腎臟病的早期預(yù)防

——蛋白尿篩查的臨床意義

腎臟病的早期預(yù)防

——蛋白尿篩查的臨床意義

主要內(nèi)容KDOQI指南CKD定義及流行病學(xué)KDIGO指南（Draft）中關(guān)于CKD的定義蛋白尿與CKD密切關(guān)系A(chǔ)RB在CKD中的應(yīng)用總結(jié)主要內(nèi)容KDOQI指南CKD定義及流行病學(xué)2CKD定義與分期CKD分期AJKD2007,49(2,Suppl2)；Nefrologia2011;31(3):331-45——美國腎臟病基金會(huì)（NKF）制定的慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative,K/DOQI)腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，伴或不伴腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，臨床上表現(xiàn)為腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損傷（血、尿成分或影像學(xué)檢查異常）；或GFR<60l/(min?1.73m2)≥3個(gè)月，有或無腎臟損傷蛋白尿是腎臟損傷的重要指標(biāo)CKD定義eGCRml/minper1.73m2尿蛋白輕度輕度重度≥90Stage0(noCKD)Stage160-89.9Stage245-59.9Stage330-44.915-29.9Stage4CKD定義與分期CKD分期AJKD2007,43CKD現(xiàn)狀：診斷率低，尤其早期全世界CKD診斷率6%～12%SeminNephrol.2010;30:66-73.Lancet.2008;371:2173–82.AmJNephrol2008;28:1–7KEEP研究：篩查49個(gè)國家的89,552例18歲以上人群67%CKD患者初診時(shí)Scr>2mg/dlCKD的診治已不單單是腎臟病專業(yè)醫(yī)生的工作，而是擴(kuò)展到整個(gè)內(nèi)科領(lǐng)域白人美國黑人美國本土人亞洲人非西班牙裔美國人西班牙裔美國人其他種族人CKD現(xiàn)狀：診斷率低，尤其早期全世界CKD診斷率6%～12%4CKD流行病學(xué)研究-國際studynresultsRefNHANES-IIIGP16800CKD11%AJKD.2002;39(2)AusdiabGP11247CKD16%JASN.2003;14(7)HUNTIIGP65181CKD10.2%JASN.2006;JuneNKF-singaporeGP450000CKD11.1%KIsuppl.2003;83PREVENDGP40856MAU7%JIntMed2001;249OkinawascreeningprogramGP6980CKD13.7%KI.2006;69(2)ChennaiCommunityScreeningProgram(India)GP25000RF1.39%riskofRF7.5%KIsuppl.2005:94CKD流行病學(xué)研究-國際studynresultsRefNHNHANES，CKD發(fā)病率（MDRD公式）

NHANESparticipantsage20&older.USRDS，2011，ADR.NHANES，CKD發(fā)病率（MDRD公式）

NHANES6中國慢性腎臟病患病率的調(diào)查eGFR<60:1.7%白蛋白尿:9.4%CKD(eGFR<60+白蛋白尿):10.8%CKD分期患病率（95%置信區(qū)間）15.7(5.2-6.1)23.4(3.1-3.7)31.6(1.4-1.8)3a1.4(1.2-1.5)3b0.2(0.1-0.3)40.1(0.06-0.2)Lancet已接受13省/市47,204人中國慢性腎臟病患病率的調(diào)查eGFR<60:1.7%CKD76.3%5.8%1.0%0.9%無癥狀白細(xì)胞尿白蛋白尿血尿腎功能下降CKD患病率11.8%上海社區(qū)人口CKD流調(diào)歷時(shí)6個(gè)月流調(diào)

2554人NephrologyDialysisTransplantation,2009,24:2127-21233個(gè)月后復(fù)查有雙腎B超6.3%5.8%1.0%0.9%無癥狀白細(xì)胞尿白蛋白尿血尿腎8我國臺(tái)灣CKD發(fā)生率SeminNephrol.2010;30:66-73.Lancet.2008;371:2173–82.AmJNephrol2008;28:1–7我國臺(tái)灣CKD診斷率僅3.54%,尤其是CKD早期診斷率更低篩查462,293例20歲以上人群我國臺(tái)灣CKD發(fā)生率我國臺(tái)灣CKD診斷率僅3.54%,尤其是9主要內(nèi)容KDOQI指南CKD定義及流行病學(xué)KDIGO指南（Draft）中關(guān)于CKD的定義蛋白尿與CKD密切關(guān)系A(chǔ)RB在CKD中的應(yīng)用總結(jié)主要內(nèi)容KDOQI指南CKD定義及流行病學(xué)102005KDIGO修訂CKD分期的目的：

同樣致力于改善CKD患者預(yù)后KDIGO成立的使命：改善全球CKD預(yù)后

2004年11月KDIGO第一次國際研討會(huì)探討CKD定義和分期，2005年發(fā)表聲明修訂CKD分期：“Development,dissemination,andimplementationofclinicalpracticeguidelinesaremeanstoimproveoutcomesofCKD.”1.2.LeveyAS,etal.KidneyInt2005;67(6):2089-100.2005KDIGO修訂CKD分期的目的：

同樣致力于改善C11蛋白尿作為一個(gè)重要的結(jié)果預(yù)測(cè)指標(biāo)蛋白尿作為一個(gè)重要的結(jié)果預(yù)測(cè)指標(biāo)12在分期的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)根據(jù)病因（如已知）進(jìn)行分類在GFR分期的基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期（ACR<30,30-300,>300mg/g）CKD3期分為2個(gè)亞期（GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2）2009KDIGO關(guān)于CKD定義分期系統(tǒng)的重要改變：

（1）在GRF分期基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期在分期的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)根據(jù)病因（如已知）進(jìn)行分類2009KDI13（2）判斷CKD預(yù)后的終點(diǎn)在全因死亡的基礎(chǔ)上增加心血管死亡，在ESRD基礎(chǔ)上增加進(jìn)展性腎病和AKI在全因死亡的基礎(chǔ)上增加CV死亡，腎臟終點(diǎn)在終末期腎?。‥SRD）的基礎(chǔ)上增加進(jìn)展性腎病和急性腎損傷（AKI）（2）判斷CKD預(yù)后的終點(diǎn)在全因死亡的基礎(chǔ)上增加心血管死亡，14擬定的修改后CKD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病因(C),GFR(G)和白蛋白尿(A)對(duì)CKD分級(jí):(CGA)病因GFRCategories(ml/min/1.73m2)AlbuminuriaCategories(ACR,mg/g)糖尿病高血壓腎小球疾病移植不明其它G1≥90A1<30G260-89G3a45-59A230-299G3b30-44G415-29A3≥300G5<15擬定的修改后CKD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病因(C),GFR(G)15預(yù)測(cè)CKD結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)CKD結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn),要明確下列因素

CKD病因;GFR分類;

白蛋白尿分類;4)其它危險(xiǎn)因素及合并疾病情況.比以往更強(qiáng)調(diào)和詳細(xì)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到影響CKD患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素不僅只有eGFR預(yù)測(cè)CKD結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)CKD結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn),要明確下列因素比16KDIGO評(píng)估白蛋白尿介紹了各種用來檢測(cè)單次尿白蛋白的方法，并鼓勵(lì)臨床醫(yī)生了解這些檢測(cè)方法的局限性不應(yīng)該使用“微量白蛋白尿”一詞：

白蛋白尿分類（A1至A3）是一個(gè)更有臨床意義的方式來反應(yīng)體內(nèi)持續(xù)性白蛋白排泄的情況KDIGO評(píng)估白蛋白尿介紹了各種用來檢測(cè)單次尿白蛋白的方法，17主要內(nèi)容KDOQI指南CKD定義及流行病學(xué)KDIGO指南（Draft）中關(guān)于CKD的定義蛋白尿與CKD密切關(guān)系A(chǔ)RB在CKD中的應(yīng)用總結(jié)主要內(nèi)容KDOQI指南CKD定義及流行病學(xué)18CKD治療核心觀念預(yù)測(cè)腎病進(jìn)展的兩個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素高血壓蛋白尿（白蛋白尿）1.腎臟病 高血壓2.降低血壓可以降低心血管病和腎臟事件3.降低蛋白尿可以降低心血管病和腎臟疾病的危險(xiǎn)性發(fā)病原因后果AmJKidneyDis.2000;35(4suppl1):S97-S105NEnglJMed.2000;342(3):145-153.

CKD治療核心觀念預(yù)測(cè)腎病進(jìn)展的兩個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素發(fā)病原因19蛋白尿與CKD密切相關(guān)

蛋白尿是腎臟疾病主要表現(xiàn)之一，尿蛋白排出持續(xù)↑通常提示腎臟損害

尿蛋白排泄↑是DM、高血壓等導(dǎo)致CKD的敏感指標(biāo)腎小球腎炎高血壓糖尿病蛋白尿是CKD患者CVD預(yù)測(cè)因子蛋白尿與CKD密切相關(guān)蛋白尿是腎臟疾病主要表現(xiàn)之一，20微量白蛋白尿(MAU)——重視早期篩查MAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測(cè)到的尿蛋白水平

－K/DOQI，2002指南樣本正常值微量白蛋白尿大量白蛋白尿KDOQI試紙<3mg/dl>3mg/dl>30mg/dl24小時(shí)尿<30mg/day30-300mg/day>300mg/day隨機(jī)尿（ACR）M<17mg/gF<25mg/gM17-250mg/gF25-355mg/gM>250mg/gF>355mg/g微量白蛋白尿(MAU)——重視早期篩查MAU：尿白蛋白的排泄21

蛋白尿評(píng)估尿常規(guī)24小時(shí)尿蛋白定量尿蛋白電泳尿白蛋白排泄率（UAE）尿白蛋白/肌酐比值（ACR）蛋白尿評(píng)估尿常規(guī)22MAU的診斷3-6月內(nèi)3次陽性結(jié)果影響因素：尿路感染、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、充血性心衰、妊娠、飲食往往缺乏臨床癥狀，多需篩查發(fā)現(xiàn)篩查對(duì)象：有CKD高危因素DM、HT、家族史、自身免疫病、藥物等K/DOQI，2002MAU的診斷3-6月內(nèi)3次陽性結(jié)果K/DOQI，200223尿液檢測(cè)有關(guān)注意事項(xiàng)尿白蛋白/肌酐比清晨第一次尿比較好，隨意尿樣也可以與Cr比值校正了脫水引起的尿液濃度變化缺點(diǎn)：女性、老年人Cr排泄低，結(jié)果偏高UAE檢測(cè)24h尿標(biāo)本一夜尿標(biāo)本（12h）優(yōu)點(diǎn)：排除日間活動(dòng)對(duì)尿白蛋白排泄的影響K/DOQI，2002尿液檢測(cè)有關(guān)注意事項(xiàng)尿白蛋白/肌酐比K/DOQI，200224糖尿病及高血壓腎臟損害的早期診斷標(biāo)志腎臟病進(jìn)展的標(biāo)志和危險(xiǎn)因素獨(dú)立的CVD危險(xiǎn)因素CVD死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)DM/高血壓等發(fā)生MAU---標(biāo)志血管內(nèi)皮細(xì)胞損害MogensenCE:NEJM1984;10:356-60微量白蛋白尿（MAU）糖尿病及高血壓腎臟損害的早期診斷標(biāo)志DM/高血壓等發(fā)生MAU25ACR預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn):敏感性與特異性,NHANES1988–1994NHANESIII(1988–1994)participantsage20&older.USRDS,2011，ADR.ACR預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn):敏感性與特異性,NHANES19826

尿白蛋白水平與ESRD顯著正相關(guān)HUNT2(Norway)研究：65589名成人受試者，隨訪10.3年HallanSI,etal.JAmSocNephrol2009;20(5):1069-77.備注：危險(xiǎn)比(HR)經(jīng)年齡、性別、eGFR等因素校正，以中位ACR(8.6mg/g)為參照(HR=1)

尿白蛋白水平與ESRD顯著正相關(guān)HUNT2(Norway27蛋白尿是CKD進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素

尿蛋白水平越高，風(fēng)險(xiǎn)越高蛋白尿與CKD腎功能惡化及ESRD發(fā)生密切相關(guān)AdvancesinChronicKidneyDisease.2011;18:258-266.ACR≥300mg/gACR

30-299mg/gACR<30mg/g薈萃分析：納入45項(xiàng)人群研究，共1,555,332人調(diào)整后HR調(diào)整后OR進(jìn)展性CKD晚期腎病153045607590105120153045607590105120102481920.51164642560.5116464256eGFR,ml/minper1.73m2

eGFR,ml/minper1.73m2

蛋白尿是CKD進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素

尿蛋白水平越高，風(fēng)險(xiǎn)越高蛋28蛋白尿是心血管事件的重要危險(xiǎn)因素

尿蛋白水平越高，風(fēng)險(xiǎn)越高蛋白尿程度與心血管疾病密切相關(guān)ClinExpNephrol.2011Nov8.[Epubaheadofprint]日本國家篩查項(xiàng)目332,174例參與者的數(shù)據(jù)分析30%25%20%15%10%5%0%15-2930-4445-5960-8990-CVD患病史蛋白尿是心血管事件的重要危險(xiǎn)因素

尿蛋白水平越高，風(fēng)險(xiǎn)越高蛋29尿白蛋白水平與全因死亡及心血管死亡均顯著正相關(guān)21項(xiàng)研究共1,234,182例受試者，中位隨訪7.9年ChronicKidneyDiseasePrognosisConsortium.Lancet2010;375(9731):2073-81.全因死亡心血管死亡備注：危險(xiǎn)比經(jīng)eGFR、年齡、性別、種族、CVD史、收縮壓、糖尿病、吸煙和總膽固醇等因素校正。以ACR5mg/g（0.6mg/mmol）為參照，其危險(xiǎn)比設(shè)為1。尿白蛋白水平與全因死亡及心血管死亡均顯著正相關(guān)21項(xiàng)研究共130降低蛋白尿可延緩CKD進(jìn)展REIN試驗(yàn)0102030405060時(shí)間

(年)基線

GFR(ml/min)024681012141816蛋白尿

3g/24h雷米普利安慰劑蛋白尿

1且

<3g/24h雷米普利安慰劑RuggenentietalLancet1997;34:1857-1863降低蛋白尿可延緩CKD進(jìn)展REIN試驗(yàn)010203040531蛋白尿顯著增加CV疾病患病率Wachtelletal.JHypertens2002;20:405–12LIFE試驗(yàn),8,029名高血壓受試者,伴左心室肥大,平均年齡66歲患病率(%)403020100

糖尿病 腦血管疾病 外周血管疾病

冠狀血管疾病正常蛋白尿微量蛋白尿(白蛋白/肌酐>3.5mg/mmol)大量蛋白尿

(白蛋白/肌酐

>35mg/mmol)蛋白尿顯著增加CV疾病患病率Wachtelletal.32MAU人群的潛在危險(xiǎn)性心血管疾病總死亡率中風(fēng)腎臟疾病進(jìn)展其它危險(xiǎn)性MAU人群的潛在危險(xiǎn)性心血管疾病危險(xiǎn)性33主要內(nèi)容KDOQI指南CKD定義及流行病學(xué)KDIGO指南（Draft）中關(guān)于CKD的定義蛋白尿與CKD密切關(guān)系A(chǔ)RB在CKD中的應(yīng)用總結(jié)主要內(nèi)容KDOQI指南CKD定義及流行病學(xué)34CKD治療目標(biāo)降低血壓減少蛋白尿延緩腎功能進(jìn)展減少心血管并發(fā)癥蛋白尿、高血壓是腎臟病患者重要的預(yù)后指標(biāo)CKD治療目標(biāo)降低血壓蛋白尿、高血壓是腎臟病患者重要的預(yù)后35JNC72007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南1.嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天，目標(biāo)血壓則更低

≤125/75mmHg2.降低心血管疾病危險(xiǎn)3.保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展CKD患者的三大治療目標(biāo)

JournalofHypertension2007,25:1105–1187.中國高血壓指南.JNC72004ISN專家共識(shí)JNC72007ESC/ESHK/DOQI1.嚴(yán)格控制血壓36RASI是糖尿病腎病及非糖尿病腎病降低尿蛋白的常規(guī)用藥中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)

2011KDIGOCKD高血壓治療指南無白蛋白尿的CKD患者為持續(xù)≤140/90mmHg，選擇合適降壓藥物有白蛋白尿的CKD患者為持續(xù)≤130/80mmHg，首選ARB和（或）ACEI尿白蛋白水平推薦藥物尿白蛋白為30～300mg/d且無糖尿病的CKDND患者建議ARB或ACEI為首選降壓藥物（2D）尿白蛋白＞300mg/d且無糖尿病的CKDND患者建議ARB或ACEI為首選降壓藥物（1B）對(duì)于尿白蛋白＞30mg/d糖尿病CKDND患者推薦ARB或ACEI為首選降壓藥物（1B）血壓靶目標(biāo)RASI是糖尿病腎病及非糖尿病腎病中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)201137ARB/ACEI應(yīng)用于CKD領(lǐng)域有效控制血壓減少蛋白尿、微量白蛋白尿延緩腎功能減退保護(hù)腎外臟器，防治心血管并發(fā)癥ARB/ACEI翻倍劑量使用ARB+

ACEIARB/ACEI應(yīng)用于CKD領(lǐng)域有效控制血壓ARB/ACEI389306例IGT合并心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者，隨機(jī)分為纈沙坦組和安慰劑組，中位隨訪5年纈沙坦預(yù)防微量白蛋白尿的發(fā)生9306例IGT合并心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者，隨機(jī)分為纈沙坦組和安慰39ARB顯著降低2-DM的AERVibertiG,WheeldonNM,etal.Circulation.2002;106:672-8

-11.2-6.6-11.6-6.5SBPDBP與基線相比24周平均BP變化(mmHg)048121824-60-40-20020p<0.001-8%-44%

AER的變化時(shí)間(周)(%)纈沙坦氨氯地平纈沙坦氨氯地平MARVAL多中心，雙盲，隨機(jī)，活性對(duì)照ARB顯著降低2-DM的AERVibertiG,Whee40ARB組更多2-DM患者

恢復(fù)至正常白蛋白尿水平恢復(fù)至正常白蛋白尿*水平的患者GiancarloViberti,etal.Circulation.2002;106:672-8

0510152025303514.5%29.9%

?(%)纈沙坦氨氯地平?

P=0.001與氨氯地平相比*定義為UAER<20g/minMARVALARB組更多2-DM患者

恢復(fù)至正常白蛋白尿水平恢復(fù)至正常白41LiPK,etal.AmJKidneyDis2006;47:751-760.HKVIN研究：纈沙坦顯著降低IgA腎病患者尿蛋白水平109例IgA腎病患者，存在（1）尿蛋白>1g/d且血清肌酐<2.8mg/dL或（2）血清肌酐1.4-2.8mg/dL而不考慮尿蛋白水平?；颊唠S機(jī)接受纈沙坦80mg/d或安慰劑治療104周兩組患者基線特征相似，研究過程中纈沙坦組平均血壓為92.7mmHg，安慰劑組為100.9mmHg（組間P<0.001）P=0.03vs基線3.53.02.52.01.51.00.5012245276104安慰劑組纈沙坦組尿蛋白水平(g/d)周LiPK,etal.AmJKidneyDis42SMART研究:纈沙坦顯著降低MAU時(shí)間(月)0-20-40201623450p<0.001+18%-32%ACR較基線變化率(%)纈沙坦組

80-160mg/d

（n=73)氨氯地平組5-10mg/d（n=77）SMARTGroup.DiabetesCare2007;30:1581-1583.150例高血壓伴2-DM微量白蛋白尿患者SMART研究:纈沙坦顯著降低MAU時(shí)間(月)0-20-443?UAER20-700g/min;*p<0.001vs.160mg(30weeksvs.4weeks);**p<0.05vs.160mg;DROP:大劑量纈沙坦有效降低蛋白尿

391例高血壓伴2-DM蛋白尿的患者治療30周160mg

(n=130)320mg

(n=130)640mg

(n=131)ChangeinUAERfrombaseline(%)-25%-51%*-49%*-55-45-35-25-15-512%19%24%**0510152025160mg

(n=130)320mg

(n=130)640mg

(n=131)Patientsregressingtonormoalbuminuria(%)HollenbergetalJHypertens,2007,25:1921-1926

?UAER20-700g/min;*p<0.00144DROP:大劑量纈沙坦有效降低蛋白尿Note:Atweek4,allpatientswereonvalsartan160mg*UrinaryAlbuminExcretionRate.2026251338511839496050403020100第四周第十六周第三十周尿白蛋白排泄率較基值變化率（%）

*纈沙坦160mg(N=130)纈沙坦

320mg(n=130)纈沙坦

640mg(n=131)DROP:大劑量纈沙坦有效降低蛋白尿Note:Atwee45ManciaG,etal.JHypertens2007;25(6)1105-87.KDOQI.AmJKidneyDis2007;49(2Suppl2):S12-154.指南推薦：采用靶劑量RASI保護(hù)腎臟2007ESH/ESC高血壓指南防止腎功能不全的進(jìn)展需要降低蛋白尿至盡量接近正常水平2007KDOQI指南ARB/ACEI的靶劑量應(yīng)盡可能采用劑量范圍中的較大劑量;纈沙坦起始劑量80-160mg,靶劑量80-320mgManciaG,etal.JHypertens2046薈萃分析：RAS抑制劑較其他降壓藥物更有利于CKD患者的CV預(yù)后薈萃分析：25項(xiàng)RASI治療CKD/蛋白尿患者的RCT，共45758例患者納入分析BalamuthusamyS,etal.AmHeartJ2008;155:791-80終點(diǎn)比較RR(95%CI)有利于對(duì)照所有CKD患者CV終點(diǎn)安慰劑有利于ACEI/ARB0.50.60.70.80.91.01.1非糖尿病腎病心梗心衰心衰CV終點(diǎn)安慰劑安慰劑其他降壓藥物0.84(0.78-0.91)0.78(0.65-0.97)0.74(0.58-0.95)0.63(0.47-0.86)0.56(0.47-0.67)患者類型糖尿病腎病心衰安慰劑0.78(0.66-0.92)其他降壓藥物RR(95%CI)P值<0.00010.030.020.003<0.0010.003薈萃分析：RAS抑制劑較其他降壓藥物更有利于CKD患者的CV47纈沙坦在心衰ABC三期均具有確鑿的保護(hù)證據(jù)A期B期C期D期心衰高?；颊邿o結(jié)構(gòu)性心臟病變無心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟病變無心衰癥狀/體征有結(jié)構(gòu)性心臟病變既往或現(xiàn)在有心衰癥狀/體征頑固性心衰，需要特殊治療2009ACC/AHA心衰指南將心衰分為ABCD四期HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.纈沙坦逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善左室重構(gòu)纈沙坦是目前唯一被證實(shí)可降低心梗后患者死亡率的ARB纈沙坦是第一個(gè)被證實(shí)可改善心衰預(yù)后的ARB，顯著降低心衰患者聯(lián)合發(fā)病率和死亡率纈沙坦高品質(zhì)降壓纈沙坦顯著降低糖尿病腎病患者蛋白尿纈沙坦在心衰ABC三期均具有確鑿的保護(hù)證據(jù)A期B期C期48纈沙坦顯著降低心衰合并CKD患者的聯(lián)合死亡率和發(fā)病率AnandIS,etal.Circulation2009;120(16):1577-84.注：首發(fā)事件（聯(lián)合死亡率和發(fā)病率）定義為死亡、猝死復(fù)蘇，因心衰住院，院外應(yīng)用靜脈正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑4小時(shí)以上；CKD定義：eGFR<60ml/min/1.73m2；Cox模型的變量包括：蛋白尿，CKD，男性，≥65歲，種族，缺血性心臟病，血紅蛋白，房顫，糖尿病，收縮壓，脈搏，LVEF，生化參數(shù)等.*為兩組總體CV事件發(fā)生率Val-HeFT研究事后分析：對(duì)2916例基線合并CKD的心衰患者采用多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行分析1009080706050HR=0.86，95%CI0.74-0.99，p=0.01纈沙坦（33.8%*）安慰劑組(38.1%*)月累計(jì)生存率（%）14%P=0.01061218243036合并CKD非CKDNNT（治療1年預(yù)防1例發(fā)病事件）10080604020035100纈沙坦對(duì)于合并CKD的心衰患者甚至比非CKD患者獲益更多治療1年預(yù)防1例發(fā)病事件，纈沙坦需治療100例心衰但非CKD患者，但僅需治療35例心衰合并CKD患者纈沙坦顯著降低心衰合并CKD患者的聯(lián)合死亡率和發(fā)病率Anan49主要內(nèi)容KDOQI指南CKD定義及流行病學(xué)KDIGO指南（Draft）中關(guān)于CKD的定義蛋白尿與CKD密切關(guān)系A(chǔ)RB在CKD中的應(yīng)用總結(jié)主要內(nèi)容KDOQI指南CKD定義及流行病學(xué)50總

結(jié)（1）CKD發(fā)病率高，診斷率低，尤其是早期2009KDIGO關(guān)于CKD定義分期系統(tǒng)的重要改變?cè)贕RF分期基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期判斷CKD預(yù)后的終點(diǎn)在全因死亡的基礎(chǔ)上增加心血管死亡，在ESRD基礎(chǔ)上增加進(jìn)展性腎病和AKI治療腎臟?。旱鞍啄蚴荂KD定義和干預(yù)預(yù)后的重要靶點(diǎn)總結(jié)（1）CKD發(fā)病率高，診斷率低，尤其是早期51總

結(jié)（2）尿白蛋白水平與ESRD及心血管預(yù)后均顯著相關(guān)降低蛋白尿可改善腎臟預(yù)后和CV預(yù)后纈沙坦顯著降低糖尿病腎病及非糖尿病腎病蛋白尿ARB降低尿蛋白、保護(hù)腎臟證據(jù)豐富總結(jié)（2）尿白蛋白水平與ESRD及心血管預(yù)后均顯著相關(guān)52ThankYouforYourAttention！謝謝！ThankYouforYourAttentio53通過GFR和白蛋白尿的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)綜合分級(jí)AlbuminuriaDescriptors(mg/g)A1A2A3optimalandhigh-normalraisedveryhighandnephrotic<1010-2930-299300-1999>2000GFRDescriptors

(mL/min/1.73m2)G1highandoptimal>10590-104G2mild75-8960-74G3amild-moderate45-59G3bmoderate-severe30-44G4severe15-29G5kidneyfailure<15LeveyASetal.Lancet2010AlbuminuriaDescriptors(mg/g)54ONTARGET/TRENCEND二次分析：微量白蛋白尿的變化是合并血管疾病患者心腎預(yù)后的預(yù)測(cè)因子心血管及腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)隨微量白蛋白尿的升高而升高，隨微量白蛋白尿的降低而降低ScheringperRetal,JASN2011;inpress調(diào)整年齡、性別、體重、吸煙、飲酒，EGFR、血糖、血壓和基線心率。2年內(nèi)血壓和基線白蛋白尿變化。從基線至2年隨訪，調(diào)整后肌酐比值HR*(95%CI)的變化。0120.005<0.00010.1400.019A)CV死亡

下降>50%vs輕微改變

輕微改變

增加>100%vs輕微改變B)聯(lián)合腎臟終點(diǎn)

下降>50%vs輕微改變

輕微改變

增加>100%vs輕微改變年ONTARGET/TRENCEND二次分析：微量白蛋白尿的變55腎臟病的早期預(yù)防

——蛋白尿篩查的臨床意義

腎臟病的早期預(yù)防

——蛋白尿篩查的臨床意義

主要內(nèi)容KDOQI指南CKD定義及流行病學(xué)KDIGO指南（Draft）中關(guān)于CKD的定義蛋白尿與CKD密切關(guān)系A(chǔ)RB在CKD中的應(yīng)用總結(jié)主要內(nèi)容KDOQI指南CKD定義及流行病學(xué)57CKD定義與分期CKD分期AJKD2007,49(2,Suppl2)；Nefrologia2011;31(3):331-45——美國腎臟病基金會(huì)（NKF）制定的慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative,K/DOQI)腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，伴或不伴腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，臨床上表現(xiàn)為腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損傷（血、尿成分或影像學(xué)檢查異常）；或GFR<60l/(min?1.73m2)≥3個(gè)月，有或無腎臟損傷蛋白尿是腎臟損傷的重要指標(biāo)CKD定義eGCRml/minper1.73m2尿蛋白輕度輕度重度≥90Stage0(noCKD)Stage160-89.9Stage245-59.9Stage330-44.915-29.9Stage4CKD定義與分期CKD分期AJKD2007,458CKD現(xiàn)狀：診斷率低，尤其早期全世界CKD診斷率6%～12%SeminNephrol.2010;30:66-73.Lancet.2008;371:2173–82.AmJNephrol2008;28:1–7KEEP研究：篩查49個(gè)國家的89,552例18歲以上人群67%CKD患者初診時(shí)Scr>2mg/dlCKD的診治已不單單是腎臟病專業(yè)醫(yī)生的工作，而是擴(kuò)展到整個(gè)內(nèi)科領(lǐng)域白人美國黑人美國本土人亞洲人非西班牙裔美國人西班牙裔美國人其他種族人CKD現(xiàn)狀：診斷率低，尤其早期全世界CKD診斷率6%～12%59CKD流行病學(xué)研究-國際studynresultsRefNHANES-IIIGP16800CKD11%AJKD.2002;39(2)AusdiabGP11247CKD16%JASN.2003;14(7)HUNTIIGP65181CKD10.2%JASN.2006;JuneNKF-singaporeGP450000CKD11.1%KIsuppl.2003;83PREVENDGP40856MAU7%JIntMed2001;249OkinawascreeningprogramGP6980CKD13.7%KI.2006;69(2)ChennaiCommunityScreeningProgram(India)GP25000RF1.39%riskofRF7.5%KIsuppl.2005:94CKD流行病學(xué)研究-國際studynresultsRefNHNHANES，CKD發(fā)病率（MDRD公式）

NHANESparticipantsage20&older.USRDS，2011，ADR.NHANES，CKD發(fā)病率（MDRD公式）

NHANES61中國慢性腎臟病患病率的調(diào)查eGFR<60:1.7%白蛋白尿:9.4%CKD(eGFR<60+白蛋白尿):10.8%CKD分期患病率（95%置信區(qū)間）15.7(5.2-6.1)23.4(3.1-3.7)31.6(1.4-1.8)3a1.4(1.2-1.5)3b0.2(0.1-0.3)40.1(0.06-0.2)Lancet已接受13省/市47,204人中國慢性腎臟病患病率的調(diào)查eGFR<60:1.7%CKD626.3%5.8%1.0%0.9%無癥狀白細(xì)胞尿白蛋白尿血尿腎功能下降CKD患病率11.8%上海社區(qū)人口CKD流調(diào)歷時(shí)6個(gè)月流調(diào)

2554人NephrologyDialysisTransplantation,2009,24:2127-21233個(gè)月后復(fù)查有雙腎B超6.3%5.8%1.0%0.9%無癥狀白細(xì)胞尿白蛋白尿血尿腎63我國臺(tái)灣CKD發(fā)生率SeminNephrol.2010;30:66-73.Lancet.2008;371:2173–82.AmJNephrol2008;28:1–7我國臺(tái)灣CKD診斷率僅3.54%,尤其是CKD早期診斷率更低篩查462,293例20歲以上人群我國臺(tái)灣CKD發(fā)生率我國臺(tái)灣CKD診斷率僅3.54%,尤其是64主要內(nèi)容KDOQI指南CKD定義及流行病學(xué)KDIGO指南（Draft）中關(guān)于CKD的定義蛋白尿與CKD密切關(guān)系A(chǔ)RB在CKD中的應(yīng)用總結(jié)主要內(nèi)容KDOQI指南CKD定義及流行病學(xué)652005KDIGO修訂CKD分期的目的：

同樣致力于改善CKD患者預(yù)后KDIGO成立的使命：改善全球CKD預(yù)后

2004年11月KDIGO第一次國際研討會(huì)探討CKD定義和分期，2005年發(fā)表聲明修訂CKD分期：“Development,dissemination,andimplementationofclinicalpracticeguidelinesaremeanstoimproveoutcomesofCKD.”1.2.LeveyAS,etal.KidneyInt2005;67(6):2089-100.2005KDIGO修訂CKD分期的目的：

同樣致力于改善C66蛋白尿作為一個(gè)重要的結(jié)果預(yù)測(cè)指標(biāo)蛋白尿作為一個(gè)重要的結(jié)果預(yù)測(cè)指標(biāo)67在分期的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)根據(jù)病因（如已知）進(jìn)行分類在GFR分期的基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期（ACR<30,30-300,>300mg/g）CKD3期分為2個(gè)亞期（GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2）2009KDIGO關(guān)于CKD定義分期系統(tǒng)的重要改變：

（1）在GRF分期基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期在分期的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)根據(jù)病因（如已知）進(jìn)行分類2009KDI68（2）判斷CKD預(yù)后的終點(diǎn)在全因死亡的基礎(chǔ)上增加心血管死亡，在ESRD基礎(chǔ)上增加進(jìn)展性腎病和AKI在全因死亡的基礎(chǔ)上增加CV死亡，腎臟終點(diǎn)在終末期腎?。‥SRD）的基礎(chǔ)上增加進(jìn)展性腎病和急性腎損傷（AKI）（2）判斷CKD預(yù)后的終點(diǎn)在全因死亡的基礎(chǔ)上增加心血管死亡，69擬定的修改后CKD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病因(C),GFR(G)和白蛋白尿(A)對(duì)CKD分級(jí):(CGA)病因GFRCategories(ml/min/1.73m2)AlbuminuriaCategories(ACR,mg/g)糖尿病高血壓腎小球疾病移植不明其它G1≥90A1<30G260-89G3a45-59A230-299G3b30-44G415-29A3≥300G5<15擬定的修改后CKD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病因(C),GFR(G)70預(yù)測(cè)CKD結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)CKD結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn),要明確下列因素

CKD病因;GFR分類;

白蛋白尿分類;4)其它危險(xiǎn)因素及合并疾病情況.比以往更強(qiáng)調(diào)和詳細(xì)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到影響CKD患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素不僅只有eGFR預(yù)測(cè)CKD結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)CKD結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn),要明確下列因素比71KDIGO評(píng)估白蛋白尿介紹了各種用來檢測(cè)單次尿白蛋白的方法，并鼓勵(lì)臨床醫(yī)生了解這些檢測(cè)方法的局限性不應(yīng)該使用“微量白蛋白尿”一詞：

白蛋白尿分類（A1至A3）是一個(gè)更有臨床意義的方式來反應(yīng)體內(nèi)持續(xù)性白蛋白排泄的情況KDIGO評(píng)估白蛋白尿介紹了各種用來檢測(cè)單次尿白蛋白的方法，72主要內(nèi)容KDOQI指南CKD定義及流行病學(xué)KDIGO指南（Draft）中關(guān)于CKD的定義蛋白尿與CKD密切關(guān)系A(chǔ)RB在CKD中的應(yīng)用總結(jié)主要內(nèi)容KDOQI指南CKD定義及流行病學(xué)73CKD治療核心觀念預(yù)測(cè)腎病進(jìn)展的兩個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素高血壓蛋白尿（白蛋白尿）1.腎臟病 高血壓2.降低血壓可以降低心血管病和腎臟事件3.降低蛋白尿可以降低心血管病和腎臟疾病的危險(xiǎn)性發(fā)病原因后果AmJKidneyDis.2000;35(4suppl1):S97-S105NEnglJMed.2000;342(3):145-153.

CKD治療核心觀念預(yù)測(cè)腎病進(jìn)展的兩個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素發(fā)病原因74蛋白尿與CKD密切相關(guān)

蛋白尿是腎臟疾病主要表現(xiàn)之一，尿蛋白排出持續(xù)↑通常提示腎臟損害

尿蛋白排泄↑是DM、高血壓等導(dǎo)致CKD的敏感指標(biāo)腎小球腎炎高血壓糖尿病蛋白尿是CKD患者CVD預(yù)測(cè)因子蛋白尿與CKD密切相關(guān)蛋白尿是腎臟疾病主要表現(xiàn)之一，75微量白蛋白尿(MAU)——重視早期篩查MAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測(cè)到的尿蛋白水平

－K/DOQI，2002指南樣本正常值微量白蛋白尿大量白蛋白尿KDOQI試紙<3mg/dl>3mg/dl>30mg/dl24小時(shí)尿<30mg/day30-300mg/day>300mg/day隨機(jī)尿（ACR）M<17mg/gF<25mg/gM17-250mg/gF25-355mg/gM>250mg/gF>355mg/g微量白蛋白尿(MAU)——重視早期篩查MAU：尿白蛋白的排泄76

蛋白尿評(píng)估尿常規(guī)24小時(shí)尿蛋白定量尿蛋白電泳尿白蛋白排泄率（UAE）尿白蛋白/肌酐比值（ACR）蛋白尿評(píng)估尿常規(guī)77MAU的診斷3-6月內(nèi)3次陽性結(jié)果影響因素：尿路感染、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、充血性心衰、妊娠、飲食往往缺乏臨床癥狀，多需篩查發(fā)現(xiàn)篩查對(duì)象：有CKD高危因素DM、HT、家族史、自身免疫病、藥物等K/DOQI，2002MAU的診斷3-6月內(nèi)3次陽性結(jié)果K/DOQI，200278尿液檢測(cè)有關(guān)注意事項(xiàng)尿白蛋白/肌酐比清晨第一次尿比較好，隨意尿樣也可以與Cr比值校正了脫水引起的尿液濃度變化缺點(diǎn)：女性、老年人Cr排泄低，結(jié)果偏高UAE檢測(cè)24h尿標(biāo)本一夜尿標(biāo)本（12h）優(yōu)點(diǎn)：排除日間活動(dòng)對(duì)尿白蛋白排泄的影響K/DOQI，2002尿液檢測(cè)有關(guān)注意事項(xiàng)尿白蛋白/肌酐比K/DOQI，200279糖尿病及高血壓腎臟損害的早期診斷標(biāo)志腎臟病進(jìn)展的標(biāo)志和危險(xiǎn)因素獨(dú)立的CVD危險(xiǎn)因素CVD死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)DM/高血壓等發(fā)生MAU---標(biāo)志血管內(nèi)皮細(xì)胞損害MogensenCE:NEJM1984;10:356-60微量白蛋白尿（MAU）糖尿病及高血壓腎臟損害的早期診斷標(biāo)志DM/高血壓等發(fā)生MAU80ACR預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn):敏感性與特異性,NHANES1988–1994NHANESIII(1988–1994)participantsage20&older.USRDS,2011，ADR.ACR預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn):敏感性與特異性,NHANES19881

尿白蛋白水平與ESRD顯著正相關(guān)HUNT2(Norway)研究：65589名成人受試者，隨訪10.3年HallanSI,etal.JAmSocNephrol2009;20(5):1069-77.備注：危險(xiǎn)比(HR)經(jīng)年齡、性別、eGFR等因素校正，以中位ACR(8.6mg/g)為參照(HR=1)

尿白蛋白水平與ESRD顯著正相關(guān)HUNT2(Norway82蛋白尿是CKD進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素

尿蛋白水平越高，風(fēng)險(xiǎn)越高蛋白尿與CKD腎功能惡化及ESRD發(fā)生密切相關(guān)AdvancesinChronicKidneyDisease.2011;18:258-266.ACR≥300mg/gACR

30-299mg/gACR<30mg/g薈萃分析：納入45項(xiàng)人群研究，共1,555,332人調(diào)整后HR調(diào)整后OR進(jìn)展性CKD晚期腎病153045607590105120153045607590105120102481920.51164642560.5116464256eGFR,ml/minper1.73m2

eGFR,ml/minper1.73m2

蛋白尿是CKD進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素

尿蛋白水平越高，風(fēng)險(xiǎn)越高蛋83蛋白尿是心血管事件的重要危險(xiǎn)因素

尿蛋白水平越高，風(fēng)險(xiǎn)越高蛋白尿程度與心血管疾病密切相關(guān)ClinExpNephrol.2011Nov8.[Epubaheadofprint]日本國家篩查項(xiàng)目332,174例參與者的數(shù)據(jù)分析30%25%20%15%10%5%0%15-2930-4445-5960-8990-CVD患病史蛋白尿是心血管事件的重要危險(xiǎn)因素

尿蛋白水平越高，風(fēng)險(xiǎn)越高蛋84尿白蛋白水平與全因死亡及心血管死亡均顯著正相關(guān)21項(xiàng)研究共1,234,182例受試者，中位隨訪7.9年ChronicKidneyDiseasePrognosisConsortium.Lancet2010;375(9731):2073-81.全因死亡心血管死亡備注：危險(xiǎn)比經(jīng)eGFR、年齡、性別、種族、CVD史、收縮壓、糖尿病、吸煙和總膽固醇等因素校正。以ACR5mg/g（0.6mg/mmol）為參照，其危險(xiǎn)比設(shè)為1。尿白蛋白水平與全因死亡及心血管死亡均顯著正相關(guān)21項(xiàng)研究共185降低蛋白尿可延緩CKD進(jìn)展REIN試驗(yàn)0102030405060時(shí)間

(年)基線

GFR(ml/min)024681012141816蛋白尿

3g/24h雷米普利安慰劑蛋白尿

1且

<3g/24h雷米普利安慰劑RuggenentietalLancet1997;34:1857-1863降低蛋白尿可延緩CKD進(jìn)展REIN試驗(yàn)010203040586蛋白尿顯著增加CV疾病患病率Wachtelletal.JHypertens2002;20:405–12LIFE試驗(yàn),8,029名高血壓受試者,伴左心室肥大,平均年齡66歲患病率(%)403020100

糖尿病 腦血管疾病 外周血管疾病

冠狀血管疾病正常蛋白尿微量蛋白尿(白蛋白/肌酐>3.5mg/mmol)大量蛋白尿

(白蛋白/肌酐

>35mg/mmol)蛋白尿顯著增加CV疾病患病率Wachtelletal.87MAU人群的潛在危險(xiǎn)性心血管疾病總死亡率中風(fēng)腎臟疾病進(jìn)展其它危險(xiǎn)性MAU人群的潛在危險(xiǎn)性心血管疾病危險(xiǎn)性88主要內(nèi)容KDOQI指南CKD定義及流行病學(xué)KDIGO指南（Draft）中關(guān)于CKD的定義蛋白尿與CKD密切關(guān)系A(chǔ)RB在CKD中的應(yīng)用總結(jié)主要內(nèi)容KDOQI指南CKD定義及流行病學(xué)89CKD治療目標(biāo)降低血壓減少蛋白尿延緩腎功能進(jìn)展減少心血管并發(fā)癥蛋白尿、高血壓是腎臟病患者重要的預(yù)后指標(biāo)CKD治療目標(biāo)降低血壓蛋白尿、高血壓是腎臟病患者重要的預(yù)后90JNC72007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南1.嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天，目標(biāo)血壓則更低

≤125/75mmHg2.降低心血管疾病危險(xiǎn)3.保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展CKD患者的三大治療目標(biāo)

JournalofHypertension2007,25:1105–1187.中國高血壓指南.JNC72004ISN專家共識(shí)JNC72007ESC/ESHK/DOQI1.嚴(yán)格控制血壓91RASI是糖尿病腎病及非糖尿病腎病降低尿蛋白的常規(guī)用藥中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)

2011KDIGOCKD高血壓治療指南無白蛋白尿的CKD患者為持續(xù)≤140/90mmHg，選擇合適降壓藥物有白蛋白尿的CKD患者為持續(xù)≤130/80mmHg，首選ARB和（或）ACEI尿白蛋白水平推薦藥物尿白蛋白為30～300mg/d且無糖尿病的CKDND患者建議ARB或ACEI為首選降壓藥物（2D）尿白蛋白＞300mg/d且無糖尿病的CKDND患者建議ARB或ACEI為首選降壓藥物（1B）對(duì)于尿白蛋白＞30mg/d糖尿病CKDND患者推薦ARB或ACEI為首選降壓藥物（1B）血壓靶目標(biāo)RASI是糖尿病腎病及非糖尿病腎病中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)201192ARB/ACEI應(yīng)用于CKD領(lǐng)域有效控制血壓減少蛋白尿、微量白蛋白尿延緩腎功能減退保護(hù)腎外臟器，防治心血管并發(fā)癥ARB/ACEI翻倍劑量使用ARB+

ACEIARB/ACEI應(yīng)用于CKD領(lǐng)域有效控制血壓ARB/ACEI939306例IGT合并心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者，隨機(jī)分為纈沙坦組和安慰劑組，中位隨訪5年纈沙坦預(yù)防微量白蛋白尿的發(fā)生9306例IGT合并心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者，隨機(jī)分為纈沙坦組和安慰94ARB顯著降低2-DM的AERVibertiG,WheeldonNM,etal.Circulation.2002;106:672-8

-11.2-6.6-11.6-6.5SBPDBP與基線相比24周平均BP變化(mmHg)048121824-60-40-20020p<0.001-8%-44%

AER的變化時(shí)間(周)(%)纈沙坦氨氯地平纈沙坦氨氯地平MARVAL多中心，雙盲，隨機(jī)，活性對(duì)照ARB顯著降低2-DM的AERVibertiG,Whee95ARB組更多2-DM患者

恢復(fù)至正常白蛋白尿水平恢復(fù)至正常白蛋白尿*水平的患者GiancarloViberti,etal.Circulation.2002;106:672-8

0510152025303514.5%29.9%

?(%)纈沙坦氨氯地平?

P=0.001與氨氯地平相比*定義為UAER<20g/minMARVALARB組更多2-DM患者

恢復(fù)至正常白蛋白尿水平恢復(fù)至正常白96LiPK,etal.AmJKidneyDis2006;47:751-760.HKVIN研究：纈沙坦顯著降低IgA腎病患者尿蛋白水平109例IgA腎病患者，存在（1）尿蛋白>1g/d且血清肌酐<2.8mg/dL或（2）血清肌酐1.4-2.8mg/dL而不考慮尿蛋白水平。患者隨機(jī)接受纈沙坦80mg/d或安慰劑治療104周兩組患者基線特征相似，研究過程中纈沙坦組平均血壓為92.7mmHg，安慰劑組為100.9mmHg（組間P<0.001）P=0.03vs基線3.53.02.52.01.51.00.5012245276104安慰劑組纈沙坦組尿蛋白水平(g/d)周LiPK,etal.AmJKidneyDis97SMART研究:纈沙坦顯著降低MAU時(shí)間(月)0-20-40201623450p<0.001+18%-32%ACR較基線變化率(%)纈沙坦組

80-160mg/d

（n=73)氨氯地平組5-10mg/d（n=77）SMARTGroup.DiabetesCare2007;30:1581-1583.150例高血壓伴2-DM微量白蛋白尿患者SMART研究:纈沙坦顯著降低MAU時(shí)間(月)0-20-498?UAER20-700g/min;*p<0.001vs.160mg(30weeksvs.4weeks);**p<0.05vs.160mg;DROP:大劑量纈沙坦有效降低蛋白尿

391例高血壓伴2-DM蛋白尿的患者治療30周160mg

(n=130)320mg

(n=130)640mg

(n=131)ChangeinUAERfrombaseline(%)-25%-51%*-49%*-55-45-35-25-15-512%19%24%**0510152025160mg

(n=130)320mg

(n=130)640mg

(n=131)Patientsregressingtonormoalbuminuria(%)HollenbergetalJHypertens,2007,25:1921-1926

?UAER20-700g/min;*p<0.00199DROP:大劑量纈沙坦有效降低蛋白尿Note:Atweek4,allpatientswereonvalsartan160mg*UrinaryAlbuminExcretionRate.2026251338511839496050403020100第四周第十六周第三十周尿白蛋白排泄率較基值變化率（%）

*纈沙坦160mg(N=130)纈沙坦

320mg(n=130)纈沙坦

640mg(n=131)DROP:大劑量纈沙坦有效降低蛋白尿Note:Atwee100ManciaG,etal.JHypertens2007;25(6)1105-87.KDOQI.AmJKidneyDis2007;49(2Suppl2):S12-154.指南推薦：采用靶劑量RASI保護(hù)腎臟2007ESH/ESC高血壓指南防止腎功能不全的進(jìn)展需要降低蛋白尿至盡量接近正常水平2007KDOQI指南ARB/ACEI的靶劑量應(yīng)盡可能采用劑量范圍中的較大劑量;纈沙坦起始劑量80-160mg,靶劑量80-320mgManciaG,etal.JHypertens20101薈萃分析：RAS抑制劑較其他降壓藥物更有利于CKD患者的CV預(yù)后薈萃分析：25項(xiàng)RASI治療CKD/蛋白尿患者的RCT，共45758例患者納入分析BalamuthusamyS,etal.AmHeartJ2008;155:791-80終點(diǎn)比較RR(95%CI)有利于對(duì)照所有CKD患者CV終點(diǎn)安慰劑有利于ACEI/ARB0.50.60.70.80.91