驚厥**醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科**2022.10

驚厥的基本概念癇性發(fā)作：發(fā)作性皮層功能異常引起的臨床癥狀驚厥：常見形式，主要表現(xiàn)強(qiáng)直或陣攣骨骼肌運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，伴意識障礙癲癇：運(yùn)動(dòng)性發(fā)作或行為和感覺異常，具有反復(fù)發(fā)作性；兩次以上發(fā)作可診斷驚厥的基本概念大腦皮層神經(jīng)元異常同步放電癇性發(fā)作驚厥性癇樣發(fā)作（驚厥）

非驚厥性癇樣發(fā)作急性疾病中出現(xiàn)

(癥狀)長期反復(fù)出現(xiàn)

(疾病)急性癇性發(fā)作（驚厥發(fā)作常見）癲癇腦電發(fā)作狀態(tài)（被忽視）驚厥病因

感染性

非感染性顱內(nèi)中樞感染：細(xì)菌（化膿性、結(jié)核性）、病毒、霉菌、寄生蟲顱腦損傷顱內(nèi)腫瘤顱腦發(fā)育畸形（腦實(shí)質(zhì)/血管）癲癇顱外熱性驚厥中毒性腦?。ㄖ匕Y肺炎/膿毒癥）

代謝性：

電解質(zhì)紊亂（低鈣、低鎂、低鈉、高鈉）瑞氏綜合征遺傳代謝性疾病中毒性：

滅鼠藥、有機(jī)農(nóng)藥驚厥與發(fā)病年齡高熱驚厥高熱驚厥代謝因素與驚厥代謝紊亂定義臨床表現(xiàn)注意事項(xiàng)低血糖癥血糖<2.8mmol/L<2.24mmol/L急診處理自主神經(jīng)興奮性增高：多汗、顫抖腦?。盒雰嚎杀憩F(xiàn)發(fā)紺發(fā)作、呼吸暫停、嗜睡、驚厥；低血鈣癥血鈣<2.1mmol/L游離鈣<0.75mmol/L神經(jīng)肌肉興奮性增高：驚跳、震顫、驚厥、屏氣、呼吸暫停、青紫多見于4月-3歲小兒低血鎂癥血清鎂<0.75mmol/L嚴(yán)重者<0.5mmol/L神經(jīng)肌肉興奮性增高：如抽搐、肌肉震顫心律失常慢性腹瀉，甲旁低，腎小管酸中毒低鈉/高鈉血癥血清鈉<130mmol/L血清鈉>150mmol/L神經(jīng)、肌肉（骨骼肌、心肌）、脫水癥、浮腫糾正血鈉速度要慢，<0.5mmol/hVitB6依賴癥影響腦內(nèi)GABA和5-HT的合成，CNS過度興奮出生后或嬰幼兒反復(fù)及難治性驚厥常染色體隱形遺傳或孕母因素治療低血糖：BG<40mg/dL,25%GS2-4ml/kgiv或10%GS5-10ml/kgiv低鈣血癥：10%葡萄糖酸鈣2ml/kg*次

*3----*2-----*1低鈉血癥：3%NaCl4hr內(nèi)使血Na迅速提高至125mmol/L（5ml/kg提高血鈉6mmol/L）低鎂血癥：25%0.2-0.4ml/kg,緩慢靜滴；后續(xù)25%MgSO40.1-0.2ml/Kg深部肌肉注射,q6h,1-3W懷疑或排除VitB6：100mgB6ivgtt，2-10mg/d內(nèi)環(huán)境紊亂處理驚厥急診處理流程驚厥入急診復(fù)蘇室體位：仰臥頭側(cè)開放氣道A給氧B心電監(jiān)護(hù)測體溫C開放靜脈測血糖、電解質(zhì)血?dú)夥治霭l(fā)熱者測血常規(guī)止痙：苯二氮唑類/水合氯醛糾正電解質(zhì)、血糖紊亂重復(fù)使用苯二氮唑類/水合氯醛考慮使用VitB6100mgivgtt考慮使用脫水劑考慮魯米那收入PICU5min15min20min30min退熱低血糖：10%GS5ml/kgiv低血鈉：3%NaCl4hr糾正至125mmol/L低血鎂：25%MgSO425-50mg/kgivgtt低鈣：10%葡酸鈣1-2ml/kgivgtt癲癇持續(xù)狀態(tài)

定義

CSE驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) NCSE非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) RSE難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)

13定義：

凡一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或頻繁發(fā)作連續(xù)30分鐘以上、發(fā)作間期意識不能恢復(fù)者60分鐘30分鐘GCSE5分鐘Epilepsia,1981,22(4):489-501;Epilepsia,1991,40(suppl1):53-58;SE持續(xù)時(shí)間超過2h,發(fā)生永久性神經(jīng)損傷的幾率二倍于不足2h者,故應(yīng)選用強(qiáng)有力的足量的抗癲癇藥物,爭取發(fā)作30～90min內(nèi)控制SE的病因?qū)W小兒癲癇持續(xù)狀態(tài)(SE)病因：高熱驚厥：3歲內(nèi)小兒SE最常見原因，占1/3；特發(fā)性：無NS異常病史和體征，輔檢（-）；癥狀性：伴有神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)病變或代謝障礙，如感染、中毒、外傷、急性代謝紊亂等；撤藥綜合征；分類驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（CSE）以全身或者局部肌肉抽搐為主，占SE70％以上

全身驚厥性持續(xù)狀態(tài)(GCSE)

部分性驚厥性持續(xù)狀態(tài)

小運(yùn)動(dòng)性持續(xù)狀態(tài)非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）以意識障礙和（或）精神行為異常為主，占SE20～25％

全面性NCSE

部分性NCSE被忽視的4月，男，細(xì)菌性腦膜炎伴膿毒癥，非驚厥性持續(xù)狀態(tài)4月，男，續(xù)上圖，持續(xù)狀態(tài)發(fā)作后電活動(dòng)變慢，電壓低平2歲，男，缺氧性腦損傷昏迷，廣泛性持續(xù)尖慢波、棘慢波3歲，男，心跳驟停后昏迷，廣泛性周期性多棘波SE治療CSE分期驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（CSE）分期：早期(>5min)，5-30min持續(xù)階段(30-60min)難治性持續(xù)(>60min)足量、規(guī)范使用一線及二線抗癲癇藥物,1h仍不能控制驚厥發(fā)作SE治療原則積極尋找病因，控制原發(fā)??；維持生命體征及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；選用快速有效的抗驚厥藥物：用藥原則：早期、快速、足量、靜脈用藥；早期(>5min)一線用藥(苯二氮卓類，水化氯醛，勞拉西泮)

持續(xù)階段(30-60min)二線用藥(巴比妥類，丙戊酸鈉針，磷苯妥英)

難治性持續(xù)(>60min)三線用藥(咪達(dá)唑侖，異丙酚，硫噴妥鈉）SE處理流程氯硝/水合氯醛氯硝安定：0.03-0.1mg/kgiv最大2mg；速度<0.1mg/min安定：0.25-0.5mg/kgiv最大10mg；速度1-2mg/min水合氯醛：0.5ml/kg,最大15ml灌腸PICU-RSE流程SE處理流程魯米那/丙戊酸魯米那首劑20mg/kg，速度50-75mg/min；維持5mg/kg/d,Q12h丙戊酸：首劑15mg/kg，30minivgtt；之后1mg/kg/hivgtt咪唑安定/異丙酚異丙酚：首劑1-10mg/kg，ivgtt至特異性EEG；之后1-6mg/kg/hivgttEEG持續(xù)癇性放電應(yīng)用異丙酚后EEG爆發(fā)抑制波形藥物治療

1勞拉西泮LZP0.1mg/kg,10min可追加，Max4mg3苯二氮卓類（一線用藥）

副作用：低血壓，心律失常，肌弛緩，呼吸抑制地西泮（首選)DZP氯硝基安定(長、強(qiáng)、大、副)咪達(dá)唑侖藥物治療

1可用于輔助用藥30.5～0.8ml/kg，加等量生理鹽水保留灌腸水化氯醛（一線輔助）副作用：刺激呼吸系統(tǒng)輔助用藥，起效快，安全苯妥英（二線用藥）機(jī)制阻斷鈉離子通道國外廣泛應(yīng)用，國內(nèi)尚無臨床應(yīng)用磷苯妥英，降低靜脈炎發(fā)生，提高輸注速度100-150PE/min，達(dá)苯妥英鈉3倍劑量：15-20PE/kg,10min可追加5-10PE/kg不良反應(yīng)：低血壓，呼吸抑制，心律失常藥物治療

1可用于安定注射后的維持用藥或?yàn)榱朔乐乖俅伟l(fā)作3一般負(fù)荷量15~20mg/kg，12小時(shí)后給維持量10～20min起效，維持時(shí)間長苯巴比妥（二線）

副作用：抑制呼吸、低血壓和意識水平下降控制驚厥可，副作用較大，在新生兒應(yīng)用有優(yōu)勢靜脈維持1-4mg/kg.h（作用類似地西泮+苯妥英，但需監(jiān)測濃度）（三線用法）

難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療

12004年起在歐洲的一些國家已被用來治療癲癇持續(xù)狀態(tài)首劑15mg/kg靜脈推注，速度6mg/kg*min3之后0.5-1mg/(kg.h)靜脈滴注(總量20-30mg/kg)，丙戊酸鈉注射液（二線用藥）

終止SE66%，易轉(zhuǎn)為口服副作用：胰腺炎，藥物相互作用(皮疹、濃度)；禁用于線粒體疾病(尿素循環(huán)障礙)和嚴(yán)重肝臟疾病難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療

1有希望成為治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物,起效快15～70mg/kg靜脈推注，Max3g,

45％RSE有效3左乙拉西坦注射液

（二線用藥）血漿蛋白結(jié)合率低，不經(jīng)過肝臟代謝，無已知的藥物相互作用較少的心血管、呼吸系統(tǒng)副作用Levetiracetaminchildrenwithrefractorystatusepilepticus，Epilepsy&Behavior14(2009)215–218多途徑降低神經(jīng)元興奮性，終止RSE有效率69%RSE三線用藥咪達(dá)唑侖（三線用藥）作用于GABAa受體，抑制神經(jīng)元興奮性；生理pH高脂溶性，起效迅速；負(fù)荷劑量：0.2mg/kg，必要時(shí)5min可追加1次（最大可達(dá)2mg/kg);維持劑量1-5ug/kg*min,根據(jù)臨床及EEG調(diào)整；副作用：呼吸抑制、低血壓、藥物快速耐受及撤藥后復(fù)發(fā)率高，撤藥綜合征RSE三線用藥異丙酚（三線用藥）GABAa受體激動(dòng)劑，作用位點(diǎn)異于苯二氮卓及巴比妥類；高脂溶性，起效快；蘇醒迅速；對RSE有效率67%；負(fù)荷劑量：1-2mg/kg,必要時(shí)5min追加，Max10mg/kg；1-12mg/kg*h維持（最大15mg/kg*h，24hr最大不超過1800mg），根據(jù)臨床及EEG調(diào)節(jié)；副作用：呼吸抑制、低血壓、輸注綜合征、高脂血癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南：<16歲慎用，66ug/kg.min,<48hRSE三線用藥戊巴比妥（三線用藥）硫噴妥代謝產(chǎn)物，增加GABA作用，降低神經(jīng)元興奮性；高脂溶性，起效快；蘇醒迅速；易蓄積，對RSE有效率74-100%；負(fù)荷劑量：10-20mg/kg

；速度50mg/min維持劑量：0.5-3mg/kg*h維持，根據(jù)臨床及EEG調(diào)節(jié)；副作用：呼吸抑制、劑量依賴低血壓、低心排RSE三線用藥肌松劑(非抗驚厥藥物，三線輔助)萬可松負(fù)荷劑量為按體重0.1mg/kg靜脈注射,維持劑量為0.04～0.06mg/(kg·h)靜脈注射微泵維持,同時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸萬可松在SE控制后可漸減量至2周停用癲癇持續(xù)狀態(tài)的其他治療

1亞低溫治療：神經(jīng)保護(hù)、抗驚厥3免疫調(diào)節(jié)治療：激素、ACTH、TPE電抽搐治療：增強(qiáng)GABA作用，持續(xù)EEG外科手術(shù)治療展望藥物治療：安定栓劑磷苯妥英對非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷電持續(xù)狀態(tài)（亞臨床發(fā)作）提高對SE認(rèn)識及積極干預(yù)，制定相應(yīng)診療規(guī)范，對提高救治成功率意義重大謝謝藥物治療

13

13代謝紊亂-低血糖癥血糖<2.8mmol/L可診斷，<2.24mmol/L急診處理自主神經(jīng)興奮性增高：多汗、顫抖、易激惹；腦病：小嬰兒可表現(xiàn)發(fā)紺發(fā)作、呼吸暫停、嗜睡、驚厥；代謝紊亂-低鈣血癥血鈣<2.1mmol/L或游離鈣<0.75mmol/L神經(jīng)肌肉興奮性增高：驚跳、震顫、哭鬧不安、驚厥、屏氣、呼吸暫停、青紫多見于4月-3歲小兒代謝紊亂-低鎂血癥定義：血清鎂<0.75mmol/L，低于0.5mmol/L出現(xiàn)驚厥及心律