神經(jīng)外科科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術職務：***申報專業(yè)技術職務：***2022年**月**日遲發(fā)性張力性氣顱病例分析顱腔內(nèi)出現(xiàn)氣體聚集稱為顱內(nèi)積氣，氣體可存在于硬膜下、硬膜外間隙或腦室。顱內(nèi)積氣聚集至25ml以上，導致顱內(nèi)壓增高及占位效應引起神經(jīng)功能障礙時，稱為張力性氣顱。張力性氣顱通常表現(xiàn)為急性，很少表現(xiàn)為遲發(fā)性，有學者將初次損傷72h后發(fā)生、積氣量＞25ml者稱為遲發(fā)性張力性氣顱，這是罕見且致命的神經(jīng)外科急癥。區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科2017年9月收治1例遲發(fā)性張力性氣顱，復習相關文獻以提高對該疾病的診治能力。1.病歷摘要男，24歲；因“頭痛伴左側(cè)鼻腔流液2月”入院。2個月前病人因車禍致顱腦損傷，頭部CT示：左側(cè)顳頂硬膜外血腫、雙側(cè)額葉腦挫裂傷、顱內(nèi)積氣、額骨多發(fā)性骨折。病人腦脊液鼻漏及顱腦損傷無手術指征，給予臥床、抗感染等保守治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后，病人出現(xiàn)間斷咳嗽、噴嚏、左側(cè)鼻腔流液，未引起重視。因鼻腔流液癥狀持續(xù)存在，并出現(xiàn)頭痛、嗜睡再次就診。入院查體：GCS評分14分，生命體征平穩(wěn)，無顱內(nèi)感染跡象。CT示：雙側(cè)額部大量積氣，大小分別為5cm×4cm、6cm×5cm；額骨多發(fā)性骨折并累及雙側(cè)額竇后壁。結(jié)合病史，考慮遲發(fā)性張力性氣顱，占位效應明顯，急診于局麻下行雙側(cè)額葉顱內(nèi)積氣鉆孔置管持續(xù)引流術。鉆孔成功后，放置并固定引流管，外接引流袋，置管持續(xù)引流5d。術后復查CT示顱內(nèi)積氣明顯減少，病人頭痛、嗜睡癥狀消失，繼續(xù)臥床促進硬腦膜缺損愈合。因病人腦脊液漏，存在逆行顱內(nèi)感染風險，抗感染治療15d后康復出院。1年后電話隨訪無腦脊液漏及顱內(nèi)積氣復發(fā)。

2.討論經(jīng)顱手術、顱內(nèi)腫瘤侵襲、放射治療及顱內(nèi)產(chǎn)氣菌感染均可導致顱內(nèi)積氣，但頭顱外傷是最常見的原因。3.9%~9.7%的頭顱外傷病人會發(fā)生顱內(nèi)積氣，而顱內(nèi)積氣轉(zhuǎn)變?yōu)閺埩π詺怙B的概率僅為0.1%~0.2%。張力性氣顱可導致腦實質(zhì)受壓、腦氧量減少，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，嚴重者腦疝形成，這是一種罕見但后果嚴重的神經(jīng)外科急癥。2.1發(fā)生機制發(fā)生張力性氣顱可能的機制有：①球閥機制：顱腦損傷致硬腦膜破裂并形成單向活瓣，使空氣只進不出，當外界氣體（高壓氧治療）或鼻咽部壓力（打噴嚏、擤鼻涕）增加時，氣體經(jīng)硬腦膜缺口進入顱內(nèi)，使顱內(nèi)積氣進行性加重。②倒置汽水瓶機制：腦脊液漏等原因使顱內(nèi)壓降低，甚至呈負壓，顱內(nèi)和外界產(chǎn)生壓力差，外界氣體經(jīng)缺損硬腦膜倒吸入顱內(nèi)。③熱膨脹機制：進入顱內(nèi)的氣體，受到人體體溫加熱體積增大，引發(fā)占位效應。④產(chǎn)氣菌感染：細菌代謝持續(xù)產(chǎn)生氣體，造成顱內(nèi)大量氣體積聚。本例病人初次外傷后因額竇后壁骨折、硬腦膜破損，出現(xiàn)少量顱內(nèi)積氣及腦脊液鼻漏，出院后因間斷咳嗽、噴嚏，使鼻咽部壓力驟增，尚未完全愈合的硬腦膜破裂，再次出現(xiàn)腦脊液鼻漏；隨著腦脊液流出，顱內(nèi)壓逐漸降低，甚至呈負壓，顱內(nèi)和外界產(chǎn)生壓力差，外界氣體經(jīng)缺損硬腦膜倒吸入顱內(nèi)，即“倒置汽水瓶機制”。同時，由于硬腦膜破裂并形成單向活瓣，使空氣只進不出，這種“球閥機制”加重顱內(nèi)積氣。進入顱內(nèi)的氣體因“熱膨脹機制”，體積進一步增加，占位效應愈加明顯，最終形成張力性氣顱。張力性氣顱多為急性表現(xiàn)，本例于外傷后2個月出現(xiàn)遲發(fā)性張力性氣顱，系多重因素共同導致，在臨床上實屬罕見。2.2診斷張力性氣顱典型影像學表現(xiàn)呈“富士山征”，即硬膜下游離氣體導致額葉壓縮和分離，使額葉在影像上呈現(xiàn)帳篷樣改變，同時氣體也可積聚于其他顱腔間隔。本例病人CT呈現(xiàn)“富士山征”，額葉明顯受壓，同時氣體積聚于四疊體池，產(chǎn)生占位效應。張力性氣顱的臨床表現(xiàn)主要為占位效應及顱內(nèi)壓升高導致的癥狀，病人可出現(xiàn)意識障礙、庫欣反應、局灶性神經(jīng)功能缺損和心搏驟停。本例出現(xiàn)嗜睡、頭痛等癥狀，易發(fā)生腦疝。2.3治療遲發(fā)性張力性氣顱一經(jīng)確診，應立即經(jīng)面罩吸入純氧以促進氣體吸收，治療的首要任務是緩解顱高壓，鉆孔排氣并留置引流管是最常用的方法，其他方法包括開顱清創(chuàng)并修補硬腦膜缺損，涉及顱底骨折的還需顱底重建。如病人涉及全麻手術，還需注意避免使用一氧化氮以防止其快速擴散入顱內(nèi)；避免過度通氣以防止腦血流量降低，增加硬膜下間隙；麻醉通氣時避免氣道高壓以防止腦血液回流障礙，增加顱壓。本例急診行雙側(cè)鉆孔并置管持續(xù)排氣，解除顱高壓癥狀。因病人初次外傷經(jīng)保守治療后腦脊液鼻漏曾停止，考慮顱底硬腦膜破損范圍不大，且鼻漏發(fā)生時間較短，經(jīng)保守治療硬腦膜有自然愈合可能，故暫未行顱底硬腦膜修補。引流后原氣腔被腦脊液填充，病人平臥使腦脊液不經(jīng)漏口流出，硬腦膜兩側(cè)氣壓差消失，硬腦膜漏口