鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（SubclavianStealSyndrome，SSS）蚌埠市第一人民醫(yī)院血管外科陳虎鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（SubclavianStealSy1

頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈解剖概要頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈解剖概要2正常時(shí)動(dòng)脈血流方向Willis動(dòng)脈環(huán)正常時(shí)動(dòng)脈血流方向Willis3患病時(shí)血流方向患病時(shí)血流方向4

當(dāng)一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的近心端或者無(wú)名動(dòng)脈發(fā)生了狹窄或閉塞后，其狹窄遠(yuǎn)端管腔內(nèi)壓力明顯降低，產(chǎn)生了“虹吸作用”導(dǎo)致腦血流經(jīng)Willis動(dòng)脈環(huán)，再經(jīng)同側(cè)椎動(dòng)脈“虹吸”引流，使部分腦血流被“盜取”，逆行入患側(cè)上肢，從而使椎、基底動(dòng)脈供血不足引起腦局部缺血。當(dāng)一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的近心端或者無(wú)名動(dòng)脈發(fā)生了狹5

病理及病理生理因動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈畸形及動(dòng)脈受壓等引起鎖骨下動(dòng)脈近端或無(wú)名動(dòng)脈阻塞，使鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端管腔壓力下降，低于同側(cè)椎-基底動(dòng)脈壓力，椎-基底動(dòng)脈血流逆行流入同側(cè)上肢動(dòng)脈。90%發(fā)生于左側(cè)，10%發(fā)生于右側(cè)。病理及病理生理因動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈畸形及動(dòng)6癥狀：椎基底動(dòng)脈供血不足：頭暈、頭痛、耳鳴、視物模糊、共濟(jì)失調(diào)；上肢供血不足：患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)不靈活、麻木、乏力、發(fā)冷；體征：患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血壓較健側(cè)低20mmHg以上；鎖骨上窩聞及血管雜音。臨床表現(xiàn)癥狀：臨床表現(xiàn)7SSS診斷標(biāo)準(zhǔn)①患者自發(fā)性或患側(cè)上肢活動(dòng)后頭暈；②患側(cè)脈弱或無(wú)脈、無(wú)力、皮膚溫度低、患側(cè)血壓低于健側(cè)血壓(>20mmHg)；③鎖骨下動(dòng)脈狹窄，其血流收縮峰>120cm／s，并聞及粗糙的雜音或高頻噴射音，患側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜在收縮峰處反向陡直血流信號(hào)或完全反向血流；④束臂功能試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)；⑤鎖骨下動(dòng)脈的血流頻譜呈波浪樣，血流呈極慢的盲端樣改變。具有3項(xiàng)者即可診斷為SSS。SSS診斷標(biāo)準(zhǔn)①患者自發(fā)性或患側(cè)上肢活動(dòng)后頭暈；8治療方案保守治療可采用:

抗血小板聚集藥6個(gè)月以上;病因治療,皮質(zhì)激素,抗生素。手術(shù)治療適應(yīng)證

逆流不作為手術(shù)唯一證據(jù);盜流+神經(jīng)癥狀或手部癥狀為絕對(duì)適應(yīng)證盜流+神經(jīng)癥狀為相對(duì)適應(yīng)證治療方案保守治療可采用:9手術(shù)治療手術(shù)方式椎動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)鎖骨下與頸總動(dòng)脈搭橋術(shù)經(jīng)胸弓上動(dòng)脈搭橋術(shù)腋—腋動(dòng)脈搭橋術(shù)鎖骨下—鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)★經(jīng)皮腔內(nèi)球囊擴(kuò)張血管成型術(shù)+支架置入術(shù)（PTA+Stent）★注：★表示我院血管外科已成功開展手術(shù)治療手術(shù)方式椎動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)10DSA檢查主動(dòng)脈弓造影示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈于起始段閉塞(左圖箭頭示)，經(jīng)支架開通術(shù)后復(fù)查示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈前向血流建立，左側(cè)椎動(dòng)脈盜血消失（右圖箭頭示）。經(jīng)股動(dòng)脈順行PTA+StentDSA檢查主動(dòng)脈弓造影示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈于起始段閉塞經(jīng)股動(dòng)脈順11鎖骨下—鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)雙上肢外展，于雙側(cè)鎖骨下2cm作平行切口,分離胸大肌,拉開胸小肌,顯露雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。于兩切口間胸前壁皮下組織與深筋膜之間作一隧道。轉(zhuǎn)流血管(直徑6mmePTFE人造血管,泰爾茂公司)分別與雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈行端側(cè)吻合。優(yōu)點(diǎn)：不干擾腦供血,無(wú)腦缺血等并發(fā)癥。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷也較大，且用于轉(zhuǎn)流的人工血管或自體大隱靜脈需較長(zhǎng)。鎖骨下—鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)雙上肢外展，于雙側(cè)鎖骨下2cm作平行12病例：劉某，女，53歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高14年，頭暈11天”入我院就診。既往史：高血壓病史14年，自服降壓藥物（卡托普利1片Tid、倍他樂克1片qd、拜新同1片qd），血壓控制欠佳。查體：右橈動(dòng)脈脈搏60次/分，左橈動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，右上肢160/100mmHg；左上肢90/60mmHg；意識(shí)、言語(yǔ)正常；四肢肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常；無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)；四肢深淺感覺正常；輔助檢查：CTA提示左鎖骨下動(dòng)脈起始部近心端局部閉塞；左腎動(dòng)脈起始部局限性狹窄，遠(yuǎn)端顯影尚可；右腎動(dòng)脈全段明顯纖細(xì)。入院診斷：1.多發(fā)性大動(dòng)脈炎（左鎖骨下動(dòng)脈閉塞、右腎動(dòng)脈閉塞）

2.左側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

3.高血壓3級(jí)（很高危）病例：13治療經(jīng)過：完善相關(guān)檢查后，局麻下行左腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)，術(shù)后予以抗凝治療，恢復(fù)情況良好。術(shù)后6天，全麻下行鎖骨下動(dòng)脈--鎖骨下動(dòng)脈搭橋，術(shù)后左側(cè)橈動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)，予以低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板治療。出院后長(zhǎng)期口服華法林+阿司匹林。治療經(jīng)過：14圖1.解剖游離出鎖骨下動(dòng)脈圖2.人工血管端側(cè)吻合至鎖骨下動(dòng)脈圖1.解剖游離出鎖骨下動(dòng)脈圖2.人工血管端側(cè)吻合至鎖骨下動(dòng)脈15討論

患者上肢無(wú)脈或脈弱,同時(shí)伴有頭暈、頭痛、暈厥、視力障礙者應(yīng)懷疑患有本病;上肢活動(dòng)后能誘發(fā)腦缺血癥狀,應(yīng)高度懷疑本病,最后根據(jù)多普勒超聲和CTA可明確診斷?；謴?fù)或減輕腦缺血癥狀,防止腦卒中,同時(shí)改善肢體缺血癥狀為鎖骨動(dòng)脈盜血綜合征的治療原則。根據(jù)患者發(fā)病原因的具體情況,可采取不同的術(shù)式治療。討論患者上肢無(wú)脈或脈弱,同時(shí)伴有頭暈、頭痛、暈16鎖骨下動(dòng)脈閉塞癥血管腔內(nèi)治療和手術(shù)的選擇:對(duì)于有鎖骨下動(dòng)脈閉塞同時(shí)伴有椎-基底動(dòng)脈供血不足癥狀和上肢缺血癥狀的病例,既可以手術(shù)治療,也可以行血管腔內(nèi)治療。既往以手術(shù)為主，最常用的手術(shù)方式為頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈或腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流和腋-腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流。

討論鎖骨下動(dòng)脈閉塞癥血管腔內(nèi)治療和手術(shù)的選擇:對(duì)于有鎖骨下動(dòng)脈閉17

近年來(lái),由于鎖骨下動(dòng)脈腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小,臨床治療效果滿意，被認(rèn)為鎖骨下動(dòng)脈閉塞癥的首選治療方法,只有當(dāng)腔內(nèi)治療失敗或無(wú)法行腔內(nèi)治療,病變完全閉塞或接近鎖骨下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈開口時(shí)選擇外科手術(shù)治療。隨著操作技術(shù)的發(fā)展,多數(shù)重度或閉塞的鎖骨下動(dòng)脈閉塞癥可以通過肱動(dòng)脈逆行支架置入解決。討論近年來(lái),由于鎖骨下動(dòng)脈腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小,臨床治療效果滿意18鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征解答課件19鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（SubclavianStealSyndrome，SSS）蚌埠市第一人民醫(yī)院血管外科陳虎鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（SubclavianStealSy20

頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈解剖概要頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈解剖概要21正常時(shí)動(dòng)脈血流方向Willis動(dòng)脈環(huán)正常時(shí)動(dòng)脈血流方向Willis22患病時(shí)血流方向患病時(shí)血流方向23

當(dāng)一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的近心端或者無(wú)名動(dòng)脈發(fā)生了狹窄或閉塞后，其狹窄遠(yuǎn)端管腔內(nèi)壓力明顯降低，產(chǎn)生了“虹吸作用”導(dǎo)致腦血流經(jīng)Willis動(dòng)脈環(huán)，再經(jīng)同側(cè)椎動(dòng)脈“虹吸”引流，使部分腦血流被“盜取”，逆行入患側(cè)上肢，從而使椎、基底動(dòng)脈供血不足引起腦局部缺血。當(dāng)一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的近心端或者無(wú)名動(dòng)脈發(fā)生了狹24

病理及病理生理因動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈畸形及動(dòng)脈受壓等引起鎖骨下動(dòng)脈近端或無(wú)名動(dòng)脈阻塞，使鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端管腔壓力下降，低于同側(cè)椎-基底動(dòng)脈壓力，椎-基底動(dòng)脈血流逆行流入同側(cè)上肢動(dòng)脈。90%發(fā)生于左側(cè)，10%發(fā)生于右側(cè)。病理及病理生理因動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈畸形及動(dòng)25癥狀：椎基底動(dòng)脈供血不足：頭暈、頭痛、耳鳴、視物模糊、共濟(jì)失調(diào)；上肢供血不足：患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)不靈活、麻木、乏力、發(fā)冷；體征：患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血壓較健側(cè)低20mmHg以上；鎖骨上窩聞及血管雜音。臨床表現(xiàn)癥狀：臨床表現(xiàn)26SSS診斷標(biāo)準(zhǔn)①患者自發(fā)性或患側(cè)上肢活動(dòng)后頭暈；②患側(cè)脈弱或無(wú)脈、無(wú)力、皮膚溫度低、患側(cè)血壓低于健側(cè)血壓(>20mmHg)；③鎖骨下動(dòng)脈狹窄，其血流收縮峰>120cm／s，并聞及粗糙的雜音或高頻噴射音，患側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜在收縮峰處反向陡直血流信號(hào)或完全反向血流；④束臂功能試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)；⑤鎖骨下動(dòng)脈的血流頻譜呈波浪樣，血流呈極慢的盲端樣改變。具有3項(xiàng)者即可診斷為SSS。SSS診斷標(biāo)準(zhǔn)①患者自發(fā)性或患側(cè)上肢活動(dòng)后頭暈；27治療方案保守治療可采用:

抗血小板聚集藥6個(gè)月以上;病因治療,皮質(zhì)激素,抗生素。手術(shù)治療適應(yīng)證

逆流不作為手術(shù)唯一證據(jù);盜流+神經(jīng)癥狀或手部癥狀為絕對(duì)適應(yīng)證盜流+神經(jīng)癥狀為相對(duì)適應(yīng)證治療方案保守治療可采用:28手術(shù)治療手術(shù)方式椎動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)鎖骨下與頸總動(dòng)脈搭橋術(shù)經(jīng)胸弓上動(dòng)脈搭橋術(shù)腋—腋動(dòng)脈搭橋術(shù)鎖骨下—鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)★經(jīng)皮腔內(nèi)球囊擴(kuò)張血管成型術(shù)+支架置入術(shù)（PTA+Stent）★注：★表示我院血管外科已成功開展手術(shù)治療手術(shù)方式椎動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)29DSA檢查主動(dòng)脈弓造影示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈于起始段閉塞(左圖箭頭示)，經(jīng)支架開通術(shù)后復(fù)查示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈前向血流建立，左側(cè)椎動(dòng)脈盜血消失（右圖箭頭示）。經(jīng)股動(dòng)脈順行PTA+StentDSA檢查主動(dòng)脈弓造影示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈于起始段閉塞經(jīng)股動(dòng)脈順30鎖骨下—鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)雙上肢外展，于雙側(cè)鎖骨下2cm作平行切口,分離胸大肌,拉開胸小肌,顯露雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。于兩切口間胸前壁皮下組織與深筋膜之間作一隧道。轉(zhuǎn)流血管(直徑6mmePTFE人造血管,泰爾茂公司)分別與雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈行端側(cè)吻合。優(yōu)點(diǎn)：不干擾腦供血,無(wú)腦缺血等并發(fā)癥。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷也較大，且用于轉(zhuǎn)流的人工血管或自體大隱靜脈需較長(zhǎng)。鎖骨下—鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)雙上肢外展，于雙側(cè)鎖骨下2cm作平行31病例：劉某，女，53歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高14年，頭暈11天”入我院就診。既往史：高血壓病史14年，自服降壓藥物（卡托普利1片Tid、倍他樂克1片qd、拜新同1片qd），血壓控制欠佳。查體：右橈動(dòng)脈脈搏60次/分，左橈動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，右上肢160/100mmHg；左上肢90/60mmHg；意識(shí)、言語(yǔ)正常；四肢肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常；無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)；四肢深淺感覺正常；輔助檢查：CTA提示左鎖骨下動(dòng)脈起始部近心端局部閉塞；左腎動(dòng)脈起始部局限性狹窄，遠(yuǎn)端顯影尚可；右腎動(dòng)脈全段明顯纖細(xì)。入院診斷：1.多發(fā)性大動(dòng)脈炎（左鎖骨下動(dòng)脈閉塞、右腎動(dòng)脈閉塞）

2.左側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

3.高血壓3級(jí)（很高危）病例：32治療經(jīng)過：完善相關(guān)檢查后，局麻下行左腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)，術(shù)后予以抗凝治療，恢復(fù)情況良好。術(shù)后6天，全麻下行鎖骨下動(dòng)脈--鎖骨下動(dòng)脈搭橋，術(shù)后左側(cè)橈動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)，予以低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板治療。出院后長(zhǎng)期口服華法林+阿司匹林。治療經(jīng)過：33圖1.解剖游離出鎖骨下動(dòng)脈圖2.人工血管端側(cè)吻合至鎖骨下動(dòng)脈圖1.解剖游離出鎖骨下動(dòng)脈圖2.人工血管端側(cè)吻合至鎖骨下動(dòng)脈34討論

患者上肢無(wú)脈或脈弱,同時(shí)伴有頭暈、頭痛、暈厥、視力障礙者應(yīng)懷疑患有本病;上肢活動(dòng)后能誘發(fā)腦缺血癥狀,應(yīng)高度懷疑本病,最后根據(jù)多普勒超聲和CTA可明確診斷。恢復(fù)或減輕腦缺血癥狀,防止腦卒中,同時(shí)改善肢體缺血癥狀為鎖骨動(dòng)脈盜血綜合征的治療原則。根據(jù)患者發(fā)病原因的具體情況,可采取不同的術(shù)式治療。討論患者上肢無(wú)脈或脈弱,同時(shí)伴有頭暈、頭痛、暈35鎖骨下動(dòng)脈閉塞癥血管腔內(nèi)治療和手術(shù)的選擇:對(duì)于有鎖骨下動(dòng)脈閉塞同時(shí)伴有椎-基底動(dòng)脈供血不足癥狀和上肢缺血癥狀的病例,既可以手術(shù)治療,也可以行血管腔內(nèi)治療。既往以手術(shù)為主，最常用的手術(shù)方式為頸動(dòng)脈-鎖