全民醫(yī)保下的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控41、實(shí)際上，我們想要的不是針對(duì)犯罪的法律，而是針對(duì)瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應(yīng)當(dāng)跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進(jìn)步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個(gè)人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾全民醫(yī)保下的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控全民醫(yī)保下的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控41、實(shí)際上，我們想要的不是針對(duì)犯罪的法律，而是針對(duì)瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應(yīng)當(dāng)跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進(jìn)步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個(gè)人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾全民醫(yī)保下的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控吳光2醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控為什么加強(qiáng)監(jiān)控基本思路組合措施案例分析3一、現(xiàn)狀1.教學(xué)理念與現(xiàn)實(shí)的相悖造成教師課改的心理?yè)?dān)憂。我曾觀察兩所學(xué)校兩位語(yǔ)文教師上六年級(jí)同一課的同一課時(shí)。上課方法有同工異曲之妙：檢查預(yù)習(xí)，讀課文，抄生字，解釋詞語(yǔ)，分析人、事及課文中心，寫(xiě)作特點(diǎn)。教師實(shí)在是講得津津有味，布置的課外作業(yè)是：朗讀課文，學(xué)會(huì)生字，背會(huì)生詞。課堂上是一種聲音唱響始終，學(xué)生筆記上、課本上抄得密密麻麻。我問(wèn)他們講得累不累，基本一個(gè)答案：不講學(xué)生考試答不上標(biāo)準(zhǔn)答案，成績(jī)拽后，年度考核無(wú)優(yōu)秀，晉升職稱靠邊，還要做反思報(bào)告！2.對(duì)課標(biāo)的解讀還停留在表層的、零碎的、局部的理解上。語(yǔ)文老師要么沒(méi)有系統(tǒng)理解課標(biāo)要求，要么只讀所帶年級(jí)的部分，所以教學(xué)目標(biāo)顯得盲目。從三年級(jí)到六年級(jí)還是同樣的一張引格描紅。到六年級(jí)還是用鉛筆寫(xiě)字。三年級(jí)學(xué)生不能有感情地朗讀課文。3.取舍大打折扣，有效尚且質(zhì)疑。一堂課根據(jù)年級(jí)、教學(xué)對(duì)象的認(rèn)知、智力和非智力因素的差異、能力提升的要求、教學(xué)內(nèi)容的不同，明確教什么，怎樣教，用什么方法教，讓學(xué)生學(xué)到什么、取什么、舍什么，才能達(dá)到課堂有效。有人以為教語(yǔ)文一本字典（詞典）足矣，上課就是讀一遍課文，記幾個(gè)生字、生詞?？荚嚨木徒?，不考的不教。4.重知識(shí)教學(xué)，忽視方法培養(yǎng)、能力提升。語(yǔ)文課堂教學(xué)仍然是我講你聽(tīng)、你記，記考點(diǎn)。其次，語(yǔ)文教學(xué)仍局限在文本和課堂，沒(méi)有大語(yǔ)文觀，未能挖掘語(yǔ)文學(xué)習(xí)豐富的家庭、社會(huì)資源，形成各種場(chǎng)合學(xué)語(yǔ)文、用語(yǔ)文的觀念。5.課堂教學(xué)，要么教師是“告訴者”，學(xué)生是“理解者”，要么老師是信息的“輸出者”，學(xué)生是信息的“接收者”。要么教學(xué)過(guò)程是移植過(guò)程，從教參復(fù)制到教案，從教案復(fù)制到課堂筆記，再?gòu)?fù)制到學(xué)生大腦皮層，然后復(fù)制到試卷，機(jī)械運(yùn)轉(zhuǎn)罷了。二、原因1.考試制度與學(xué)校量化評(píng)價(jià)、老師與學(xué)生的體系單一性導(dǎo)致課堂改革的舉步維艱?？荚?、評(píng)價(jià)是引領(lǐng)目標(biāo)的?，F(xiàn)行情況學(xué)?？荚嚺c評(píng)?r仍然是跟著高考指揮棒走的，考試成績(jī)是最具可見(jiàn)性和說(shuō)服力的衡量教師教得如何和學(xué)生學(xué)得如何的權(quán)威標(biāo)尺。因此教者只把考點(diǎn)反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，對(duì)不做考查的蜻蜓點(diǎn)水式甚至于不教。學(xué)生認(rèn)為能把握住考點(diǎn)的老師就是好老師。這種急功近利的教法實(shí)際上堂而皇之地成為優(yōu)秀教法。學(xué)生的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展與能力提高也就成為口號(hào)。2.傳統(tǒng)教法與新教法之間的磨合、碰撞。中老年教師大多在山大溝深的偏僻農(nóng)村教了幾十多年，在資源匱乏、信息閉塞的歲月里，學(xué)生所知道的純粹是從文道先于自己的老師那里“拿來(lái)的”。老師教書(shū)靠的就是一本教本，一支粉筆、一面黑板、一張嘴?，F(xiàn)在看到教室里學(xué)生分組、討論的答案不統(tǒng)一，總覺(jué)得不放心，而近年新分大學(xué)生，雖有專業(yè)知識(shí)，知識(shí)儲(chǔ)備與小學(xué)生的需求不可同日而語(yǔ)。但在教小學(xué)生面前顯得蒼白無(wú)力，無(wú)可奈何。3.課堂教學(xué)預(yù)設(shè)性太強(qiáng)，課堂教學(xué)，沒(méi)有很好的預(yù)設(shè)是不負(fù)責(zé)任的，但應(yīng)明確課堂教學(xué)同時(shí)又是一個(gè)動(dòng)態(tài)生成的過(guò)程，教師應(yīng)在教學(xué)過(guò)程中處理好預(yù)設(shè)與生成的關(guān)系，關(guān)注動(dòng)態(tài)生成，捕捉課堂教學(xué)中出現(xiàn)的生成資源。三、對(duì)策1.從管理層面說(shuō)：各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及教研員應(yīng)多走進(jìn)課堂深入研究，應(yīng)是一線教師的指導(dǎo)者，指導(dǎo)他們學(xué)習(xí)新的教學(xué)理念，指導(dǎo)他們解讀教材，指導(dǎo)他們改進(jìn)教法，指導(dǎo)他們開(kāi)展教研，提升基本素質(zhì)，指導(dǎo)他們明白如何在分析學(xué)情、鉆研教材、走出文本、選好教法的基礎(chǔ)上達(dá)到課堂教學(xué)的效率最大化。2.從教師層面說(shuō)：首先是轉(zhuǎn)變觀念，加速自我成長(zhǎng)。新的一輪課程改革課標(biāo)是什么，教師角色應(yīng)如何轉(zhuǎn)變，教法怎樣改進(jìn)，都應(yīng)深入鉆研、解讀。尋找課堂教學(xué)的突破口，轉(zhuǎn)變教育增長(zhǎng)方式。3.要凸顯語(yǔ)文學(xué)科個(gè)性，立足工具，弘揚(yáng)人文，要把學(xué)習(xí)語(yǔ)文看做是語(yǔ)文教學(xué)首當(dāng)其沖的任務(wù)，憑借文本的語(yǔ)言，著重培養(yǎng)感受語(yǔ)言（讀出情、品出味）、理解語(yǔ)言（悟出效）、積累語(yǔ)言（習(xí)得法）、運(yùn)用語(yǔ)言的能力（激活思）。憑借簡(jiǎn)明的教學(xué)目標(biāo)、簡(jiǎn)約的教學(xué)內(nèi)容、簡(jiǎn)化的教學(xué)環(huán)節(jié)、簡(jiǎn)便的教學(xué)方法，達(dá)到真、純、實(shí)、活的教學(xué)境界，達(dá)到簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單教語(yǔ)文、完完全全為學(xué)生、扎扎實(shí)實(shí)求發(fā)展的教學(xué)理念。4.教學(xué)是“學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)”導(dǎo)向，不是“知識(shí)導(dǎo)向”；課堂是“學(xué)生的舞臺(tái)”不是“教師的舞臺(tái)”。教是學(xué)生學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)的方法，而不是教給多少知識(shí)，教師要把學(xué)習(xí)的時(shí)間還給學(xué)生，要盡可能地多安排學(xué)生學(xué)習(xí)的活動(dòng)，要有師生對(duì)話，學(xué)生與文本的對(duì)話，更需要一些學(xué)生之間的互動(dòng)，要在生生互動(dòng)中發(fā)展語(yǔ)言，發(fā)展思維，增長(zhǎng)知識(shí)，只有教師放手，給機(jī)會(huì)，給時(shí)間，學(xué)生才會(huì)讓老師一次次驚喜，好的課堂應(yīng)當(dāng)把“彩”出在學(xué)生身上?？傊r(nóng)村語(yǔ)文課堂要走出改革困境，需要領(lǐng)導(dǎo)的支持，需要各位一線教師的努力與不懈的拼搏奮斗。英語(yǔ)作為第二語(yǔ)言，在高中教學(xué)當(dāng)中占據(jù)著重要的位置，隨著我國(guó)新課程改革的不斷深入，傳統(tǒng)的英語(yǔ)閱讀教學(xué)組織形式所表現(xiàn)出的不足之處也日益明顯。為了能夠在新課改背景下，將高中英語(yǔ)閱讀教學(xué)目標(biāo)充分實(shí)現(xiàn)，教師就必須重視欣賞性閱讀的教學(xué)效果，結(jié)合欣賞性閱讀教學(xué)的重點(diǎn)采取合理的教學(xué)方式，以此來(lái)為今后英語(yǔ)閱讀教學(xué)效果的提高提供一定的依據(jù)。1.欣賞性閱讀在高中英語(yǔ)教學(xué)中的作用1.1有助于提高學(xué)生的英語(yǔ)閱讀水平和寫(xiě)作水平相對(duì)于認(rèn)知性閱讀和批判性閱讀來(lái)說(shuō)，欣賞性閱讀具有一定的審美性。在高中英語(yǔ)教學(xué)過(guò)程中，讓學(xué)生進(jìn)行大量的欣賞性閱讀，能夠從根本上激發(fā)學(xué)生對(duì)英語(yǔ)文學(xué)學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)行，從而讓學(xué)生對(duì)英語(yǔ)的學(xué)習(xí)由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，提升學(xué)生的閱讀水平。此外，優(yōu)美的文章不僅僅只能帶來(lái)學(xué)生美的感受，而且還能給學(xué)生營(yíng)造一個(gè)更加豐富的語(yǔ)言世界，從而豐富學(xué)生的內(nèi)涵，讓學(xué)生的英語(yǔ)寫(xiě)作水平也能得到穩(wěn)步提升。1.2有助于培養(yǎng)學(xué)生正確的價(jià)值觀和審美觀就我國(guó)目前高中英語(yǔ)教材所錄入的欣賞性閱讀文章來(lái)看，大多都是品質(zhì)較高的文章。這些文章不僅具有優(yōu)美的話語(yǔ)，而且還具有正確的價(jià)值觀念。因此，進(jìn)行大量而有效的欣賞性閱讀，不僅能夠帶給學(xué)生美的熏陶，提升學(xué)生的審美觀，而且還能夠幫助學(xué)生樹(shù)立正確的人生觀和價(jià)值觀，以此來(lái)從根本上促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展。2.欣賞性閱讀教學(xué)的重點(diǎn)2.1文本中的詞匯和句子文本中的詞匯和句子都是構(gòu)成優(yōu)美文章的重要因素，因此，在欣賞性閱讀教學(xué)中，要培養(yǎng)學(xué)生欣賞文本中詞匯和句子的能力。一篇優(yōu)秀的欣賞性閱讀文本，在詞匯和句子的運(yùn)用上，都能夠做到準(zhǔn)確、生動(dòng)，以此來(lái)賦予文章非同尋常的魅力。比如說(shuō)在文章“ANighttheEarthDidn’tSleep”中，有這樣兩句話“Atabout3：00a.m.onJuly28，1976”和“Thenumberreachedmorethan400，000”這兩句話充分交代了地震發(fā)生的時(shí)間及其給人們帶來(lái)的災(zāi)難。除此之外，類似于這樣的數(shù)字描述還有很多，因此，學(xué)生在對(duì)此類文章進(jìn)行閱讀的時(shí)候，應(yīng)該充分體會(huì)數(shù)字的使用技巧，從而提升自身的閱讀能力。2.2文本的情節(jié)文本的情節(jié)是文章的靈魂所在，豐富多彩的文本情節(jié)采能夠提高文章的整體品質(zhì)，才能夠吸引讀者的眼球。因此，在欣賞性閱讀教學(xué)過(guò)程中，教師應(yīng)該培養(yǎng)學(xué)生掌握文章描寫(xiě)手法和把握故事發(fā)展的能力，這樣對(duì)學(xué)生閱讀能力的提升會(huì)起到很大的幫助。3.如何提高學(xué)生欣賞性閱讀的水平為了能夠有效提高學(xué)生對(duì)欣賞性閱讀的水平，教師在實(shí)際教學(xué)的過(guò)程中，可以通過(guò)以下兩個(gè)方面著手開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)。3.1提高英語(yǔ)文本的質(zhì)量好的文本質(zhì)量對(duì)于學(xué)生閱讀能力和寫(xiě)作能力的提高具有不可或缺的作用，由于在諸多英語(yǔ)閱讀文本中，并不是所有的文本都適合進(jìn)行欣賞性閱讀，因此，教師一定要做好欣賞性閱讀文本的選擇工作，盡可能挑選具有典范性的文本，從而將文本的示范、引領(lǐng)作用能夠最大限度的發(fā)揮出來(lái)。只有這樣，才能夠從根本上提高學(xué)生的英語(yǔ)閱讀能力和理解能力。3.2幫助學(xué)生掃除理解上的障礙欣賞性閱讀應(yīng)該圍繞英語(yǔ)課程標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展，以幫助學(xué)生掌握和強(qiáng)化課程標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的教學(xué)內(nèi)容。就我國(guó)目前高中英語(yǔ)的教學(xué)現(xiàn)狀來(lái)看，許多學(xué)生對(duì)英語(yǔ)學(xué)生仍然具有抵觸心里。所以，在欣賞性閱讀前，教師應(yīng)做好相關(guān)的備課工作，明確教學(xué)目標(biāo)，通過(guò)對(duì)教學(xué)內(nèi)容的分析和研究，評(píng)估欣賞性閱讀的有效性，從而幫助學(xué)生掃除理解上的障礙，真正激發(fā)學(xué)生對(duì)英語(yǔ)學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)行。4.結(jié)束語(yǔ)綜上所述，隨著我國(guó)新課程改革的不斷深入，傳統(tǒng)的英語(yǔ)閱讀方法已經(jīng)無(wú)法滿足英語(yǔ)教學(xué)目標(biāo)的需求，因此，教師在進(jìn)行欣賞性閱讀的教學(xué)過(guò)程中，首先應(yīng)該充分明確欣賞性閱讀在英語(yǔ)教學(xué)中的重要性，然后根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況采取科學(xué)合理的教學(xué)方式。由于我國(guó)課程改革腳步的不斷加快，教師在今后的時(shí)間里，必須要將欣賞性閱讀的教學(xué)模式進(jìn)行不斷完善，從而將其作用更好的發(fā)揮出來(lái)。全民醫(yī)保下的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控41、實(shí)際上，我們想要的不是針對(duì)犯罪全民醫(yī)保下的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控共35張課件全民醫(yī)保下的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控共35張課件全民醫(yī)保下的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控共35張課件全民醫(yī)保下的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控共35張課件原因分析合理增長(zhǎng)與不合理浪費(fèi)醫(yī)療消費(fèi)水平提高

新醫(yī)改中醫(yī)院擴(kuò)張式發(fā)展

醫(yī)療費(fèi)用上漲的必然性

醫(yī)藥科技進(jìn)步--新技術(shù)、新藥、高值耗材

人口老齡化就醫(yī)仍流向大醫(yī)院

福利心理醫(yī)保待遇提高，服務(wù)方便

起付線、封頂線、報(bào)銷比例、門診慢病病種數(shù)量，即時(shí)結(jié)算支持新醫(yī)改：一般診療費(fèi)等醫(yī)保監(jiān)管能力不足法律不健全6原因分析合理增長(zhǎng)與不合理浪費(fèi)6二、基本思路管粗還是管細(xì)？

對(duì)粗、細(xì)的不同理解

粗：并非不管

定規(guī)矩---制度

套籠子---總控

建機(jī)制---激勵(lì)約束、自我管理7二、基本思路管粗還是管細(xì)？7基本思路

粗細(xì)結(jié)合

粗：針對(duì)醫(yī)院---分級(jí)管理、總額控制

細(xì)：細(xì)化到醫(yī)生---醫(yī)保醫(yī)生管理、實(shí)時(shí)監(jiān)控內(nèi)外兼修

內(nèi)：上手段

外：建機(jī)制

8基本思路粗細(xì)結(jié)合8分步實(shí)施9分步實(shí)施9三、組合措施分級(jí)管理建立醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)體系

注重醫(yī)保服務(wù)信譽(yù)

不同于衛(wèi)生部門依據(jù)醫(yī)院設(shè)施、技術(shù)水平等進(jìn)行的一次性的級(jí)別評(píng)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)112，123家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類管理由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行協(xié)議的考核情況進(jìn)行評(píng)估

將定點(diǎn)機(jī)構(gòu)評(píng)定為不同級(jí)別，實(shí)施分類管理激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)自我管理

給予優(yōu)惠政策，如總控指標(biāo)，就醫(yī)

10三、組合措施分級(jí)管理10

總控是革命性的措施重建醫(yī)保和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)關(guān)系再造規(guī)則和程序培育機(jī)制激勵(lì)約束機(jī)制：結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)年終考核清算協(xié)商機(jī)制：方案，而非指標(biāo)；

集體協(xié)商經(jīng)濟(jì)學(xué)原理在總額控制的應(yīng)用社會(huì)可用資源：可分配額度（基數(shù)、增幅）社會(huì)平均水平：同級(jí)同類醫(yī)院費(fèi)用平均水平

11

總控是革命性的措施重建醫(yī)保和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)關(guān)系11醫(yī)保醫(yī)生約束費(fèi)用源頭：醫(yī)生的一支筆定位：協(xié)議管理的延伸與衛(wèi)生計(jì)生部門醫(yī)師管理不同探索情況

9省出臺(tái)文件：天津、河北、遼寧、吉林、上海、江西、山東、廣東、海南2省全省實(shí)施：山東、吉林

22省57個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)本地辦法12醫(yī)保醫(yī)生約束費(fèi)用源頭：醫(yī)生的一支筆12建制度將醫(yī)保醫(yī)生管理作為協(xié)議內(nèi)容在醫(yī)保信息系統(tǒng)中建立醫(yī)保醫(yī)生數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)實(shí)名、實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)扣分，暫停及鎖死違規(guī)醫(yī)生費(fèi)用上傳支付積分管理，

制定詳細(xì)的扣分細(xì)則寬進(jìn)嚴(yán)管

13建制度13實(shí)時(shí)監(jiān)控

制度+技術(shù)，技術(shù)革命！監(jiān)管上手段

2013年城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保參保人數(shù)5.7億人就醫(yī)量超過(guò)16.7億人次

其中：門診16.1億人次

住院0.63億人次人工審核：

大海撈針新形勢(shì)下監(jiān)控與以往不同：

自動(dòng)化、實(shí)時(shí)、實(shí)名、全口徑、全程

14實(shí)時(shí)監(jiān)控

制度+技術(shù)，技術(shù)革命！14監(jiān)控技術(shù)手段部里開(kāi)發(fā)了軟件：

部社保中心提業(yè)務(wù)需求原理：

需求---重點(diǎn)

規(guī)則---頻次、金額

閾值---依據(jù)：醫(yī)療服務(wù)歷史數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)量

經(jīng)辦人員的監(jiān)控審核能力分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、參保人員類別

篩選----紅綠燈

內(nèi)容：5大類500多條監(jiān)控規(guī)則

參保人、醫(yī)生、藥品等10類400多項(xiàng)基礎(chǔ)信息庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)15監(jiān)控技術(shù)手段15重點(diǎn)聯(lián)系機(jī)制

45個(gè)地區(qū)入選醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市，吉林、寧夏為全省

36個(gè)地區(qū)已啟動(dòng)

序號(hào)省份城市開(kāi)展情況序號(hào)省份城市開(kāi)展情況1北京北京市√23河南焦作市×2天津天津市√24新鄉(xiāng)市√3河北衡水市×25湖北咸寧市√4山西太原市√26黃石市×5臨汾市√27湖南長(zhǎng)沙市√6內(nèi)蒙古內(nèi)蒙古√28株洲市√7遼寧沈陽(yáng)市√29廣東廣州市√8鐵嶺市×30汕頭市√9吉林吉林省√31廣西南寧市√10上海上海市√32柳州市√11江蘇無(wú)錫市√33海南三亞市√12泰州市√34重慶重慶市√13蘇州市√35四川成都市√14浙江杭州市√36南充市√15寧波市√37貴州遵義市×16湖州市√38云南昆明市√17安徽馬鞍山市×39陜西咸陽(yáng)市√18福建福州市√40甘肅蘭州市√19廈門市√41青海西寧市√20江西南昌市√42寧夏寧夏回族自治區(qū)√21山東青島市√43新疆烏魯木齊市√22淄博市×44兵團(tuán)四師×

45十三師×重點(diǎn)聯(lián)系機(jī)制45個(gè)地區(qū)入選醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系全程監(jiān)控事前提醒

在醫(yī)生工作站：3個(gè)月內(nèi)參保人員的就診信息提供給醫(yī)生智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)處方快速進(jìn)行監(jiān)控審核對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒事中監(jiān)控對(duì)醫(yī)院藥店上傳的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行全面審核

對(duì)有明確違規(guī)行為的醫(yī)保費(fèi)用不予支付事后監(jiān)控可能存在的疑似違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查17全程監(jiān)控17軟件升級(jí)本次升級(jí)主要內(nèi)容：功能擴(kuò)充、醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)接口功能擴(kuò)充：移動(dòng)稽核辦公、大屏顯示、醫(yī)院協(xié)同平臺(tái)、稽核流程優(yōu)化、分析報(bào)告醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)接口：接口規(guī)范、27類55條醫(yī)學(xué)規(guī)則18軟件升級(jí)本次升級(jí)主要內(nèi)容：功能擴(kuò)充、醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)接口181919建立醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)包括：

三大目錄、藥典、處方集、行業(yè)醫(yī)學(xué)刊物、教科書(shū)、用藥指南、說(shuō)明書(shū)、衛(wèi)生部臨床指南規(guī)范以及各醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的疾病診療指南等工具書(shū)。建立對(duì)應(yīng)關(guān)系：對(duì)參保人員歷史用藥情況和既往病史自動(dòng)比對(duì)

對(duì)藥品、診療、醫(yī)用材料、手術(shù)操作、疾病編碼庫(kù)聯(lián)動(dòng)比對(duì)計(jì)算機(jī)可以自動(dòng)進(jìn)行處方審核發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為中存在的過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)保違規(guī)欺詐和醫(yī)療缺失等行為超量用藥、重復(fù)用藥、超限定價(jià)格案例：無(wú)錫：比對(duì)院內(nèi)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)違規(guī)20建立醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)20經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、信息技術(shù)綜合運(yùn)用21經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、信息技術(shù)綜合運(yùn)用21案例分析22案例監(jiān)控對(duì)象和環(huán)節(jié)監(jiān)控對(duì)象：從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)生，參保人監(jiān)控環(huán)節(jié)：事后、事中、事前

給醫(yī)生發(fā)送違規(guī)提醒短信建立分類監(jiān)控主題對(duì)門診特殊病（糖尿病、偏癱等）、住院患者、在職公務(wù)員、民營(yíng)醫(yī)院、藥店等開(kāi)展實(shí)時(shí)監(jiān)控。設(shè)立警戒線

23經(jīng)濟(jì)學(xué)原理的應(yīng)用社會(huì)平均水平：同病同水平社會(huì)平均用藥量社會(huì)平均醫(yī)療費(fèi)用案例

天津監(jiān)控對(duì)象和環(huán)節(jié)23經(jīng)濟(jì)學(xué)原理的應(yīng)用案例天津?qū)嵗禾旖蚴嗅t(yī)療服務(wù)監(jiān)控類型監(jiān)控規(guī)則名稱（以門診特殊病為例）閾值城職門特頻繁就醫(yī)個(gè)人門特日就診次數(shù)5個(gè)人門特一個(gè)月就診次數(shù)（腎透析）15個(gè)人門特一個(gè)月就診次數(shù)（除腎透析外其他門特）5個(gè)人門特一個(gè)月藥店次數(shù)5個(gè)人門特三個(gè)月就診次數(shù)（除腎透析外其他門特）15個(gè)人門特三個(gè)月就診次數(shù)（腎透析）40個(gè)人門特一個(gè)月透析次數(shù)（腎透析）10個(gè)人門特三個(gè)月透析次數(shù)（腎透析）25城職門特超量取藥(14個(gè)疾病)個(gè)人門特日就診金額（偏癱、糖尿病、慢性血小板減少性紫癲、再生障礙性貧血）1000個(gè)人門特一個(gè)月就診金額（偏癱、糖尿病、慢性血小板減少性紫癲、再生障礙性貧血）4000個(gè)人門特一個(gè)月藥店金額（偏癱）1300個(gè)人門特一個(gè)月藥店金額（糖尿?。?000個(gè)人門特三個(gè)月金額一級(jí)監(jiān)控指標(biāo)（糖尿?。?2000個(gè)人門特三個(gè)月金額二級(jí)監(jiān)控指標(biāo)（糖尿?。?4000個(gè)人門特三個(gè)月金額三級(jí)監(jiān)控指標(biāo)（再生障礙性貧血、慢性血小板減少性紫癲、糖尿?。?6000個(gè)人門特三個(gè)月金額一級(jí)監(jiān)控指標(biāo)（偏癱）13000個(gè)人門特三個(gè)月金額二級(jí)監(jiān)控指標(biāo)（偏癱）15000個(gè)人門特三個(gè)月金額三級(jí)監(jiān)控指標(biāo)（偏癱）19000城職門特虛假登記個(gè)人門特疑似虛假登記(糖尿病)1個(gè)人門特疑似虛假登記(偏癱)1【閾值設(shè)置】前三年平均值，動(dòng)態(tài)調(diào)整【重點(diǎn)分析】

排序，取前若干名【自動(dòng)控制】糖尿病、偏癱門診取藥：上次處方藥品使用剩余天數(shù)>2天，則無(wú)法開(kāi)取同類藥品24實(shí)例：天津市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控類型監(jiān)控規(guī)則名稱（以門診特殊病為例）費(fèi)用審核結(jié)算中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，及時(shí)進(jìn)行扣減事前提醒定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和參保個(gè)人，避免違規(guī)行為的發(fā)生事前預(yù)防事中控制事后監(jiān)督事后發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，通過(guò)追回與罰款的方式進(jìn)行處理

目標(biāo)和手段案例

上海25醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查零售藥店檢查結(jié)算明細(xì)日對(duì)賬執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用審核門診2個(gè)異常網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保前端提示費(fèi)用審核結(jié)算中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，及時(shí)進(jìn)行扣減事前提醒定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)衛(wèi)生政策醫(yī)保政策臨床醫(yī)學(xué)需要醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)26《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《上海市基本醫(yī)療監(jiān)督管理辦法》《上海市醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法》《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格匯編》與醫(yī)保部門聯(lián)合審批的新增收費(fèi)項(xiàng)目藥品、一次性材料等的最高限價(jià)、招投標(biāo)價(jià)格診療規(guī)范各藥品的常規(guī)用法用量及最大用法用量藥品、大型化驗(yàn)檢查、手術(shù)等醫(yī)療方案的適應(yīng)癥實(shí)例：上海市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控監(jiān)控的主要依據(jù)衛(wèi)生政策醫(yī)保政策臨床醫(yī)學(xué)需要醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)26《上海市事中控制指標(biāo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：合法性監(jiān)控超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：藥品、診療項(xiàng)目、一次性醫(yī)用材料的數(shù)量、金額和占比支付標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤：藥品、診療項(xiàng)目、一次性醫(yī)用材料的數(shù)量、金額和占比超醫(yī)保支付范圍：藥品、診療項(xiàng)目、一次性醫(yī)用材料的數(shù)量、金額和占比超出限定服務(wù)范圍：藥品、診療項(xiàng)目、一次性醫(yī)用材料的數(shù)量、金額和占比超品規(guī)使用：藥品、診療項(xiàng)目、一次性醫(yī)用材料的數(shù)量、金額和占比職業(yè)醫(yī)師：合理性監(jiān)控藥品超量配藥：同一醫(yī)師、同一參保人監(jiān)控指標(biāo)的人次、金額和排名情況處方藥品：不同科室、職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師的排名情況大型化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：不同科室、職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比和排名情況醫(yī)用材料：不同科室、職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方排名情況實(shí)例：上海市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控篩出數(shù)據(jù)鎖定檢查重點(diǎn)當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)、醫(yī)保支付、就診人次、次均費(fèi)用、藥占比、檢查占比與上期比當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保支付、出院人次、住院天數(shù)、次均費(fèi)用、床日費(fèi)用、藥占比、檢查占比與上期比當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診使用藥品、診療項(xiàng)目、一次性材料排名當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院使用藥品、診療項(xiàng)目、一次性材料排名當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳明細(xì)“悶包”(只填寫(xiě)費(fèi)用類別名稱)的數(shù)量、金額、占比當(dāng)年參保人員個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)、非藥費(fèi)排名事后控制指標(biāo)27事中控制指標(biāo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：合法性監(jiān)控職業(yè)醫(yī)師：合理性監(jiān)控實(shí)例：案例寧夏政府主導(dǎo)，建制度，建機(jī)構(gòu)政府令形式明確醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)的執(zhí)法主體地位

《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督辦法》

配套辦法醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠(chéng)信管理辦法醫(yī)保監(jiān)控業(yè)務(wù)管理規(guī)程建立自治區(qū)、地市、縣三級(jí)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)大集中，建設(shè)監(jiān)控平臺(tái)“六統(tǒng)一”：管理制度、指標(biāo)體系、業(yè)務(wù)流程、系統(tǒng)軟件、信息標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）誠(chéng)信標(biāo)準(zhǔn)28案例寧夏政府主導(dǎo)，建制度，建機(jī)構(gòu)28案例無(wú)錫建立醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)監(jiān)控軟件具備對(duì)藥品相互作用、配伍禁忌等分析能力可與醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)串換項(xiàng)目等違規(guī)行為易發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部管理混亂等問(wèn)題。設(shè)置3類崗位：數(shù)據(jù)質(zhì)量、管理規(guī)則、醫(yī)療服務(wù)行為合理性關(guān)注同質(zhì)化分析

對(duì)白內(nèi)障等單病種監(jiān)控引入相關(guān)度和相關(guān)理念分析利用病種間同質(zhì)費(fèi)用比較分析，篩查不合理費(fèi)用29案例無(wú)錫建立醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)29三種監(jiān)控角色和內(nèi)容數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控分析角色具備信息和統(tǒng)計(jì)類專業(yè)知識(shí)。職責(zé)：對(duì)監(jiān)控平臺(tái)所需基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和采集，并就相關(guān)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)