急性肺栓塞診斷與治療急診ICU概念肺栓塞：是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）：是最常見的急性肺栓塞類型。由來自靜脈系統(tǒng)或右心的的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支。PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）：DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE，為同一疾病病程中兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)。概念肺栓塞的大體解剖觀流行病學(xué)靜脈血栓栓塞癥（VTE）年發(fā)病率為100-200/10萬人我國(guó)急性肺栓塞防治項(xiàng)目1997-2008年全國(guó)60多家三甲醫(yī)院住院患者中肺栓塞發(fā)生率0.1%。急性肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡相關(guān)，40歲以上，每增加10歲，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約1倍。易患因素強(qiáng)易患因素（相對(duì)危險(xiǎn)度OR大于10，S）：重大創(chuàng)傷、外傷、手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。中等易患因素（OR2-9，M）：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成弱易患因素（OR小于2，W）：妊娠、臥床大于3天、久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行）、老齡、靜脈曲張。臨床癥狀缺乏特異性臨床癥狀和體征，容易漏診癥狀：取決于栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。完全無癥狀輔助檢查血?dú)夥治觯簾o特異性。低氧、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度增大及呼吸性堿中毒。40%血氧飽和度正常。DD2：陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，陽性預(yù)測(cè)價(jià)值很低，主要在于排除肺栓塞，而對(duì)確診無益。心電圖：無特異性。V1-4、Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低和T波倒置；V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ，不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過速（占40%），房性心律失常尤其心房顫動(dòng)也較多見。胸片僅有6%患者胸片異常CT肺動(dòng)脈造影目前診斷肺栓塞最有效方法（敏感性高達(dá)90%，特異性達(dá)到80%）；臨床懷疑肺栓塞的患者應(yīng)盡早進(jìn)行CTPA（英國(guó)要求24小時(shí)內(nèi)完成）（栓子大小、部位、分布及右心房、右心室有無血栓；心功能狀態(tài)及肺灌注情況）輔助檢查對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略臨床可能性評(píng)估(常用的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分)初始危險(xiǎn)分層逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷診斷1998年，Wells等首先制定后經(jīng)改進(jìn)的預(yù)測(cè)急性肺栓塞的評(píng)分方法，發(fā)現(xiàn)7個(gè)主要變量（靜脈血栓史、心動(dòng)過速、近期手術(shù)或制動(dòng)、DVT的癥狀和體征、咯血和惡性腫瘤）與肺栓塞有關(guān)。在低度危險(xiǎn)時(shí)，肺栓塞的可能性為3．6％、中度危險(xiǎn)20．5％，高度危險(xiǎn)為66．7％。該量表僅需要病史和體征，有一項(xiàng)指標(biāo)“除肺栓塞外其它診斷可能性?。?分）”具有很大主觀性。2001年Wicki等制定的Geneva量表包括急性肺栓塞的危險(xiǎn)因素（年齡、既往患過PE／DVT病史，近期手術(shù)），體征（心率）和輔助檢查包括動(dòng)脈血?dú)夥治龊托仄?，減少了主觀判斷的誤差。在低度危險(xiǎn)約10％患者確診肺栓塞，高度危險(xiǎn)有81％患者確診肺栓塞。但是動(dòng)脈血?dú)夂托穆史€(wěn)定性不佳，因閱片者技術(shù)水平不同會(huì)干擾對(duì)胸片結(jié)果的判斷。LeGal提出修正的Geneva評(píng)分系統(tǒng)，在新評(píng)分系統(tǒng)中新增惡性腫瘤、單側(cè)下肢痛、咯血、下肢深靜脈觸痛和單側(cè)水腫；取消原有的血?dú)夥治龊托仄?，減少不穩(wěn)定因素對(duì)結(jié)果的影響。對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略臨床可能性評(píng)估初始危險(xiǎn)分層:主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞;如無休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。3.逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷診斷治療迅速準(zhǔn)確的進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，然后制定相應(yīng)的治療策略肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(pulmonaryembolismseverityindex，PESI)，較繁瑣，其簡(jiǎn)化版本(sPESI)只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分、收縮壓＜100mmHg和動(dòng)脈血氧飽和度＜90%這6個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)1分.治療—循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者而心輸出量降低患者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素（1C)；擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，故不建議強(qiáng)力液體沖擊。（IIIB)治療—呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血溶栓治療—藥物選擇溶栓治療—禁忌癥溶栓治療心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療(1A)對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療(IIb-B)對(duì)于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療低危患者不推薦溶栓治療(IIIB）導(dǎo)管溶栓（局部化溶栓）與外周靜脈溶栓效果相同抗凝治療PE病人早期抗凝治療的目標(biāo)是防止死亡和復(fù)發(fā)多項(xiàng)RCT表明溶栓所獲得的血液動(dòng)力學(xué)益處也只在最初幾天優(yōu)于普通肝素，在治療一周以后，在血管阻塞嚴(yán)重程度和右心室功能不全逆轉(zhuǎn)方面，溶栓組和普通肝素組無差別?？鼓委熿o脈：普通肝素、皮下注射低分子普通肝素及fondaparinux（Ⅹa因子抑制劑）meta分析：普通肝素與低分子肝素有效性、安全性無顯著差異不推薦在血流動(dòng)力不穩(wěn)定的高危PE病人中使用低分子肝素對(duì)于有嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率小于30ml/min）的病人，應(yīng)該首選靜脈用的普通肝素做早期的抗凝治療低分子普通肝素所取代，后者的劑量根據(jù)體重的來確定劑量而無需監(jiān)測(cè)腸內(nèi)：維生素K拮抗劑—華法林新型口服抗凝藥初始階段二者聯(lián)合使用效果最大化—復(fù)發(fā)率降低

新型口服抗凝藥

近年來大規(guī)模臨床試驗(yàn)為新型口服抗凝藥在APE中的應(yīng)用提供了證據(jù)，其有效性不劣于華法林，且在大出血等安全性終點(diǎn)事件方面可能優(yōu)于華法林。4種新型口服抗凝藥均可替代華法林用于初始抗凝治療（ⅠB）。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（避免了合用低分子量肝素）；達(dá)比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應(yīng)用。均不能用于嚴(yán)重腎功能損害者（ⅢA）?？鼓委熆鼓委煛褂脮r(shí)程靜脈抗凝時(shí)程：普通肝素、低分子肝素還是fondaparinuX進(jìn)行抗凝治療都應(yīng)該持續(xù)至少5天。只要后續(xù)的長(zhǎng)期抗凝治療跟上，普通肝素使用5-7天和使用10-14天的效果一樣。VKAs應(yīng)該盡早使用，最好和初始靜脈抗凝治療同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）維持在2.0-3.0之間持續(xù)至少2天以后，應(yīng)停用腸外抗凝劑抗凝治療—治療時(shí)程對(duì)于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療（1A）對(duì)于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長(zhǎng)期抗凝（1A）對(duì)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等（1C）PE患者接受3、6、12個(gè)月的抗凝治療停藥后，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是相同無限期抗凝治療可使VTE的復(fù)發(fā)減少90%，但收益可部分被每年1%或更高的大出血風(fēng)險(xiǎn)抵消；抗凝治療—治療時(shí)程急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。（1A）抗凝治療—治療時(shí)程

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

CTEPH是以呼吸困難、乏力、活動(dòng)耐力減低為主要表現(xiàn)的一組綜合征，是APE的長(zhǎng)期并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，APE后前兩年內(nèi)約0.1%～9.1%的患者會(huì)演變?yōu)镃TEPH。對(duì)于APE抗凝治療3個(gè)月后仍合并