急性ST段抬高性心肌梗死患者的急診規(guī)范化救治遵義縣人民醫(yī)院：陳勝勇中國心血管病報告2013中國循環(huán)雜志2014年7月第29卷第7期2002年~2011年冠心病死亡率總體上呈現(xiàn)上升態(tài)勢，2011年冠心病死亡率在城市為95.97/10萬，農(nóng)村為75.72/10萬，較2010年(86.34/10萬、69.24/10萬)均有所上升。城市高于農(nóng)村，男性高于女性。2002年~2011年城鄉(xiāng)居民冠心病死亡率變化趨勢中國循環(huán)雜志2014年7月第29卷第7期/yzygj/s3594q/201503/d79fcefbeacd4933a9fd073f25123ca3.shtmlACS的定義ACS：急性冠脈綜合征，是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。急性冠脈綜合征

（AcuteCoronarySyndromes,

ACS）ST段抬高心肌梗死STEMI不穩(wěn)定心絞痛UA

非ST段抬高心肌梗死UA

ACS臨床分類AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛擬診ECG心肌損傷生物標志物肌鈣蛋白診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正?；虿淮_定急性冠脈綜合征總體方案確認ACSST段抬高ST段不抬高盡快再灌注治療溶栓30分鐘內(nèi)開始PCI90分鐘內(nèi)開始再灌注時間窗12小時風險評估GRACE評分高危、中危早期介入低危藥物保守治療收入CCU，監(jiān)護治療并進一步評估觀察、反復評估中華心血管病雜志2010年8月第38卷8期：675-690ACS---急診/急救的主要任務(wù)早期識別、迅速啟動EMSS，快速派遣院前評估、準確運送（尤其是STEMI）現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運途中、急診室生命支持急診室盡快和準確的判斷（診斷和鑒別診斷）正確選擇、盡早實施再灌注治療危險評估和分層（注意留滯病人的反復評估）早期藥物治療（阿斯匹林、氯吡格雷、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、低分子肝素、他汀等）時間就是生命，時間就是心肌STEMI溶栓治療直接PCI溶栓后PCICABG藥物治療STEMI的血運重建方式單純?nèi)芩ㄅc直接PCI的優(yōu)劣溶栓優(yōu)勢(Strengthness):任何地點(院前)任何時間所有醫(yī)生無時間延遲大規(guī)模臨床試驗證實不足(Weekness):血流TIMI3比例60%再梗死發(fā)生率~4%卒中總發(fā)生率~2%ICH發(fā)生率<1%直接PCI優(yōu)勢(Strengthness):血流TIMI3比例80-90%再梗死發(fā)生率<2%卒中總發(fā)生率~

1%

ICH發(fā)生率~0.2%不足(Weekness):受導管室數(shù)量限制白天與夜晚有經(jīng)驗的手術(shù)小組時間延遲(>1h)發(fā)病早期（≤3h)來院不適合介入治療導管室占用/無導管室血管入路困難無法到達技術(shù)熟練的介入中心介入治療會有延誤轉(zhuǎn)運距離過長DoortoBalloon時間>90minPCI開始時間比溶栓延遲>1h技術(shù)熟練的PCI中心術(shù)者經(jīng)驗≥75例/年手術(shù)組直接PCI經(jīng)驗≥36例/年DoortoBalloon時間<90min

高危STEMI心源性休克Killip≥3級溶栓禁忌證尤其是顱內(nèi)出血高危者發(fā)病>3h來院診斷有疑問首選溶栓首選PCI對于STEMI患者且在癥狀發(fā)作后最初1-2小時內(nèi)有低出血風險的患者，與任何延遲直接PCI相比，立即提供溶纖治療有其優(yōu)勢。對于癥狀發(fā)作后>12小時的患者，尚未確定溶纖治療的益處，但仍一致認為，STEMI癥狀發(fā)作后>12小時就診患者，及大面積心肌風險，或血液動力學不穩(wěn)定的患者，如果不能做PCI，應(yīng)該考慮給予溶纖藥溶纖治療的時機纖溶藥物選擇纖維蛋白特異性（第三代）-不產(chǎn)生抗原，有效率達70-80%瑞替普酶rPA10u靜注，30分鐘重復一次阿替普酶tPA按公斤體重使用90分鐘替奈普酶TNK-PA按公斤體重單次靜脈推注

纖維蛋白非特異性（第一代）：尿激酶：30分鐘150萬-200萬單位靜滴鏈激酶：因產(chǎn)生抗體，已少用溶纖治療的禁忌癥和并發(fā)癥絕對禁忌癥●任何之前的顱內(nèi)出現(xiàn)●已知器質(zhì)性腦血管損害（如動靜脈畸形）●已知惡性顱內(nèi)腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）●3個月內(nèi)缺血性腦卒中●除了4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中●懷疑大動脈破裂●活動出血或出血體質(zhì)（月經(jīng)除外）●3個月內(nèi)嚴重頭創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷●2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊椎內(nèi)手術(shù)●嚴重失控的高血壓（無意識到急救治療）●對于鏈激酶，前6個月內(nèi)用過治療相對禁忌癥●慢性、嚴重、不良控制的高血壓史輔助抗血栓治療支持用溶纖治療的再灌注輔助抗血栓治療支持用溶纖治療的再灌注

溶栓獲益溶栓治療是通過溶解動脈中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復組織和器官的血流灌注。STEMI時，不論選用何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時間和達到的TIMI血流。發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相當。發(fā)病3-12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12-24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存獲益可維持長達5年。左束支傳導阻滯、大面積梗死患者，溶栓獲益最大。院前溶栓獲益更大，但條件難以達到在有PCI能力的醫(yī)院再灌注對STEMI的直接PCI：建議

CORLOE缺血癥狀<12hIA缺血癥狀<12小時，對溶纖治療有禁忌癥，不必考慮從FMC的時間延遲IB心源性休克或急性嚴重HF，不必考慮從MI發(fā)作的時間延遲IB癥狀發(fā)作后，持續(xù)缺血12-24小時的證據(jù)IIaB對于無血液動力學危癥的患者，直接PCI時未梗塞動脈PCIIII:

有害BCOR指建議級別；FMC，首次醫(yī)療接觸；HF，心力衰竭；LOE，證據(jù)等級；MI，心肌梗塞；PCI，經(jīng)皮冠脈介入；STEMI，ST段抬高性心肌梗塞抽吸血栓術(shù)：建議在有PCI能力的醫(yī)院再灌注IIa級對于進行直接PCI的患者，人工抽吸血栓是合理的。(證據(jù)等級：B)對STEMI患者使用支架：建議I級1.對于STEMI

患者直接PCI時放置支架（裸金屬支架[BMS]或藥物洗脫支架[DES]）是有用的。(證據(jù)等級：A)2.對于有高度出血風險、符合雙重抗血小板治療（dualantiplatelettherapy，DAPT）1年不穩(wěn)定或明年預期進行有創(chuàng)或外科手術(shù)的患者，應(yīng)該使用BMS。(證據(jù)等級：C)III級：有害1.對于不能耐受或DAPT病程延遲的STEMI患者，由于用一或兩個藥物過早停藥增加支架血栓的風險，進行直接PCI時，不應(yīng)該使用DES。(證據(jù)等級：B)IIa級1.直接PCI后，為了優(yōu)先維持較高的劑量，每天使用81mg阿司匹林是合理的。(證據(jù)等級：B)2.開始治療時，對于正接受普通肝素（UFH）選擇的STEMI患者，在直接PCI時（用或不用支架，或氯吡格雷預處理），有理由靜脈注射糖蛋白(GP)IIb/IIIa受體拮抗劑，如阿昔單抗（abciximab）（證據(jù)等級：A），高推注劑量替羅非班（tirofiban）證據(jù)等級：B），或雙倍推注依替巴肽（eptifibatide）（證據(jù)等級：B）?？鼓委熤С种苯覲CI：建議I級1.對于正在進行直接PCI的STEMI患者，建議用下列支持性抗凝方案：a.普通肝素，按需要推注給藥，以維持治療激活的凝血時間水平，考慮是否給予GPIIb/IIIa受體拮抗劑(證據(jù)等級：C）；或b.比伐盧定（Bivalirudin），用或不用UFH預治療。(證據(jù)等級：B)IIa級對于進行PCI的有高出血風險的STEMI患者，單用比伐盧定是合理的，它優(yōu)于UFH和GPIIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)合給藥。(證據(jù)等級：B)III級：有害1.不應(yīng)該將磺達肝素（Fondaparinux）用作為唯一的抗凝血劑支持直接PCI，因為它有導管血栓的風險。(證據(jù)等級：B)在有PCI能力的醫(yī)院再灌注直接PCI（PrimaryPCI）定義AMI發(fā)病12h內(nèi)對IRA行PCI，未經(jīng)溶栓治療高?；颊攉@益明顯≥75歲OMI史首次SBP<100mmHg和HR>100次/min就診時心功能KillipⅡ～Ⅳ級前壁STEMI急性期僅擴張IRA

血流動力學不穩(wěn)定者需IABP支持心源性休克者因挽救生命需要可同臺行完全血運重建急診植入支架效果優(yōu)于單純PTCA直接PCI治療建議推薦等級證據(jù)水平如果即刻可行，且能及時進行(就診-球囊擴張時間<90min)，對癥狀發(fā)病12h內(nèi)的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的患者應(yīng)行直接PCIIA年齡<75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應(yīng)行直接PCI，除非因為患者拒絕、有禁忌證和(或)不適合行有創(chuàng)治療IA癥狀發(fā)作<12h。伴有嚴重心功能不全和(或)肺水腫killipIII級)的患者應(yīng)行直接PCIIB常規(guī)支架置人IA有選擇的年齡大于等于75歲、在發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心原性休克、適于血管重建并可在休克發(fā)生18h內(nèi)進行者，如果患者既往心功能狀態(tài)較好、適宜血管重建并同意介人治療，可考慮行直接PCIIIaB如果患者在發(fā)病12-24h內(nèi)具備以下1個或多個條件時可行直接PCI治療:①嚴重心力衰竭，②血液動力學或心電不穩(wěn)定，③持續(xù)缺血的證據(jù)IIaC無血液動力學障礙患者，在直接PCI時不應(yīng)該對非梗死相關(guān)血管進行PCI治療IIIC發(fā)病>12h、無癥狀、血液動力學和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療IIICI級推薦II級推薦III級推薦

急診PCI病例

性別：男年齡：67歲體重：60KG

入院時間：2015年05月13日19時13分

主訴：反復胸痛3年，加重5小時入院診斷：冠心病急性ST段抬高性心肌梗死（下壁）心功能2級（Killip分級）入院時心電圖入院心電圖造影結(jié)果10/29/2022術(shù)中影像術(shù)后心電圖轉(zhuǎn)運PCI治療建議推薦等級證據(jù)水平高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時，盡快轉(zhuǎn)運患者至可行PCI的醫(yī)院。IIaB根據(jù)我國國情，也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI。IIbC溶栓與PCI時機選擇的一個難點治療STEMI的目標就在于迅速、有效的實現(xiàn)梗死相關(guān)動脈的再灌注。在理想的時間內(nèi)選擇PCI是盡早實現(xiàn)血管再灌注的公認有效手段然而，即使在發(fā)達國家，也不是每個急救中心都具備隨時開展PCI的條件此時，就地溶栓治療VS轉(zhuǎn)院行PCI成為擺在醫(yī)生面前的第一個難點

轉(zhuǎn)院介入治療可有效進行血管重建，

然而其代價是犧牲救治時間！

再灌注的獲益取決于時間每延遲10分鐘，直接PCI降低死亡率的獲益減少1%直接PCI有利直接PCI不利Nallamothu,B.K.andE.R.Bates,AmJCardiol,2003.92(7):p.824-6.Pinto,D.S.,etal.,AmHeartJ,2006.151(6Suppl):p.S24-9Peters,S.,M.Truemmel,andB.Koehler,IntJCardiol,2008.130(2):p.235-40.優(yōu)化早期再灌注策略

—溶栓+早期PCI

再灌注的獲益程度主要取決于時間，無論采取PCI或溶栓的方式快速、持續(xù)、盡早地恢復梗死區(qū)域的動脈血供對于減少心肌損傷、改善臨床預后是非常必要的溶栓可以提高再灌注率，同時又可補償PCI相關(guān)的時間延誤，為患者贏得持續(xù)再灌注的時間*P=0.004*P=0.003*P=0.04溶栓后早期PCI可顯著改善死亡-再梗死復合終點Cantor,W.J.,D.Fitchett,B.Borgundvaag,etal.,NEnglJMed,2009.360(26):p.2705-18.目前研究支持溶栓+早期PCIBorgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,etal.,EuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-69一項綜合了7項隨機對照研究，納入2961例STEMI患者的meta分析比較溶栓+早期PCIvs.溶栓后常規(guī)處理Borgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,etal.,EuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-69溶栓+早期PCI優(yōu)于溶栓后常規(guī)處理30天死亡率30天死亡-再梗死復合終點30天再梗死率30天復發(fā)缺血發(fā)生率支持早期PCI

支持常規(guī)治療支持早期PCI

支持常規(guī)治療支持早期PCI

支持常規(guī)治療支持早期PCI

支持常規(guī)治療治療建議推薦等級證據(jù)水平年齡<75歲、發(fā)病36h內(nèi)的心原性休克、適合接受再血管化治療IB發(fā)病12h內(nèi)嚴重心力衰竭和(或)肺水腫(killipIII級)IB有血液動力學障礙的嚴重心律失常以上所有I級推薦患者，推薦其接受冠狀動脈造影及PCI治療IC年齡大于等于75歲、發(fā)病36h內(nèi)已接受溶栓治