健康狀況登記表格健康狀況登記表格健康狀況登記表格xxx公司健康狀況登記表格文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度編號(hào)省市區(qū)街道健康狀況登記表會(huì)員類型□普通會(huì)員□銀卡會(huì)員□金卡會(huì)員會(huì)員編號(hào)建檔日期年月日姓名性別□男□女出生日期年月日民族身份證號(hào)碼文化程度職業(yè)婚姻狀況□已婚□未婚□離異□喪偶固定電話手機(jī)家庭住址郵政編碼血型□A型□B型□O型□AB型□RH陰性□其他特殊血型□不清楚睡眠□良好□一般□易醒□多夢(mèng)□失眠□打鼾□睡不熟大小便大便：次/d；有無規(guī)律：□正?！趺亟Y(jié)□腹瀉□失禁

小便：次/d；有無規(guī)律：□正?！跻鼓蜾罅簟跏Ы踹z尿生活事件□喪偶（兩年之內(nèi)）□目前獨(dú)居□一年之內(nèi)住院治療□子女分家生活□其他體檢狀況□很少體檢□每年一次□每年兩次□每年三次及以上每年保健品方面花費(fèi)□500及以下□500-1999□2000-2999□3000-4999□5000-9999□10000以上更關(guān)注哪一方面保健□心腦血管□糖尿病□腸胃保養(yǎng)□肝膽?zhàn)B護(hù)□骨骼關(guān)節(jié)養(yǎng)護(hù)□睡眠健康□減肥□內(nèi)分泌調(diào)節(jié)□抗衰老飲食習(xí)慣□葷素均衡□葷食為主□素食為主□嗜鹽□嗜油□嗜糖□其它常用藥物備注記錄人簽字：會(huì)員簽字：審核人簽字：健康狀況評(píng)估表（一）編號(hào)：建檔日期：年月日記錄人簽字：個(gè)人資料姓名性別出生日期年月日民族婚否文化程度職業(yè)電話電子郵件住址郵政編碼購買時(shí)間購買方式使用形式□內(nèi)服□外用使用劑量針對(duì)癥狀過敏史□藥物□食物□其他遺傳病史□高血壓□糖尿病□腫瘤□其他護(hù)理查體體溫℃脈搏下/分呼吸血壓體重Kg四肢活動(dòng)皮膚粘膜青春痘;牛皮癬;色素沉著;水腫;皮疹;淤點(diǎn)淤斑;皮下結(jié)節(jié)或腫塊;蜘蛛痣;潰瘍及疤痕心理狀態(tài)□開朗□焦慮□憂愁恐懼□猜疑□壓抑□思念疾病態(tài)度□明朗□不了解

□正確□不正確全身營(yíng)養(yǎng)情況□良好□中等□欠佳□肥胖□消瘦□惡液質(zhì)生活習(xí)慣飲食喜：忌：睡眠□良好□一般□易醒□多夢(mèng)□失眠□打鼾□睡不熟大小便大便：次/d；有無規(guī)律：□正?！趺亟Y(jié)□腹瀉□失禁

小便：次/d；有無規(guī)律：□正?！跻鼓蜾罅簟跏Ы踹z尿嗜好愛好：嗜好：現(xiàn)存健康問題腦血管疾病□缺血性卒中□腦出血□蛛網(wǎng)膜下腔出血□短暫性腦缺血發(fā)作□其它心臟疾病□心肌梗塞□心絞痛□冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建□充血性心力衰竭□心前區(qū)疼痛□其它血管疾病□夾層動(dòng)脈瘤□動(dòng)脈閉塞性疾病□其它消化系統(tǒng)疾病□胃十二指腸潰瘍□返流性食管炎□慢性胃炎□潰瘍性結(jié)腸炎□肝炎□膽囊炎□膽石癥□脂肪肝□高脂血癥□痔瘡□其他呼吸系統(tǒng)疾病□COPD□肺炎□支氣管炎□支氣管哮喘□肺結(jié)核□其他腎臟疾病□糖尿病腎病□腎功能衰竭□急性腎炎□慢性腎炎□泌尿系統(tǒng)結(jié)石□泌尿系統(tǒng)感染□其它其它疾病用藥情況用藥1用藥2用藥3其他備注表格說明：主訴人即為此會(huì)員檔案所記錄的當(dāng)事人，主訴人必須保證所提供的上述信息完全正確、屬實(shí)，如有與真實(shí)情況不附而造成的一切損失由主訴人自行承擔(dān)。“檔案編號(hào)”編碼要求：省份代碼－城市代碼－地區(qū)拼音字頭－A＋四位數(shù)字代碼；其中：省、市代碼由當(dāng)?shù)睾?jiǎn)稱代替，A是千位排滿顧客后向B升，四位數(shù)字代碼為自然排序。健康狀況評(píng)估表（二）健康附件附件名稱：收錄人簽字：提供人簽字：主訴人簽字：日期：年月日附件名稱：收錄人簽字：提供人簽字：主訴人簽字：日期：年月日附件名稱：收錄人簽字：提供人簽字：主訴人簽字：日期：年月日表格說明：主訴人即為此會(huì)員檔案所記錄的當(dāng)事人，主訴人必須保證所提供的上述信息完全正確、屬實(shí)，如有與真實(shí)情況不附而造成的一切損失由主訴人自行承擔(dān)。產(chǎn)品購買記錄表會(huì)員編號(hào)：會(huì)員姓名：購買日期產(chǎn)品型號(hào)購買數(shù)量針對(duì)健康癥狀使用對(duì)象享受優(yōu)惠記錄人簽字表格說明：“使用對(duì)象”：是指“本人”、“家人”、“朋友”、“其他”共四種人群?！跋硎軆?yōu)惠”：是指顧客在購買加盟店所售商品時(shí)是否享受、并且享受了哪種優(yōu)惠政策。此記錄表由康健家園工作人員填寫，應(yīng)與顧客持有的康健家園會(huì)員卡中記錄的購買記錄