(四年級作文)我有一個(gè)溫馨家(四年級作文)我有一個(gè)溫馨家(四年級作文)我有一個(gè)溫馨家我有一個(gè)溫馨的家假如一個(gè)家沒有幸福，假如一個(gè)家沒有人，那么，即便表面再溫馨，你感覺的只有冰涼的石板，不你溫馨。我有一個(gè)溫馨的家，或，曾的我從未感覺到爸爸我付出的有多少，是以爸爸從未我，是我要求格?？筛乙幻咳粘?，那一天，我突然感覺到了爸爸我的。不清那是多久了，只得那一天的天很陰沉。我急忙忙忙的做完家庭作，就出去嬉戲去了。回來后，已很晚了，陰森穩(wěn)我：“你去哪了？〞我小聲地：“去同學(xué)家玩了。〞：“作呢？〞“做??做完了。〞我更為小聲了。“拿來。〞看著那越來越陰森的，我才心不甘情不肯的把作拿出來交了。20×20“，所有做完了。〞的色和了一些，我暗地幸一劫。隨即，又：“你怎么了那么多？〞“我?“都多少次了，做完作要，你究竟聽沒聽去？只知道玩是吧？〞我低下啞口無言，順手拿起身邊的木棍，就打在我的手上。一下，兩下，三下??我的眼淚忍不住的流了下來，可那一瞬，我分明看到了眼里一心?洌?只管隨即而逝，但我于理解，其是我的！我突然感覺不起，下定信心必定要真做好作，當(dāng)再次我的作，她地：“其做全都是了你好??〞的句中無一不表露?疑畹陌??！拔胰贾溃〃暵曇舳ǘ瘟?。一天全家人的心情都很好，因高興果照亮了我全家人的心！假如當(dāng)你累了，家是最好的依賴，假如當(dāng)你困了，家是最好的宿，假如當(dāng)你在黑暗中迷路了，會(huì)有一燈照亮你前的方向，那20×20就是父親母親深深的愛。本word為可編寫版本，以下內(nèi)容假定不需要請刪除后使用，感謝您的理解篇一：重癥肺炎的診療標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概括】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除擁有肺炎常見呼吸系統(tǒng)病癥外,還有呼吸衰竭和其余系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲取性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)內(nèi)獲取的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(healthcare–associatedpneumonia,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包含此中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)要素和結(jié)局方面20×20有其獨(dú)到的特點(diǎn)，需要一個(gè)獨(dú)到的臨床辦理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常碰到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章要點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲取性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包含擁有明確潛藏期的病原體感染而在入院后均勻隱藏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48小時(shí)之內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括:①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。④WBC>1099×10/L或重癥肺炎平常被以為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP診斷和治療指南中將以下癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn):①意識(shí)障礙;②呼吸頻率>30次/min③PaO25d、機(jī)械通20×20氣>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)2001年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)①需要機(jī)械通氣;②住院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大≥50%;③少尿(每日177μmol/L(2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率>30次/min;②PaO2/FiO22007年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂了新的?社區(qū)獲得性肺炎治療指南?，對重癥社區(qū)獲取性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率>30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)20mg/dL〕⑥白細(xì)胞減少癥〔WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L〕⑦血小板減少癥〔血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L〕⑧體溫降低〔中心體溫＜36℃〕⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或起碼3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診療。重癥醫(yī)院獲得性肺炎〔SHAP〕的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂了?成人HAP,VAP,HCAP處理指南?。指南中界定了20×20HCAP的病人范圍:在90d內(nèi)因急性感染居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu);近來接受過靜治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP需要應(yīng)用針對多重耐藥(MDR)病原菌的

曾住院≥2d;脈抗生素住過一患者經(jīng)?？咕幬镏委煟蕦⑵淞腥際AP和VAP的范圍內(nèi)。【臨分病人除了吸系統(tǒng)癥狀休克、腎功現(xiàn)。少部分狀，簡單引步惡化，最診碰到的主者。重癥CAP球菌、金黃桿菌、流感下：

床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)阻礙、能不全、肝功能不全等其余系統(tǒng)表病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門假如重癥CAP患者，部分是HCAP患的最常有的致病病原體有：肺炎鏈色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如⑴肺炎鏈球菌為重癥CAP體，占30%~70%。呼吸系統(tǒng)防守功

最常有的病原能損害〔酒精中20×20毒、抽搐和昏倒〕但是咽喉部大批含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，致使局部防守功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的預(yù)兆要素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)要素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于℃，多汗和胸膜痛疼，常有于原來健康的年青人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱蔽，常缺少典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%~70%，比無菌血癥者高9倍。⑵金葡菌肺炎為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP率可高達(dá)25%，約50%的病例有某在。呼吸困難和低氧血癥較普

中金葡菌的發(fā)生種基礎(chǔ)疾病的存遍，死亡率為20×2064%。胸部Ⅹ線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA〔耐甲氧西林金葡菌〕為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，那么應(yīng)選用萬古霉素治療。⑶革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%~5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和虛弱者，表現(xiàn)為顯然的中毒病癥。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤暗影、邊沿清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%~50%。⑷非典所致者占3%~40%非典型病原體2%~30%，肺炎衣6%~22%，

型病原體在CAP中。大多數(shù)研究顯示所致CAP中占首位，原體占嗜肺軍團(tuán)菌占2%~15%

非典型病原體肺炎支原體在在成人中占。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死20×20亡率較低。肺炎衣原體可頭痛等重要的非肺部癥狀他可有鼻竇炎、氣道肺炎衣原體可與其他病原別是肺炎鏈球菌。老年人狀較重，有時(shí)可為致死性養(yǎng)、DNA檢測、PCR、血清學(xué)測〕可提示肺炎衣原體感炎占重癥CAP病例的12%~23%菌，常有于男性、年老、有意肺疾病、糖尿病和腎肺炎的危險(xiǎn)性增添。軍團(tuán)天。病人有短暫的不適、干咳。肌痛常很明顯，胸困難為60%。胃腸道癥狀表多見，33%的病人有腹瀉。狀，急性的精神神志變化黃疸等。偶有橫紋肌炎、小球腎炎、血栓性血小板例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查

表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、，其反應(yīng)性疾病及膿胸。菌發(fā)生共同感染，特肺炎衣原體肺炎的癥的。肺炎衣原體培〔微熒光免疫抗體檢染的存在。軍團(tuán)菌肺，僅次于肺炎鏈球體衰和抽煙者，原患功能衰竭者患軍團(tuán)菌菌肺炎的潛伏期為2~10發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的痛的發(fā)生率為33%,呼吸現(xiàn)顯著，惡心和腹痛不少病人還有肺外癥、急性腎功能衰竭和心肌炎、心包炎、腎減少性紫癜。50%的病有助于軍團(tuán)菌肺炎的20×20診療和鑒識(shí)診療。軍團(tuán)菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)特點(diǎn)為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀散布或彌漫性肺浸潤。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%~40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。⑸流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或限制的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，極罕有肺膿腫或膿胸形成。[6]卡氏孢子蟲肺炎〔PCP〕PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在20×20幾周內(nèi)漸漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，癥，胸部X線片顯示兩側(cè)間質(zhì)浸潤，有征的“毛玻璃〞樣表現(xiàn)。但30%的胸片可異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺【輔助檢查】1.病原學(xué)：⑴診療方法包含血培育、痰革色和培育、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支出物培育、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原診療技術(shù)。其余，能夠考慮侵入性檢查經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷〔PSB支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗〔BAL〕。①血培育一般在發(fā)熱早期收集用抗菌藥物治療，那么在下次用藥前采集以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每10~20ml，嬰兒和兒童0.5~5ml。血液置于無菌中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在

癥狀出可差別常包低氧血高度特?zé)o顯然炎。蘭氏染氣管吸的迅速，包含〕經(jīng)過，如已。采樣次培育瓶不一樣部20×20位收集可提升血培育的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP中，抗生素治療前的血細(xì)菌培育陽5%-14%，最常有的結(jié)果為肺炎球菌。果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌抗生素治療后血培育的陽性以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前收集。血癥高危要素存在時(shí)，初始抗生素養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎危因素存在，病原菌極可能是金葡

住院的病人性率為假陽性的結(jié)。率減半，所但如果有菌治療后血培有菌血癥高菌、銅綠假單胞菌和其余革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培育的陽性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培育，這對指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。其余，細(xì)菌清除能力低的病人〔如脾切除的病人〕、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。②痰液細(xì)菌培育囑病人先指導(dǎo)或協(xié)助病人深咳嗽，留取膿性40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支

行漱口，并痰送檢。約氣管鏡吸引20×20獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌＞1ml,真菌和寄生蟲3~5ml,分支桿菌5~10ml。標(biāo)本要趕快送檢，不得超過2小時(shí)。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培育前一定先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下察看，判斷標(biāo)本能否合格。鏡檢鱗狀上皮＞10個(gè)/低倍視線就判斷為不合格痰，即標(biāo)本很可能來自口咽部而非下呼吸道。多核細(xì)胞數(shù)目對判斷痰液標(biāo)本能否合格意義不大，但是纖毛柱狀上皮和肺泡巨噬細(xì)胞的出現(xiàn)提示來自下呼吸道的可能性大。痰液細(xì)菌培育的陽性率各異，受各樣因素的影響很大。痰液培育陽性時(shí)需清除污染和細(xì)菌定植。與痰涂片細(xì)菌能否一致、定量培育和多次培育有一訂價(jià)值。在氣管插管后立刻采取的標(biāo)本不考慮細(xì)菌定植。痰液培育結(jié)果陰性也其實(shí)不意味著無心義：合格的痰標(biāo)安分別不出金葡菌或革蘭氏陰性桿菌就是清除這些病原菌感染的強(qiáng)有力的憑證。革蘭氏染色陰性和培育20×20陰性應(yīng)停止針對金葡菌感染的治療。③痰涂片染色痰液涂片革蘭氏染色可有助于初始的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，其最大長處是能夠在短時(shí)間內(nèi)獲取結(jié)果并依據(jù)染色的結(jié)果選用針對革蘭氏陽性或陰性細(xì)菌的抗生素；涂片細(xì)菌陽性時(shí)經(jīng)常預(yù)示著痰培育陽性；涂片細(xì)菌與培育出的細(xì)菌一致時(shí)，可證明隨后的痰培育出的細(xì)菌為致病菌。結(jié)核感染