局部麻醉廊坊市第四人民醫(yī)院急診科劉中懷Email：liuzhonghuai761225@126.com治病須分內(nèi)外科，世間妙藝苦無多。神威罕及惟關(guān)將，圣手能醫(yī)說華佗。

局部麻醉概況1．概念：

簡稱局麻，麻醉藥→周圍神經(jīng)→使其支配的相應(yīng)部位產(chǎn)生麻醉作用,包括表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯。（國內(nèi)常用）

2．優(yōu)點：①病人神志清醒→合作②對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響小→相對安全③操作簡便

局麻藥分類根據(jù)中間鏈分類：

酯類—普魯卡因+丁卡因酰胺類—利多卡因+布比卡因+羅哌卡因根據(jù)麻醉性能分類：

短效局麻藥：普魯卡因為局部浸潤最常用的局部麻醉藥，濃度0.25%～1%，作用時間45～60分鐘，成人一次限量1g。中效局麻藥：利多卡因濃度0.25%～0.5%，作用時間90～120分鐘，成人一次限量400mg長效局麻藥：布比卡因濃度0.2%～0.25%，作用時間300～420分鐘，成人一次限量150mg。羅哌卡因濃度0.2%～0.25%，作用時間240～480分鐘，成人一次限量200mg。麻醉性能1．影響麻醉性能的理化因素：

離解常數(shù)、脂溶性、蛋白結(jié)合率

2．離解常數(shù)（Ka）（1）局麻藥在體內(nèi)的兩種狀態(tài)：①離子狀態(tài)（BH+）；②非離子狀態(tài)（B）

—pH決定B和BH+

的比例

—Ka=[H+]·[B]/[BH+]，用pKa=pH-log[B]/[BH+]表示

—非離子狀態(tài)的意義：與其親脂性及穿透性直接相關(guān)（2）pKa意義：①反應(yīng)局麻藥的起效時間，pKa與起效時間成正比

②提示局麻藥的彌散能力，pKa與彌散能力成反比（3）常用局麻藥pKa比較：普魯卡因最大，利多卡因最小

麻醉性能脂溶性：

（1）意義：與局麻藥的麻醉性能成正比（2）常用局麻藥比較：布比卡因及丁卡因最大，普魯卡因最小蛋白結(jié)合率：反映局麻藥游離狀態(tài)與非游離狀態(tài)

（1）意義：—般與局麻藥作用時間成正比（2）常用局麻藥比較：布比卡因最大局麻藥的吸收、分布、轉(zhuǎn)化2．分布：

作用部位肺循環(huán)體循環(huán)心、腦、腎肌肉、脂肪組織

3．轉(zhuǎn)化：（1）酯類—血漿中的假性膽堿脂酶水解當(dāng)先天性膽堿脂酶缺乏、肝硬化、惡病質(zhì)、貧血、妊娠時應(yīng)減量（2）酰胺類—肝臟酶水解當(dāng)肝功能不全時應(yīng)減量局麻藥的不良反應(yīng)（3）預(yù)防：①麻醉前使用安定或苯巴比妥②局麻藥中加入腎上腺素③注藥前回抽④一次用量少于極量⑤根據(jù)病人情況酌情減量

（4）治療：①停止給藥②面罩給氧，觀察變化③輕、中度中毒時靜注安定④重度中毒出現(xiàn)驚厥時靜注硫噴妥鈉或琥珀膽堿⑤插管給氧、維持循環(huán)穩(wěn)定⑥必要時心肺復(fù)蘇常用局麻藥

普魯卡因（1）特點

①作用弱、作用時間短—不用于臂叢等神經(jīng)阻滯；

②彌散能力差—不用于表面麻醉；③代謝產(chǎn)物（對氨基苯甲酸）對抗磺胺作用（2）臨床應(yīng)用：局部浸潤麻醉最常用的局麻藥（3）濃度0.25%～1%，作用時間45～60分鐘，成人一次限量1g。丁卡因（1）特點①作用強、作用時間長（脂溶性、蛋白結(jié)合率高）②彌散能力強、毒性大—用于表面麻醉不用于局部浸潤麻醉（2）臨床應(yīng)用—表面麻醉、神經(jīng)阻滯（3）成人一次極量①表面麻醉（40mg）；②神經(jīng)阻滯（80mg）丁卡因1．硬膜外阻滯：常用濃度為0.15～0.3%溶液，與鹽酸利多卡因合用，最高濃度為0.3%，一次常用量為40～50mg，極量為80mg。

2．蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：常用其混合液(1%鹽酸丁卡因1ml與10%葡萄糖注射液1ml、3%鹽酸麻黃素1ml混合使用)，一次常用量為10mg，15mg為限量，20mg為極量。

3．神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯：常用濃度0.1%～0.2%，一次常用量為40～50mg，極量為100mg。

4．黏膜表面麻醉：常用濃度1%，眼科用1%等滲溶液，耳鼻喉科用1%～2%溶液，一次限量為40mg。布比卡因（1）特點：①作用強、作用時間長（脂溶性、蛋白結(jié)合率高）；②蛋白結(jié)合率最高：胎盤通過少（適合產(chǎn)科麻醉）（2）臨床應(yīng)用①神經(jīng)阻滯②術(shù)后鎮(zhèn)痛（3）成人一次極量—150mg羅哌卡因

（1）特點：

①作用強、作用時間長（同布比卡因）

②蛋白結(jié)合率最高：胎盤通過少（同布比卡因）③心臟毒性較布比卡因低

④低濃度時感覺、運動神經(jīng)阻滯分離（適合無痛分娩）

（2）臨床應(yīng)用

①神經(jīng)阻滯

②術(shù)后鎮(zhèn)痛、無痛分娩

（3）成人一次極量—同布比卡因

表面麻醉1．概念：將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯其淺表的神經(jīng)未稍以產(chǎn)生粘膜麻醉。彌散力強的局麻藥粘膜表面阻滯粘膜下的神經(jīng)末梢

2．常用藥物—0．5～1％丁卡因，一次限量為40毫克，2％利多卡因，一次限量為100毫克。

3．適應(yīng)癥：適用于眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的淺表手術(shù)或檢查。

4.因粘膜供血豐富，藥物可被迅速吸收而易中毒，故表面麻醉藥的劑量應(yīng)減至相當(dāng)于浸潤麻醉藥最大劑量的1／4～1／2。

常用的表面麻醉及麻醉方法眼部滴入法表面麻醉鼻腔粘膜棉片浸藥填敷法表面麻醉咽喉、氣管及支氣管內(nèi)噴霧法表面麻醉環(huán)甲膜穿刺注藥法表面麻醉尿道內(nèi)灌入法表面麻醉局部浸潤麻醉方法先在皮膚切口一端皮內(nèi)注射一皮丘，繼沿切口走行方向作成一連串皮丘，作新皮丘時注射針應(yīng)在前一皮丘內(nèi)刺入，只有第一針刺入時才有痛感，此即一針技術(shù)。然后分層注射，即由皮丘按解剖層次向四周及深部擴大浸潤范圍。3注藥時應(yīng)將較大量麻藥在短時內(nèi)加壓注入，使麻藥在組織內(nèi)產(chǎn)生水壓作用，即為張力性浸潤，因此麻藥能與神經(jīng)未稍廣泛而均勻地接觸，使麻醉效果更為增強。4每次注藥前都要回抽注射器，以免誤注入血管內(nèi)。神經(jīng)阻滯1．概念：將局麻藥注射至神經(jīng)干(叢、節(jié))旁，暫時阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使受該神經(jīng)支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為神經(jīng)阻滯麻醉。

局麻藥

作用干神經(jīng)叢、節(jié)神經(jīng)沖動傳導(dǎo)2．常用藥物：利多卡因；布比卡因；丁卡因3．適應(yīng)癥（1）手術(shù)范圍、時間，病人精神狀態(tài)、合作程度；（2）單一神經(jīng)或神經(jīng)叢支配區(qū)域，一次阻滯能夠滿足手術(shù)需要；（3）其它麻醉方法的補充。禁忌癥穿刺部位感染、畸形；解剖變異；腫瘤；凝血功能異常。注意事項神經(jīng)阻滯為盲探性操作，要求病人清醒合作，能及時說出異感并能辨別異感放射的部位操作者必須熟悉定位標(biāo)志，操作力求準(zhǔn)確、輕巧多種入路和方法中宜采用簡便、安全和易于成功的方法但若穿刺點附近有感染、腫瘤或畸形時，則需變換入路神經(jīng)刺激器可提高穿刺成功率③三種常用的臂叢神經(jīng)阻滯

a.肌間溝徑路：缺點—尺神經(jīng)阻滯不全

b.鎖骨上徑路：缺點—易造成氣胸

c.腋徑路：缺點—肌皮神經(jīng)阻滯不全

④臂叢神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥

a.局麻藥中毒（常見）

b.膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯呼吸困難

c.氣胸

d.誤入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔

e.霍納氏綜合征（2）

頸叢神經(jīng)阻滯

①

頸叢組成：C1~4脊神經(jīng)②

頸叢走向：椎間孔椎動脈橫突—分淺叢和深叢③頸叢阻滯部位：淺叢—胸鎖乳突肌后緣中點深叢—C4（位于胸鎖乳突肌與頸外靜脈交叉點）④并發(fā)癥：除不引起氣胸外同臂叢神經(jīng)阻滯頸淺叢神經(jīng)阻滯仰臥位，去枕、頭偏向?qū)?cè)，胸鎖乳頭肌后緣中點為穿刺點垂直進針，遇一刺破紙張樣的落空感后表示針尖已穿透肌膜，將局麻藥液注射到肌膜下。也可以在胸鎖乳突肌淺表向乳突、鎖骨和頸前方向作浸潤注射，以分別阻滯枕小、耳大、頸前和鎖骨上神經(jīng)適應(yīng)證

禁忌證頸部淺表和較深部位手術(shù)，如甲狀腺大部分切除術(shù)及頸部大塊組織清除手術(shù)難以保持上呼吸道通暢者雙側(cè)頸深叢阻滯頸深叢神經(jīng)阻滯體位、定位仰臥，頭偏向?qū)?cè)，乳突尖至鎖骨中點連線中點為第4頸椎橫突位置，乳突尖下方1－1.5cm處為第2頸椎橫突，2、4橫突之間為第3頸椎橫突頸深叢神經(jīng)阻滯阻滯方法在2、3、4頸椎橫突點分別行神經(jīng)阻滯，各點注射局麻藥3－4ml改良頸叢阻滯技術(shù)以C4橫突作穿刺點，一次性注入局麻藥10－15ml頸神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥藥液誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙局麻藥毒性反應(yīng)膈神經(jīng)阻滯喉返神經(jīng)阻滯Homer’s

syndrom椎動脈損傷引起血腫臂神經(jīng)叢阻滯方法肌間溝阻滯法’腋路阻滯法鎖骨上阻滯法鎖骨下阻滯法臂叢神經(jīng)阻滯方法的路徑肌間鉤法腋路法鎖骨上法↖鎖骨下法1肌間溝阻滯法

體位：仰臥去枕，頭偏向?qū)?cè)，手臂貼體旁，手盡量下垂以暴露頸部。定位：頸神經(jīng)叢肌間溝阻滯法關(guān)鍵是要找到前、中斜角肌間的肌間溝，肌間溝上窄下寬，沿溝向下觸膜于鎖骨上約1cm可觸及細(xì)條橫向走行肌肉即肩胛舌骨肌，該肌與前、中斜角肌共同構(gòu)成一個三角，該三角靠肩胛舌骨肌處即為穿刺點。

肌間溝阻滯法1肌間溝阻滯法

定位：遇有肥胖頸短肩胛舌骨肌不清楚，可以鎖骨上2cm的肌間溝為穿刺點或經(jīng)環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝交點為穿刺點。若沿溝下摸，在鎖骨上窩觸及鎖骨下動脈搏動，并向間溝內(nèi)深壓，病人訴手臂麻木、酸脹或異感，進一步證實定位無誤。肌間溝阻滯法1肌間溝阻滯法3.操作：常規(guī)消毒，穿刺點處作皮丘，以3-4cm22G穿刺針垂直刺入，略向腳側(cè)推進，直至出現(xiàn)異感或觸及橫突為止，回抽無血和腦脊液，注入25-30ml局麻藥。注藥時壓迫穿刺點上部肌間溝，可促使藥液向下擴散，則尺神經(jīng)阻滯可較完善。

1肌間溝阻滯法優(yōu)點：①易于掌握，對肥胖或不合作小兒也適用；②上臂、肩部及橈側(cè)阻滯好；③高位阻滯不會引起氣胸；④小容量局麻藥即可阻滯上臂及肩部。1肌間溝阻滯法缺點：①尺神經(jīng)阻滯起效遲，有時需增加藥液容量才被阻滯；②有誤入蛛網(wǎng)下腔或硬膜外間隙的危險；③有損傷椎動脈可能；④不宜同時雙側(cè)阻滯，以免雙側(cè)膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)被阻滯⑤低位肌間溝法可刺破胸膜產(chǎn)生氣胸⑥Homer’s

syndrom⑦喉返神經(jīng)被阻滯2.鎖骨上阻滯法

定位：仰臥位患側(cè)肩下墊一薄枕，頭偏向?qū)?cè)，上肢緊貼體旁并盡量下垂，鎖骨中點上方1-1.5cm處即穿刺點。操作：穿刺針刺入皮膚后水平進針直到上肢出現(xiàn)異感或觸及第一肋骨，然后穿刺針沿第一肋骨骨面前后移動尋找異感，出現(xiàn)異感后回抽無血、氣體，即可注入20ml局麻藥。由于臂叢在此處神經(jīng)干最粗大，故阻滯完善但起效遲

2.鎖骨上阻滯法優(yōu)缺點：定位簡單，但血胸、氣胸發(fā)生率高，臨床上已較少采用。3.腋路臂叢阻滯法

體位與定位“舉手禮”狀，先在腋窩處觸及腋動脈搏動，再沿動脈走向，向上觸及胸大肌下緣腋動脈搏動消失處，略向下取動脈搏動最高點為穿刺點3.腋路臂叢阻滯法操作方法穿刺針與動脈呈20°夾角，緩慢進針，直到出現(xiàn)刺破紙樣的落空感，表明針尖已刺入腋部血管神經(jīng)鞘，松開針頭，針可隨動脈搏動而擺動，即可認(rèn)為針已進入腋鞘內(nèi)腋路臂叢阻滯成功的標(biāo)志針隨腋動脈搏動而擺動回抽無血注藥后呈梭形擴散同時病人可訴上肢發(fā)麻上肢尤其前臂不能抬起皮膚表面血管擴張優(yōu)點易于阻滯不會引起氣胸不會阻滯膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)無誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙的危險3.腋路臂叢阻滯法缺點上肢外展困難或腋窩部位有感染、腫瘤或骨折無法移位病人不能應(yīng)用此法局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生率較高上臂阻滯效果較差橈神經(jīng)阻滯可能較差4.鎖骨下血管旁阻滯法因仍有氣胸的可能性，穿刺時若無異感，失敗率達(dá)50％，臨床上也已少采用臂叢阻滯

常見并發(fā)癥及處理出血及血腫各徑路穿刺時均有可能分別刺破頸內(nèi)、外靜脈