體液學(xué)檢驗質(zhì)量保證及認證3.28(江西)第一頁，共79頁。體液學(xué)檢驗的概述臨床體液學(xué)檢查是指對尿液、唾液、腦脊液、漿膜腔積液、滑膜腔積液、生殖系統(tǒng)分泌物、支氣管肺泡灌洗液等各種類型的標(biāo)本所進行的檢查。檢查方法涉及理學(xué)、化學(xué)、免疫學(xué)及形態(tài)學(xué)等不同原理。在體液學(xué)檢驗中，尿液檢查的標(biāo)本數(shù)量最多，臨床應(yīng)用也最為廣泛，因此，我們今天就尿液檢驗和質(zhì)量管理及15189認證問題進行討論：第二頁，共79頁。尿液分析技術(shù)尿液分析性能驗證尿分析質(zhì)量管理講義內(nèi)容尿液有形成分檢測第三頁，共79頁。尿液分析技術(shù)概述：尿液分析是臨床診斷泌尿系統(tǒng)的重要措施之一，是通過對尿液的理化檢查和尿沉渣有形成分的分析，對腎臟和尿路疾患的診斷，鑒別診斷以及預(yù)后判斷都有重要意義?，F(xiàn)代尿液分析除理學(xué)、化學(xué)檢驗外，最重要的是對尿中有形成分進行顯微鏡檢查。但是對于理學(xué)檢驗結(jié)果正常、中性粒細胞酯酶、亞硝酸鹽試帶法結(jié)果正常的尿液，其顯微鏡檢查的價值已被提出了質(zhì)疑。如有學(xué)者提出，試帶法結(jié)果若符合下列條件就可不做顯微鏡檢查：①白細胞陰性，②紅細胞陰性，③蛋白質(zhì)陰性，④亞硝酸鹽陰性。第四頁，共79頁。尿液分析的內(nèi)容第五頁，共79頁。尿液分析發(fā)展過程手工階段

半自動階段

全自動階段

第六頁，共79頁。干化學(xué)分析的進展第七頁，共79頁。有形成分檢測方法自動化分析手工方法離心檢查法直接檢查法染色檢查法非染色檢查法定量檢查法定性檢查法流式分析技術(shù)UF-1000i數(shù)字圖像分析技術(shù)流動式影像攝影iQ-200靜止型影像攝影AVE系列、UriSed第八頁，共79頁。尿液分析性能驗證“性能驗證”—Why？實驗室管理的要求（ISO15189、等級醫(yī)院等級評審—任務(wù)）實驗室檢測結(jié)果臨床應(yīng)用的必需（檢測結(jié)果的準(zhǔn)確、舉證倒置—形勢）第九頁，共79頁。尿液分析性能驗證“性能驗證”—When？使用新的檢測系統(tǒng)檢測系統(tǒng)發(fā)生變更定期評審第十頁，共79頁。尿液分析性能驗證“性能驗證”—What？第十一頁，共79頁。尿液分析性能驗證“性能驗證”的合格標(biāo)準(zhǔn)？試劑盒說明書（先決條件！）國際、國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)正確度性能評價（NCCLSEP15-A2）比對及偏差（NCCLSEP9-A2）精密度評價（NCCLSEP5-A2、EP15-A2）線性范圍（可報告范圍）評價（NCCLSEP6-A）生物參考區(qū)間評價（NCCLSC28-A2)第十二頁，共79頁。尿液分析性能驗證“性能驗證”—HOW？編制性能驗證SOP檢測前的準(zhǔn)備-標(biāo)本準(zhǔn)備、人員培訓(xùn)制定計劃、確定方法第十三頁，共79頁。尿液分析性能驗證第十四頁，共79頁。

依據(jù)歐洲檢驗醫(yī)學(xué)聯(lián)合會（ECLM）發(fā)布的《歐洲尿液分析指南》（Europeanurinalysisguidelines）：檢出限（detectionlimit）：檢測結(jié)果開始出現(xiàn)陽性的濃度水平。確認限（confirmationlimit）：所有檢測結(jié)果都應(yīng)該是陽性的濃度水平。尿液分析性能驗證第十五頁，共79頁。尿液分析性能驗證第十六頁，共79頁。尿液分析標(biāo)準(zhǔn)化文件解讀依據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《尿液分析儀試紙條》YY/T0478-2004：準(zhǔn)確性重復(fù)性檢出限分析特異性第十七頁，共79頁。尿液分析性能驗證第十八頁，共79頁。尿液分析性能驗證第十九頁，共79頁。尿液分析標(biāo)準(zhǔn)化文件解讀依據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《尿液有形成分分析（數(shù)字成像自動識別》YY/T0996-2015：精密度符合率假陰性率攜帶污染率第二十頁，共79頁。尿液分析性能驗證第二十一頁，共79頁。尿液分析性能驗證第二十二頁，共79頁。分析儀至少選擇200份隨機尿液對紅細胞、白細胞和管型檢測，同時以顯微鏡鏡檢為金標(biāo)準(zhǔn)測試結(jié)果，按照下列公式計算分析儀檢測結(jié)果的假陰性率，應(yīng)符合假陰性率≤3%的要求。

假陰性率尿液分析性能驗證第二十三頁，共79頁。取紅細胞濃度為5000個/μL的尿液樣本和生理鹽水，先對濃度為5000個/μL的尿液樣本連續(xù)檢測3次，檢測結(jié)果分別為i1、i2、i3；緊接著對生理鹽水連續(xù)檢測3次，檢測結(jié)果分別為j1、j2、j3；按照下列公式計算攜帶污染率，攜帶污染率應(yīng)≤0.05%的要求。

攜帶污染率尿液分析性能驗證第二十四頁，共79頁。尿液分析管理的標(biāo)準(zhǔn)化文件2015年：尿液有形成分分析儀（數(shù)字成像自動識別）（實施第二十五頁，共79頁。分析前質(zhì)量管理第二十六頁，共79頁。分析前質(zhì)量管理第二十七頁，共79頁。分析前質(zhì)量管理第二十八頁，共79頁。分析前質(zhì)量管理第二十九頁，共79頁。分析前重點關(guān)注的問題：尿液標(biāo)本是否為中段尿標(biāo)本是否準(zhǔn)確的采集時間標(biāo)本是否及時送檢、是否安全標(biāo)本質(zhì)量是否符合要求分析前質(zhì)量管理第三十頁，共79頁。分析中質(zhì)量管理第三十一頁，共79頁。依據(jù)《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認可準(zhǔn)則》ISO15189及《醫(yī)療機構(gòu)實驗室管理辦法之要求》，實驗室應(yīng)對儀器設(shè)備進行：儀器設(shè)備檢定檢測系統(tǒng)性能驗證儀器設(shè)備校準(zhǔn)分析中質(zhì)量管理第三十二頁，共79頁。儀器設(shè)備檢定定義：對測量儀器進行強制性全面評定，查明和確認計量器具是否符合法定要求的程序，它包括檢查、加標(biāo)記和（或）出具檢定證書。執(zhí)行機構(gòu)：國家權(quán)威計量站。檢定依據(jù)：國家計量檢定規(guī)程（JJG)。量值溯源：自上而下量值傳遞過程。分析中質(zhì)量管理第三十三頁，共79頁。分析中質(zhì)量管理第三十四頁，共79頁。儀器設(shè)備校準(zhǔn)定義：對照計量標(biāo)準(zhǔn)，評定測量儀器示值的準(zhǔn)確性，同時可將校準(zhǔn)結(jié)果（修正值或校準(zhǔn)因子）用于測量過程測量儀器進行強制性全面評定。執(zhí)行機構(gòu)：廠家或?qū)嶒炇摇z定依據(jù)：國家計量技術(shù)規(guī)范（JJF)。量值溯源：自下而上量值溯源過程。分析中質(zhì)量管理第三十五頁，共79頁。儀器設(shè)備校準(zhǔn)尿液分析儀校準(zhǔn)規(guī)范：JJF1129-2005

外觀檢查，空白、示值校準(zhǔn)醫(yī)用離心機：YY/T0657-2008

轉(zhuǎn)速；噪聲、振幅、溫升；制冷干化學(xué)尿液分析儀：濁度、比重、反射率分析中質(zhì)量管理第三十六頁，共79頁。分析中質(zhì)量管理第三十七頁，共79頁。水平離心機水平轉(zhuǎn)子——使細胞有效聚集于管底400G離心力——可使顆粒最優(yōu)化聚集離心5分鐘——保證過程優(yōu)化10ml原尿量、0.2ml沉渣——標(biāo)準(zhǔn)化，以保證檢測結(jié)果一致！斜角離心機、平板式離心板、低離心力和離心時間能稱為“標(biāo)準(zhǔn)離心”嗎？分析中質(zhì)量管理第三十八頁，共79頁。分析中質(zhì)量管理第三十九頁，共79頁。分析中質(zhì)量管理第四十頁，共79頁。分析中質(zhì)量管理第四十一頁，共79頁。分析中質(zhì)量管理第四十二頁，共79頁。分析中質(zhì)量管理第四十三頁，共79頁。分析中質(zhì)量管理第四十四頁，共79頁。分析后質(zhì)量管理第四十五頁，共79頁。分析中質(zhì)量管理第四十六頁，共79頁。質(zhì)量保證室內(nèi)質(zhì)控檢測系統(tǒng)準(zhǔn)確性質(zhì)量分析能力驗證檢測系統(tǒng)穩(wěn)定性質(zhì)量保證基本保障室內(nèi)質(zhì)控的另一形式實驗室自發(fā)行為室間質(zhì)評室間比對分析中質(zhì)量管理第四十七頁，共79頁。分析中質(zhì)量管理第四十八頁，共79頁。分析中質(zhì)量管理第四十九頁，共79頁。分析中質(zhì)量管理第五十頁，共79頁。分析中質(zhì)量管理第五十一頁，共79頁。5.6.4檢驗結(jié)果的可比性

同一檢測項目自動化方法參考區(qū)間相同不同每年至少20份樣品進行比對不宜比對手工學(xué)方法每半年至少5份樣品進行比對自動化方法手工學(xué)方法不宜比對分析中質(zhì)量管理第五十二頁，共79頁。分析后質(zhì)量管理第五十三頁，共79頁。分析后質(zhì)量管理第五十四頁，共79頁。分析后質(zhì)量管理第五十五頁，共79頁。尿液有形成分檢測CNAS-CL41:2012《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認可準(zhǔn)則在體液學(xué)檢驗領(lǐng)域的應(yīng)用說明：附錄A（規(guī)范性附錄）體液學(xué)檢驗形態(tài)學(xué)識別要求A.1形態(tài)學(xué)檢驗人員應(yīng)能識別的有形成分尿液中的有形成分（a）紅細胞、白細胞、鱗狀上皮細胞、腎小管上皮細胞、移行上皮細胞、吞噬細胞；（b）寬管型、細胞管型、脂肪管型、顆粒管型、透明管型、紅細胞管型、蠟樣管型、白細胞管型；（c）細菌、寄生蟲、真菌；（d）無定形結(jié)晶、草酸鈣結(jié)晶、膽固醇結(jié)晶、胱氨酸結(jié)晶、三聯(lián)磷酸鹽結(jié)晶、尿酸結(jié)晶、膽紅素結(jié)晶、酪氨酸結(jié)晶、尿酸銨結(jié)晶；（e）污染物、黏液絲、精子。第五十六頁，共79頁。A.1.2腦脊液中的有形成分淋巴細胞、單核細胞、中性粒細胞、新生隱球菌。A.1.3漿膜腔積液中的有形成分中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、巨噬細胞、間皮細胞。A.1.4關(guān)節(jié)腔積液中的有形成分中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、組織細胞、滑膜細胞、RA細胞、LE細胞。A.1.5支氣管肺泡灌洗液中的有形成分中性粒細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、巨噬細胞、紅細胞、細胞碎片。A.1.6其他體液中的有形成分紅細胞、白細胞、細菌、真菌、寄生蟲或卵。A.2有形成分識別要求采取至少50幅顯微攝影照片（包括正常和異常有形成分）或其它形式進行形態(tài)學(xué)考核，檢驗人員應(yīng)能正確識別至少80%。第五十七頁，共79頁。

尿液檢查（理學(xué)、化學(xué)、有形成分)是最常用的醫(yī)學(xué)檢驗項目之一，對泌尿系統(tǒng)乃至全身各系統(tǒng)疾病的診斷和治療有著重要的意義。

其中尿液有形成分檢查是檢查內(nèi)容的核心。尿有形成分分析的目的第五十八頁，共79頁。1、泌尿系統(tǒng)疾病診斷、療效觀察和預(yù)后判斷腎臟疾病急性腎小球腎炎：紅細胞、白細胞、管型

IgA腎?。杭t細胞、管型急性腎盂腎炎：白細胞、細菌、上皮細胞慢性腎盂腎炎：白細胞、細菌、紅細胞腎病綜合征：管型泌尿道疾病尿路結(jié)石：紅細胞、白細胞膀胱腫瘤：紅細胞膀胱炎：白細胞尿道炎：細菌尿有形成分分析的目的第五十九頁，共79頁。2、協(xié)助診斷其它系統(tǒng)疾病3、監(jiān)測各種腎毒性藥物的作用4、輔助診斷和防治職業(yè)病5、無癥狀人群的健康普查尿有形成分分析的目的第六十頁，共79頁。

結(jié)論：不能代替沉渣分析尿液干化學(xué)檢測方法的局限性第六十一頁，共79頁。開展尿沉渣檢查的好處：1、提高尿液異常病人的檢出率，減少漏診；2、提供標(biāo)準(zhǔn)化定量檢測結(jié)果，診療有量化依據(jù)；3、提供更多臨床診斷信息，對診斷有幫助。第六十二頁，共79頁。尿有形成分分析的內(nèi)容紅細胞(RBC)、白細胞(WBC)上皮細胞(EC)管型(CAST)細菌(BACT)、真菌(YLC)、寄生蟲結(jié)晶(XTAL)粘液、精子、組織細胞、腫瘤細胞、人為污染物第六十三頁，共79頁。小結(jié)尿干化學(xué)檢測和尿有形成分檢測結(jié)合可以使尿分析更完善。實驗室應(yīng)對最具臨床意義的參數(shù)進行檢測并提高這些參數(shù)的準(zhǔn)確性和重復(fù)性。為提高診斷的有效性實驗室和臨床醫(yī)生之間的溝通具有重要意義。第六十四頁，共79頁。尿有形成分主要檢驗方法1、未離心人工顯微鏡鏡檢2、離心后人工顯微鏡鏡檢3、改良的人工鏡檢系統(tǒng)----半自動4、流式電信號法結(jié)合核酸熒光染色技術(shù)5、流式圖像分析技術(shù)6、簡單的圖像技術(shù)結(jié)合計算機自動識別7、機器視覺自動鏡檢技術(shù)第六十五頁，共79頁。1、尿液直接涂片人工顯微鏡鏡檢

將未經(jīng)處理的尿液涂片后，置顯微鏡下觀察進行定性或半定量讀取結(jié)果。優(yōu)點：簡便、反映的是尿液中的實際情況。屬于確證檢驗。局限性：不定量、難標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，再加上人工觀察的視野非常有限，結(jié)果受操作者技術(shù)水平和主觀因素影響，因而具有一定程度的不確定性。第六十六頁，共79頁。2、離心后人工鏡檢：

將尿液將尿液離心后取沉渣充入計數(shù)板進行定量計數(shù)。優(yōu)點：提高檢出率，可定量、可實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化局限性：一方面，離心過程使細胞破壞與丟失，細胞下降不完全，造成結(jié)果誤差環(huán)節(jié)多，另一方面，操作繁雜、效率低，勞動強度大，結(jié)果受操作者技術(shù)水平和主觀因素影響。第六十七頁，共79頁。

將顯微鏡下圖像通過攝像機或數(shù)碼相機傳輸?shù)接嬎銠C顯示屏上再由人工進行分類計數(shù)和判別，優(yōu)點：將鏡下圖像在顯示屏上顯示，方便多人會診。攝像圖譜可以存儲備查，通過計算機記錄，進行數(shù)據(jù)處理和圖像存貯、換算結(jié)果發(fā)圖文報告。局限性：離心人工直接鏡檢的缺點未得到任何解決。部分儀器較直接鏡檢效率更低，不適于臨床常規(guī)大批量標(biāo)本檢驗，并且管道易堵塞,清洗困難，產(chǎn)品差異大,方法和結(jié)果不統(tǒng)一。3、改良的人工鏡檢系統(tǒng)----半自動第六十八頁，共79頁。美國DiaSys“戴西斯”公司，主要產(chǎn)品為R/S尿沉渣工作站，榮獲NCCLS標(biāo)準(zhǔn)化推薦產(chǎn)品。DIASYSR/S-500尿沉渣分析工作站

常見半自動尿沉渣分析儀器:

普利生AMP22000U

華鑫DiasysR/S

合肥新月SQ23000

美德太平洋北京國聯(lián)QO2S

朗克斯LX系列千盛QS8005第六十九頁，共79頁。

采用了與血球分析儀相同的流式細胞技術(shù)，熒光染色和激光散射檢測原理來進行尿液中有形成份檢測。這是SysmexUF系列自動流式尿有形成分自動分析儀采用的技術(shù)。局限性：（1）非形態(tài)學(xué)檢查，無法實時查看各有形成份形態(tài).（2）儀器成本高，影響成本回收。4、半導(dǎo)體激光流式細胞技術(shù)結(jié)合核算熒光染色第七十頁，共79頁。5.流式圖像分析法

采用流式細胞計數(shù)法對尿液有形成分進行計數(shù)，并通過高亮度冷光源和高速攝像結(jié)合的光學(xué)系統(tǒng)，對被鞘液包裹單個排隊通過層流平板的尿有形成分采集圖像，進行分析。優(yōu)點：自動化程度高，操作簡便，可以采集部分成分圖像并顯示，一定程度上彌補了流式細胞計數(shù)法的缺陷。缺點：僅一個固定焦距的攝像鏡頭難以保證流動的細胞都通過焦點，未通過焦點的目標(biāo)無法采集到清晰圖像，所以不是對所有有形成分進行圖像識別分析，而是局限于對幾種目標(biāo)的部分圖像進行比對分析；報告中顯示的是圖庫中存儲的單個有形成分標(biāo)準(zhǔn)圖像，非標(biāo)本中有形成分的實際圖像，人工復(fù)核無意義，大多數(shù)醫(yī)院對陽性標(biāo)本離心鏡檢后修改流式計數(shù)結(jié)果后發(fā)出報告。2009年，美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)修改了《尿液檢驗操作指南（V3）》GP16-A3，肯定了數(shù)字圖像流式儀器、流式儀器的篩選作用，同時強調(diào)：檢測結(jié)果異常時必須用人工鏡檢方法進行重新檢測加以確認。第七十一頁，共79頁。6、簡單的圖像技術(shù)結(jié)合計算機自動識別檢測原理：簡單的自動顯微鏡鏡檢結(jié)合計算機自動識別技術(shù)優(yōu)勢：陰性樣本檢測速度較快，原尿直接上機檢測，不需要離心、染色，成本低廉。局限性：自動化程度低，陽性樣本速度慢；圖像采集少，檢出率無保障；多采用簡單的圖像比對方法對目標(biāo)進行識別，可自動識別的種類非常有限，粘液絲等基本檢測不到；分類與計數(shù)準(zhǔn)確度差，基本依賴人工判讀與修改才可出報告。第七十二頁，共79頁。7、機器視覺自動鏡檢技術(shù)

高低倍（40X，10X）鏡頭自動轉(zhuǎn)換，對大小目標(biāo)分級識別優(yōu)點：實現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)鏡檢流程的自動化，快速、高效、無污染，解決了人工鏡檢工作量大、耗時，受人為因素影響等問題；有實景圖像保存，可以追溯、共享和循證；報告可直接審核和修改，陽性標(biāo)本不需復(fù)檢；大樣本量（ISLH規(guī)定檢測量的6倍）實景檢測，結(jié)果更客觀、準(zhǔn)確。局限性：儀器成本較高。第七十三頁，共79頁。機器視覺鏡檢形態(tài)學(xué)分析自動化根據(jù)紅細胞形態(tài)信息：大小、形狀、色度、紋理1．大小數(shù)據(jù)：半（直）徑、面積、2．形狀數(shù)據(jù)：規(guī)則、異形、多形3．色度、紋理數(shù)據(jù)：根據(jù)單個細胞特征、按設(shè)定分組統(tǒng)計：數(shù)據(jù)比、圖形，對各特征數(shù)據(jù)組合及圖形分析數(shù)據(jù)化、客觀地反映紅細胞形態(tài)從而對血尿來源鑒別。臨床表明，腎性血尿紅細胞形態(tài)有二種以上改變：大小、形狀、血紅蛋白分布與含量；