剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診治

12022/10/30剖宮產(chǎn)術(shù)后12022/10/22概況1978年larson.JV首次報道國外報道約1：1800——1：2226，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15％,占前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%嚴(yán)重危害女性的身心健康，甚至危及生命

22022/10/30概況1978年larson.JV首次報道

CSP發(fā)病率上升的因素1、剖宮產(chǎn)率的明顯上升2、采取長效避孕措施的婦女減少3、臨床醫(yī)生對CSP的認(rèn)識及重視性明顯提高4、超聲水平提高和MRI的應(yīng)用

32022/10/30

CSP發(fā)病率上升的因素1、剖宮產(chǎn)率的明顯上升定義剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesareanscarpregenancy,CSP）：受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠。

42022/10/30定義剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesareanscarpr

病因及發(fā)病機(jī)制病因至今不明：

可能與剖宮產(chǎn)損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大有關(guān)。發(fā)病機(jī)制：

由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。由于此處缺乏肌纖維，加之手術(shù)瘢痕不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。52022/10/30病因及發(fā)

剖宮產(chǎn)次數(shù)與子宮下段肌層厚度和瘢痕缺損的關(guān)系組別下段肌層厚度（mm）瘢痕缺損發(fā)生率順產(chǎn)11.601次剖宮產(chǎn)8.361%2次剖宮產(chǎn)6.781%3次剖宮產(chǎn)4.7100%

62022/10/30

剖宮產(chǎn)次數(shù)與子宮下段肌層厚度和瘢痕缺損的關(guān)系組別下段肌層厚診斷

剖宮產(chǎn)史早孕期的表現(xiàn)，無特異性陰道流血：停經(jīng)后陰道流血不斷人工流產(chǎn)術(shù)中或術(shù)后藥物流產(chǎn)后婦科檢查：（無特殊）B超(彩超)是關(guān)鍵

，MRI

HCG：波動范圍大，無助于CSP的診斷，主要用于監(jiān)測治療效果

72022/10/30診斷超聲檢查B超：1、宮腔內(nèi)無孕囊2、頸管內(nèi)無孕囊3、在子宮前壁峽部見胚囊，有或無胚芽及胎心4、膀胱和孕囊之間肌層薄弱、變薄、消失。

82022/10/30超聲檢查B超：臨床分型既往采用的是2000年的Vial分型（內(nèi)生型和外生型）目前采用的是根據(jù)超聲顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度來進(jìn)行分型。I、II、III型

92022/10/30臨床分型既往采用的是2000年的Vial分型（內(nèi)生型和外生型臨床分型Ⅰ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚至達(dá)宮底部宮腔；妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄、厚度>3mm;④CDFI:瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）

102022/10/30臨床分型Ⅰ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于臨床分型

ⅠI型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚至達(dá)宮底部宮腔；妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄、厚度<3mm;④CDFI:瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）112022/10/30臨床分型臨床分型Ⅲ型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向突出；宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；妊娠囊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚至缺失，厚度≤3mm;④CDFI:瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）

122022/10/30臨床分型臨床分型Ⅲ型（包塊型)：位于子宮下段瘢痕處的混合包塊回聲，向膀胱方向凸起；宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚至缺失，④CDFI:瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）

132022/10/30臨床分型Ⅲ型（包塊型)：位于子宮下段瘢痕處的混合包塊回聲，治療

原則：早診斷早終止早清除

目的：終止妊娠，清除病灶，保留生育功能治療方案：個體化治療原則方案目的142022/10/30治療藥物治療藥物保守治療:甲氨蝶呤、米非司酮適應(yīng)癥：無痛的、血流動力學(xué)穩(wěn)定、未破的、孕周<8周，妊娠物距漿膜層＞3mm的CSP，尤其是血β-HCG<5000mIu/ml

藥物治療優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷或微創(chuàng)缺點(diǎn)：治療時間長，失敗機(jī)會大152022/10/30藥物治療藥物保守治療:甲氨蝶呤、米非司酮藥物治療CSP的藥物治療用于以下三個方面：單用藥物達(dá)到治愈目的手術(shù)前期采用藥物治療，減少術(shù)中出血作為手術(shù)治療后血β-HCG下降緩慢的補(bǔ)充治療

162022/10/30藥物治療CSP的藥物治療用于以下三個方面：保守性藥物治療—子宮動脈栓塞（UAE）

適應(yīng)癥：緊急大出血情況下快速而有效的止血方法預(yù)防大出血的發(fā)生，幾乎適用于所有的CSP

一種新型的微創(chuàng)診斷治療方法單純子宮動脈栓塞子宮動脈栓塞聯(lián)合MTX子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)172022/10/30保守性藥物治療—子宮動脈栓塞（UAE）手術(shù)治療

手術(shù)方式清宮術(shù)腹腔鏡手術(shù)宮腔鏡手術(shù)經(jīng)陰道手術(shù)經(jīng)腹手術(shù)182022/10/30手術(shù)治療手術(shù)治療1、清宮術(shù):僅用于藥物治療或UAE后的患者的治療災(zāi)難性的大出血，威脅患者生命（死亡有所聞）術(shù)前做好子宮動脈栓塞術(shù)或開腹手術(shù)準(zhǔn)備有認(rèn)為：絕對禁忌

禁止無準(zhǔn)備、盲目的刮宮術(shù)192022/10/30手術(shù)治療1、清宮術(shù):手術(shù)治療在藥物或UAE后是否行清宮術(shù)，需依據(jù)子宮前壁瘢痕水平肌層的完整性而定如妊娠物與膀胱間肌層很薄，甚至已凸向膀胱，則為禁忌清宮需在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)

202022/10/30手術(shù)治療在藥物或UAE后是否行清宮術(shù)，需依據(jù)手術(shù)治療2、宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù):I型、妊娠囊直徑小、血HCG低

危險、慎用

212022/10/30手術(shù)治療2、宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù):手術(shù)治療3、腹腔下或開腹、經(jīng)陰妊娠物的切除術(shù):Ⅱ、Ⅲ型CSP，清除病灶的同時修補(bǔ)子宮缺損，減少再次瘢痕妊娠的風(fēng)險。

222022/10/30手術(shù)治療3、腹腔下或開腹、經(jīng)陰妊娠物的切除術(shù):手術(shù)治療

4、子宮切除術(shù)接診時患者已處于異常危險狀態(tài)，來不及采用其他保守方法經(jīng)保守治療發(fā)生不能控制的陰道大出血及不要求保留生育功能的CSP患者可作為CSP的最后選擇232022/10/30手術(shù)治療診治流程

既往剖宮產(chǎn)史停經(jīng)史、HCG提示妊娠超聲檢查，了解孕囊與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系可疑CSP患者，立即收入院治療了解病人情況，明確診斷，必要時MRI檢查充分告知風(fēng)險，選擇個體化治療方案242022/10/30診治流程CSP的療效評價

β-HCG三維超聲多普勒系統(tǒng)彩超（B超）CSP療效評價252022/10/30CSP的療效評價CSP的療效評價β-HCG是對療效評價最為關(guān)鍵的因素保留生育功能的患者，需嚴(yán)密隨訪β-HCGβ-HCG轉(zhuǎn)為正常時間與治療方法有關(guān)病灶切除或清宮術(shù)后β-HCG下降最快（15-55天）藥物保守治療需時間長（56-188天）

262022/10/30CSP的療效評價β-HCG是對療效評價最為關(guān)鍵的因素病例：二次剖宮產(chǎn)術(shù)史，藥物流產(chǎn)后陰道流血1個月，B超發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠入院血HCG（2016-9-2）:2244iui/l，給予MTX及米非司酮治療5天后復(fù)查血HCG（2016-9-7）:524iu/l，9月8日行宮腔鏡檢查+清宮術(shù)，術(shù)中大出血，急癥行UAE后血止，5天后復(fù)查血HCG46iu/l，超聲無特殊，出院。272022/10/30病例：272022/10/22小結(jié)剖宮產(chǎn)史孕婦，早孕期超聲診斷排除CSP一旦確診CSP，盡快終止妊娠根據(jù)CSP的超聲分型決定CSP的治療方法強(qiáng)調(diào)CSP的治療不以血HCG的高低為標(biāo)準(zhǔn)治療原則個體化

282022/10/30小結(jié)剖宮產(chǎn)史孕婦，早孕期超聲診斷排除CSP

謝謝！292022/10/30謝謝剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診治

302022/10/30剖宮產(chǎn)術(shù)后12022/10/22概況1978年larson.JV首次報道國外報道約1：1800——1：2226，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15％,占前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%嚴(yán)重危害女性的身心健康，甚至危及生命

312022/10/30概況1978年larson.JV首次報道

CSP發(fā)病率上升的因素1、剖宮產(chǎn)率的明顯上升2、采取長效避孕措施的婦女減少3、臨床醫(yī)生對CSP的認(rèn)識及重視性明顯提高4、超聲水平提高和MRI的應(yīng)用

322022/10/30

CSP發(fā)病率上升的因素1、剖宮產(chǎn)率的明顯上升定義剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesareanscarpregenancy,CSP）：受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠。

332022/10/30定義剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesareanscarpr

病因及發(fā)病機(jī)制病因至今不明：

可能與剖宮產(chǎn)損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大有關(guān)。發(fā)病機(jī)制：

由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。由于此處缺乏肌纖維，加之手術(shù)瘢痕不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。342022/10/30病因及發(fā)

剖宮產(chǎn)次數(shù)與子宮下段肌層厚度和瘢痕缺損的關(guān)系組別下段肌層厚度（mm）瘢痕缺損發(fā)生率順產(chǎn)11.601次剖宮產(chǎn)8.361%2次剖宮產(chǎn)6.781%3次剖宮產(chǎn)4.7100%

352022/10/30

剖宮產(chǎn)次數(shù)與子宮下段肌層厚度和瘢痕缺損的關(guān)系組別下段肌層厚診斷

剖宮產(chǎn)史早孕期的表現(xiàn)，無特異性陰道流血：停經(jīng)后陰道流血不斷人工流產(chǎn)術(shù)中或術(shù)后藥物流產(chǎn)后婦科檢查：（無特殊）B超(彩超)是關(guān)鍵

，MRI

HCG：波動范圍大，無助于CSP的診斷，主要用于監(jiān)測治療效果

362022/10/30診斷超聲檢查B超：1、宮腔內(nèi)無孕囊2、頸管內(nèi)無孕囊3、在子宮前壁峽部見胚囊，有或無胚芽及胎心4、膀胱和孕囊之間肌層薄弱、變薄、消失。

372022/10/30超聲檢查B超：臨床分型既往采用的是2000年的Vial分型（內(nèi)生型和外生型）目前采用的是根據(jù)超聲顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度來進(jìn)行分型。I、II、III型

382022/10/30臨床分型既往采用的是2000年的Vial分型（內(nèi)生型和外生型臨床分型Ⅰ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚至達(dá)宮底部宮腔；妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄、厚度>3mm;④CDFI:瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）

392022/10/30臨床分型Ⅰ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于臨床分型

ⅠI型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚至達(dá)宮底部宮腔；妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄、厚度<3mm;④CDFI:瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）402022/10/30臨床分型臨床分型Ⅲ型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向突出；宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；妊娠囊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚至缺失，厚度≤3mm;④CDFI:瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）

412022/10/30臨床分型臨床分型Ⅲ型（包塊型)：位于子宮下段瘢痕處的混合包塊回聲，向膀胱方向凸起；宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚至缺失，④CDFI:瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）

422022/10/30臨床分型Ⅲ型（包塊型)：位于子宮下段瘢痕處的混合包塊回聲，治療

原則：早診斷早終止早清除

目的：終止妊娠，清除病灶，保留生育功能治療方案：個體化治療原則方案目的432022/10/30治療藥物治療藥物保守治療:甲氨蝶呤、米非司酮適應(yīng)癥：無痛的、血流動力學(xué)穩(wěn)定、未破的、孕周<8周，妊娠物距漿膜層＞3mm的CSP，尤其是血β-HCG<5000mIu/ml

藥物治療優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷或微創(chuàng)缺點(diǎn)：治療時間長，失敗機(jī)會大442022/10/30藥物治療藥物保守治療:甲氨蝶呤、米非司酮藥物治療CSP的藥物治療用于以下三個方面：單用藥物達(dá)到治愈目的手術(shù)前期采用藥物治療，減少術(shù)中出血作為手術(shù)治療后血β-HCG下降緩慢的補(bǔ)充治療

452022/10/30藥物治療CSP的藥物治療用于以下三個方面：保守性藥物治療—子宮動脈栓塞（UAE）

適應(yīng)癥：緊急大出血情況下快速而有效的止血方法預(yù)防大出血的發(fā)生，幾乎適用于所有的CSP

一種新型的微創(chuàng)診斷治療方法單純子宮動脈栓塞子宮動脈栓塞聯(lián)合MTX子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)462022/10/30保守性藥物治療—子宮動脈栓塞（UAE）手術(shù)治療

手術(shù)方式清宮術(shù)腹腔鏡手術(shù)宮腔鏡手術(shù)經(jīng)陰道手術(shù)經(jīng)腹手術(shù)472022/10/30手術(shù)治療手術(shù)治療1、清宮術(shù):僅用于藥物治療或UAE后的患者的治療災(zāi)難性的大出血，威脅患者生命（死亡有所聞）術(shù)前做好子宮動脈栓塞術(shù)或開腹手術(shù)準(zhǔn)備有認(rèn)為：絕對禁忌

禁止無準(zhǔn)備、盲目的刮宮術(shù)482022/10/30手術(shù)治療1、清宮術(shù):手術(shù)治療在藥物或UAE后是否行清宮術(shù)，需依據(jù)子宮前壁瘢痕水平肌層的完整性而定如妊娠物與膀胱間肌層很薄，甚至已凸向膀胱，則為禁忌清宮需在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)

492022/10/30手術(shù)治療在藥物或UAE后是否行清宮術(shù)，需依據(jù)手術(shù)治療2、宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù):I型、妊娠囊直徑小、血HCG低

危險、慎用

502022/10/30手術(shù)治療2、宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù):手術(shù)治療3、腹腔下或開腹、經(jīng)陰妊娠物的切除術(shù):Ⅱ、Ⅲ型CSP，清除病灶的同時修補(bǔ)子宮缺損，減少再次瘢痕妊娠的風(fēng)險。

512022/10/30手術(shù)治療3、腹腔下或開腹、經(jīng)陰妊娠物的切除術(shù):手術(shù)治療

4、子宮切除術(shù)接診時患者已處于異常危險狀態(tài)，來不及采用其他保守方法經(jīng)保守治療發(fā)生不能控制的陰道大出血及不要求保留生育功能的CSP患者可作為CSP的最后選擇522022/10/30手術(shù)治療