)證<32周早產(chǎn)兒30管飼方式

鼻胃管喂養(yǎng)是首選方法?？梢圆捎瞄g斷的快速輸注和持續(xù)輸注喂養(yǎng)。＊快速輸注喂養(yǎng)是優(yōu)先選擇的喂養(yǎng)方法,因?yàn)榇朔M了正常的喂養(yǎng)模式,允許腸道激素的周期性釋放。＊持續(xù)胃管喂養(yǎng)則比較適合于伴有嚴(yán)重呼吸窘迫的早產(chǎn)兒,或已經(jīng)有持續(xù)喂養(yǎng)不耐受的患兒應(yīng)用,其優(yōu)點(diǎn)是有較高的能量效應(yīng)和不影響呼吸功能。＊兩種喂養(yǎng)方法都是安全的,當(dāng)一個(gè)嬰兒不能耐受一種喂養(yǎng)方法時(shí),應(yīng)更換另一種方法

130管飼方式鼻胃管喂養(yǎng)是首選方法。可以采用間斷的快速輸管飼方式經(jīng)胃十二指（空）腸置管：應(yīng)用于胃食道返流嚴(yán)重者空腸穿刺置管：外科消化道手術(shù)后，預(yù)計(jì)10天內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)者

131管飼方式經(jīng)胃十二指（空）腸置管：應(yīng)用于胃食道返流嚴(yán)重者32鼻飼的開(kāi)奶量、加奶時(shí)間及加奶量

出生體重

（g）＜750750～10001001～15001501～20002001～2500＞2500開(kāi)奶量（ml）0.5～111～22～34～510喂奶間隔時(shí)間（h）1～2222～333～4最大加奶量（ml）0.5～11～21～22～43～57～10加奶時(shí)間（h）≥2412～24≥12≥12≥8≥6132鼻飼的開(kāi)奶量、加奶時(shí)間及加奶量

出生體重＜750750～微量喂養(yǎng)（MEF）133微量喂養(yǎng)（MEF）34

一般是指在出生后早期以＜10～20ml/kg·d的奶量進(jìn)行喂養(yǎng)的方法，適用于出生體重＜1500克的早產(chǎn)兒，目的在于改善喂養(yǎng)的耐受程度，促進(jìn)胃腸道成熟，以較短的時(shí)間達(dá)到足量喂養(yǎng)；減少膽汁淤積和代謝性骨??；減少NEC的發(fā)生；促進(jìn)腸蠕動(dòng)和膽紅素在糞便中的排泄，減少膽紅素腸－肝循環(huán)。134一般是指在出生后早期以＜10～20ml/k

微量喂養(yǎng)的奶量：

出生體重750～1000克0.5mlq6h→0.5mlq4h→1mlq4h

出生體重1000～1500克1mlq6h→1mlq4h→1.5mlq4h

MEF的時(shí)間：

根據(jù)病情在正式喂養(yǎng)之前可持續(xù)數(shù)天至2周。135微量喂養(yǎng)的奶量：

出生體重750～1000克非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（NNS）136非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（NNS）37

NNS在管飼法喂養(yǎng)期間促進(jìn)胃腸動(dòng)力及胃腸功能的成熟，促進(jìn)新生兒腸胃激素的分泌；改善早產(chǎn)兒的生理行為，使新生兒安靜睡眠時(shí)間明顯增加，活動(dòng)睡眠和煩躁時(shí)間減少。137NNS在管飼法喂養(yǎng)期間促進(jìn)胃腸動(dòng)力及胃腸功能的

營(yíng)養(yǎng)性吸吮為患兒提供營(yíng)養(yǎng)，而NNS可使患兒感到溫暖和安全，NNS雖不能改善管飼所造成的生理變化，但可通過(guò)減少激惹，減少能量的消耗，從而加快臨床狀態(tài)改善的過(guò)程。138營(yíng)養(yǎng)性吸吮為患兒提供營(yíng)養(yǎng)，而NNS可使患兒感到溫喂養(yǎng)時(shí)的監(jiān)測(cè)機(jī)械性

包括體位、喂養(yǎng)管的位置、口鼻腔護(hù)理。胃腸道

包括胃殘留量、有無(wú)嘔吐、腹脹、腹圍及排便情況（次數(shù)、性狀、潛血等）。代謝

包括液體入量、熱卡和蛋白質(zhì)攝入、尿量、尿比重、血糖、電介質(zhì)、血?dú)狻⒏文I功能、血常規(guī)。139喂養(yǎng)時(shí)的監(jiān)測(cè)機(jī)械性

包括體位、喂養(yǎng)管的位置、口鼻腔護(hù)理。40喂養(yǎng)耐受性的判斷和處理觀察胃殘余奶量

用胃飼管喂養(yǎng)的新生兒每次喂養(yǎng)前應(yīng)先抽取胃中殘余奶量，如殘留量＜喂養(yǎng)量的50％，可將殘余打回，連同母乳或配方奶達(dá)到預(yù)期喂養(yǎng)量。如＞喂養(yǎng)量的50％，則減量或停喂一次；如胃液中含血液、膽汁等則禁食，查找病因。觀察腹脹及排便情況

測(cè)量腹圍，固定測(cè)量部位和時(shí)間。腹圍增加1.5cm或腹脹且有張力時(shí)應(yīng)減量或停喂一次,并查找病因。如胎便排出延遲或大便不暢應(yīng)予謹(jǐn)慎灌腸幫助排便。140喂養(yǎng)耐受性的判斷和處理觀察胃殘余奶量

用胃飼管喂養(yǎng)的新生兒每觀察呼吸

有無(wú)呼吸暫停，呼吸暫停與喂養(yǎng)、體位的關(guān)系。如有胃食道返流，應(yīng)取頭高腳低位、俯臥位或右側(cè)臥位，減少每次喂養(yǎng)量，縮短喂養(yǎng)間隔，必要時(shí)給與紅霉素5～10mg/kg·d或胃腸動(dòng)力藥。處理

嘔吐、胃殘余奶量增加、腹脹、腹部皮膚變色，腸鳴音消失，血便或便隱血陽(yáng)性，提示感染或壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)立即禁食。141觀察呼吸

有無(wú)呼吸暫停，呼吸暫停與喂養(yǎng)、體位的關(guān)系。如有胃食

小胎齡、低出生體重、機(jī)械通氣、臍插管、開(kāi)奶延遲、胎糞粘稠和小于胎齡常常是喂養(yǎng)不耐受的常見(jiàn)原因，要根據(jù)患兒的不同病情決定喂養(yǎng)策略和處理方法，而不要輕易禁食，這是保證喂養(yǎng)成敗的關(guān)鍵。142小胎齡、低出生體重、機(jī)械通氣、臍插管、開(kāi)奶延遲

出院后喂養(yǎng)143出院后喂養(yǎng)44

宮外發(fā)育遲緩(EUGR)：是指出生后的體重、身高或頭圍低于矯正胎齡的第10百分位。14445指導(dǎo)原則出生體重＜1800g的早產(chǎn)兒，熱卡密度為80kcal/100ml的早產(chǎn)配方奶或強(qiáng)化的母乳。體重≥1800g的早產(chǎn)兒，且所有生長(zhǎng)參數(shù)均達(dá)到相當(dāng)胎齡的第25百分位者，可轉(zhuǎn)換為73kcal/100ml的過(guò)渡配方奶或強(qiáng)化的母乳。當(dāng)糾正月齡4～6個(gè)月，且所有生長(zhǎng)參數(shù)均達(dá)到相當(dāng)月齡的第25百分位者，可轉(zhuǎn)化為67kcal/100ml的標(biāo)準(zhǔn)配方奶或純母乳。145指導(dǎo)原則出生體重＜1800g的早產(chǎn)兒，熱卡密度為80kcal營(yíng)養(yǎng)要求體重增長(zhǎng)糾正月齡＜３個(gè)月20～30g/d

3～6個(gè)月15g/d

6～9個(gè)月10g/d身高增長(zhǎng)>0.8cm/W或≥25百分位頭圍增長(zhǎng)糾正月齡＜3個(gè)月＞0.5cm/W

3～6個(gè)月＞0.25cm/W146營(yíng)養(yǎng)要求體重增長(zhǎng)47

總之，在新生兒住院期間，合理喂養(yǎng)的目標(biāo)是維持營(yíng)養(yǎng)和代謝的平衡，達(dá)到宮內(nèi)增長(zhǎng)速率（足月兒平均15～30g/d，早產(chǎn)兒10～15g/kg·d)，而出院后營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是完成追趕性生長(zhǎng)。147總之，在新生兒住院期間，合理喂養(yǎng)的目標(biāo)是維持營(yíng)

腸外營(yíng)養(yǎng)148腸外營(yíng)養(yǎng)49

腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)支持是指新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí),完全由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來(lái)滿足機(jī)體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育需要的營(yíng)養(yǎng)支持方式。149腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,適應(yīng)證150適應(yīng)證51

原則

經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱量的70%者，或手術(shù)新生兒預(yù)計(jì)不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天以上。常見(jiàn)疾病舉例

先天性消化道畸形:

食道閉鎖、腸閉鎖等獲得性消化道疾患：短腸綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、頑固性腹瀉等早產(chǎn)兒:

低、極低和超低出生體重兒、EUGR151

原則52

早期PN的時(shí)機(jī)

生后24h即可開(kāi)始應(yīng)用。只有當(dāng)患兒存在嚴(yán)重?cái)⊙Y、明顯酸中毒和電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重臟器功能衰竭時(shí),PN

應(yīng)用需慎重。152早期PN的時(shí)機(jī)53

PN的途徑153PN的途徑54

周圍靜脈

適合短期（<2周）應(yīng)用或PN

開(kāi)始時(shí)優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少而輕。缺點(diǎn)：長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起靜脈炎。注意點(diǎn)：葡萄糖濃度<12.5%。154周圍靜脈55中心靜脈經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈(PICC)

由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈。優(yōu)點(diǎn):具有留置時(shí)間長(zhǎng),減少穿刺次數(shù),并發(fā)癥發(fā)生率較低。缺點(diǎn):護(hù)理不當(dāng)可能引起導(dǎo)管阻塞、感染等并發(fā)癥。注意

需由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士、麻醉師或醫(yī)師進(jìn)行置管后需攝片定位置管后，嚴(yán)格按護(hù)理常規(guī)操作與護(hù)理155中心靜脈經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈(PICC)56經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈。

優(yōu)點(diǎn):置管時(shí)間長(zhǎng),可輸入高滲液體。缺點(diǎn):易引起導(dǎo)管有關(guān)的敗血癥、血管損傷、血栓等。

注意

導(dǎo)管需專人管理不允許經(jīng)導(dǎo)管抽血或推注藥物嚴(yán)格無(wú)菌操作每24～48h更換導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的敷料156經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈。57臍靜脈置管

優(yōu)點(diǎn):操作簡(jiǎn)單,可迅速建立給藥通道。缺點(diǎn):置管過(guò)深,易造成心律失常,引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高,影響血流,導(dǎo)致腸管缺血及壞死的可能。注意:

置管需由經(jīng)培訓(xùn)的有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行置管后需攝片定位置管時(shí)間不超過(guò)10d157臍靜脈置管58輸注方式

采用全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)輸注158輸注方式59

1972年法國(guó)Solasal等研究將脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖的混合液用于PN,名為三合一(threeinone)營(yíng)養(yǎng)液,以后又將電解質(zhì)、維生素、微量元素等混合于營(yíng)養(yǎng)液中,稱為全合一(allinone)營(yíng)養(yǎng)液,1988年美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)稱之為TNA。

15960TNA

輸注的優(yōu)點(diǎn)減少各營(yíng)養(yǎng)液污染機(jī)會(huì),其一次性在無(wú)菌條件下完成配制。提高營(yíng)養(yǎng)支持的效果,因氨基酸與非蛋白熱源同時(shí)輸入,可提高氮的利用,有利于蛋白質(zhì)合成。減少并發(fā)癥的發(fā)生,如高血糖及肝損害等。簡(jiǎn)化護(hù)士操作,便于護(hù)理。

160TNA輸注的優(yōu)點(diǎn)減少各營(yíng)養(yǎng)液污染機(jī)會(huì),其一次性在無(wú)菌條件下TNA液的配制順序?qū)㈦娊赓|(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入營(yíng)養(yǎng)袋氨基酸放入營(yíng)養(yǎng)袋最后將脂溶性維生素加入脂肪乳劑后放入營(yíng)養(yǎng)袋,邊放邊輕輕混勻161TNA液的配制順序?qū)㈦娊赓|(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖注意事項(xiàng)電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳液中all-in-one溶液中一價(jià)陽(yáng)離子電解質(zhì)濃度﹤150mmol/L,二價(jià)陽(yáng)離子電解質(zhì)濃度﹤

5mmol/L避免在腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入其他藥物,除非已經(jīng)過(guò)配伍驗(yàn)證162注意事項(xiàng)電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳液中63PN液組成成分163PN液組成成分64

能量供應(yīng)

60～80kcal/(kg·d),高熱卡是PN相關(guān)膽汁淤積的重要原因。164能量供應(yīng)65

氨基酸

推薦選用小兒專用氨基酸,主要有母乳模式或正常足月新生兒血漿氨基酸譜模式兩種。

165氨基酸66

氨基酸成分要求

除維持體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝平衡外，還需滿足生長(zhǎng)和器官發(fā)育需要;需更多的氨基酸品種，如胱氨酸、酪氨酸;減少某些不能完全代謝的氨基酸，如蛋氨酸、苯丙氨酸;支鏈氨基酸(BCAA)

需要量多,因其主要在骨骼肌內(nèi)代謝，不增加肝臟負(fù)擔(dān),對(duì)小兒未成熟的肝臟有一定好處;精氨酸需要量大，有刺激生長(zhǎng)激素分泌，防止高氨血癥和提高免疫作用;需牛磺酸：參與膽汁酸代謝、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟關(guān)系密切。166

氨基酸成分要求

除維持體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝平衡外，還需滿足生長(zhǎng)氨基酸應(yīng)用開(kāi)始時(shí)間和量出生后12～24h即可應(yīng)用(腎功能不全者例外),從1.0～2.0g/(kg·d)開(kāi)始[早產(chǎn)兒建議從1.0g/(kg·d)開(kāi)始],按0.5g/(kg·d)的速度逐漸增加,足月兒可增至3g/kg/d,早產(chǎn)兒可增至3.5g/(kg·d)。氮∶非蛋白質(zhì)熱量=1g∶100～200kcal。167氨基酸應(yīng)用開(kāi)始時(shí)間和量68

脂肪乳劑

葡萄糖和脂肪乳劑為PN時(shí)非蛋白熱卡的雙能源系統(tǒng)。一般兩者的熱卡比應(yīng)為1～3：1;即由脂肪乳劑提供人體非蛋白熱卡量的30%～50%。168脂肪乳劑69

雙能源系統(tǒng)與單獨(dú)使用葡萄糖相比,雙能源的代謝更為有效,可提高蛋白質(zhì)合成的速度,減少單獨(dú)使用葡萄糖引起的并發(fā)癥,如高血糖癥、肝脂肪變性、二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。169雙能源系統(tǒng)與單獨(dú)使用葡萄糖相比,雙能源的代謝更為有效,可

脂肪乳劑由以大豆油或紅花油為原料,卵磷脂或大豆磷脂為乳化劑,甘油為等滲劑和水組成,主要作用是提供必需脂肪酸,供給高熱卡。早產(chǎn)兒建議采用20%脂肪乳劑。中長(zhǎng)鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。170脂肪乳劑由以大豆油或紅花油為原料,卵磷脂或大豆磷脂為

由于肝素可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞脂蛋白脂酶活化,新生兒應(yīng)用脂肪乳劑時(shí)加用超微劑量肝素1U/mL,可提高血脂清除速度,保護(hù)肝功能。劑量從0.5～1.0g/(kg·d)開(kāi)始,足月兒無(wú)黃疸者從1.0～2.0g/(kg·d)開(kāi)始,按0.5g/(kg·d)的速度逐漸增加,總量不超過(guò)3g/kg/d。171由于肝素可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞脂蛋白脂酶活化,新生兒應(yīng)用脂肪乳劑應(yīng)用注意點(diǎn)輸注時(shí)間應(yīng)>16h,最好采用TNA輸注式定期監(jiān)測(cè)血脂,避免高脂血癥的發(fā)生有高膽紅素血癥、出血傾向或凝血功能障礙、嚴(yán)重感染等情況時(shí),脂肪乳劑減量使用或停用172應(yīng)用注意點(diǎn)輸注時(shí)間應(yīng)>16h,最好采用TNA輸注式73

葡萄糖

葡萄糖是PN中的碳水化合物,它可以被任何一種細(xì)胞代謝,也是中樞神經(jīng)組織、紅細(xì)胞和腎皮質(zhì)的必需營(yíng)養(yǎng)素。

173葡萄糖74

新生兒不推薦使用胰島素！

過(guò)高的輸注速度可導(dǎo)致高血糖、尿糖和滲透性利尿。通過(guò)在數(shù)天內(nèi)逐步增加葡萄糖攝入量可以達(dá)到耐受。開(kāi)始劑量為4～8mg/(kg·min),按1～2mg/(kg·min)的速度逐漸增加,最大劑量不超11～14mg/(kg·min),并注意監(jiān)測(cè)血糖。通常從6～8g/(kg·d)開(kāi)始,逐漸加至耐受量14～15g/(kg·d)。174新生兒不推薦使用胰島素！過(guò)高的輸注速度可導(dǎo)致高血糖、尿電解質(zhì)

每天供給,推薦需要量見(jiàn)下表175電解質(zhì)76腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每天所需電解質(zhì)推薦量[mmol/(kg·d)]電解質(zhì)早產(chǎn)兒足月兒鈉2.0～3.02.0～3.0鉀2.0～3.02.0～3.0鈣1.0～2.01.0～2.0磷1.0～1.21.0～1.3鎂0.3～0.40.4～0.5176腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每天所需電解質(zhì)推薦量[mmol/(kg·

維生素

根據(jù)我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)及美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)小組推薦,靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)需補(bǔ)充13種維生素,包括4種脂溶性維生素(A、D、E、K)和9種水溶性維生素(B1B2、B6、B12、C、煙酸、葉酸、泛酸和生物素)。177維生素78腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每天所需維生素推薦量

維生素早產(chǎn)兒足月兒VitA(μg)300～500

300～750VitD

(IU)160400VitE

(mg)3～43～10VitK

(μg)60～80

200VitB1(mg)

0.1～0.5

0.4～0.5VitB2(mg)0.15～0.30

0.4～0.6泛酸(mg)0.4～1.5

2～5VitB6(mg)0.10～0.35

0.1～1.0VitB12(mg)0.3～0.60.3～0.6VitC

(mg)20～4060～80葉酸(μg)

50～20020～80生物素(μg)6～820～30煙酸(mg)5～610～17178腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每天所需維生素推薦量維生素

微量元素

179微量元素80腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每天所需微量元素推薦量(μg/kg·d)微量元素早產(chǎn)兒足月兒鐵100～200

50

鋅300～500

100～250

銅20～50

20～30

硒1～2

2～3

錳1～3

1～3

鉬0.25～2

0.25～