心房纖顫的臨床治療

心房纖顫（Af）又稱心房顫動，簡稱房顫，是最常見的心律失常之一。絕大多數(shù)發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，尤以風(fēng)濕性二尖瓣狹窄最為常見，，其次為冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)，亦可見于慢性縮窄性心包炎、心肌病、病毒性心肌炎等，與心房增大有明顯關(guān)系。心房顫動在人群中的患病率正在不斷增高，房顫可引起心功能減退、動脈栓塞、心肌病等嚴(yán)重并發(fā)癥，合并房顫后的心臟病較無房顫者死亡率增加2倍，如無適當(dāng)抗凝，腦卒中的發(fā)病率也將增加5倍，對患者的生活質(zhì)量造成很大影響，甚至危及生命。臨床表現(xiàn)心悸、氣急、焦慮、胸悶、自覺心跳不規(guī)則。陣發(fā)性發(fā)作或心室率較快時，癥狀較明顯，可伴有心力衰竭癥狀。持續(xù)時間較長或心室率緩慢者，可無癥狀?？捎行姆垦?，引起栓塞。一般心率100～160次／min，心律呈不規(guī)則。當(dāng)心率較慢時，心律可呈規(guī)則：心音輕重不一，有時第二心音消失；有缺脈現(xiàn)象。此外，可有原來心臟病的體征心電圖特點(diǎn)典型心電圖特點(diǎn)竇性P波消失，代之以形態(tài)各異、大小不同、間隔不等的心房顫動波(f波)，頻率為350～600次/分，QRS波形態(tài)、振幅與竇性心律基本相同，或伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)，但振幅變化較大，彼此不等(但極快速房顫心室率可超過200／min，緩慢型房顫則心室率<60／min)。R-R間期絕對不勻齊，常伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)(特別在長間歇后提早的心搏中)。2.2陣發(fā)性心房顫動的治療根據(jù)患者房顫發(fā)作的頻率、發(fā)作時的癥狀、有無結(jié)構(gòu)性心臟疾病等情況選擇合適的治療方案。約有半數(shù)陣發(fā)性房顫患者在24h內(nèi)會自動恢復(fù)竇性心律，故如發(fā)作時癥狀輕微，只要控制心室率，給予休息、鎮(zhèn)靜以及抗心律失常藥物的應(yīng)用。大多數(shù)患者均可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律僅少數(shù)需用電復(fù)律2.3控制心室率房顫心室率較快，持續(xù)時間較長者，?？梢鹈黠@的心悸，過快且不規(guī)則的心室律可引起心肌損害，導(dǎo)致心動過速性心肌??；并誘發(fā)或加重心衰。適應(yīng)于初發(fā)房顫或陣發(fā)急性房顫、維持竇律失敗的持續(xù)或慢性房顫、無癥狀老年患者、無轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)證者。藥物治療可使用包括洋地黃類藥物、鈣通道拮抗劑、β受體阻滯劑等藥物，洋地黃類，其正性肌力、負(fù)性頻率作用，對心房顫動伴心力衰竭者尤為適用；可與小劑量β受體阻滯劑或鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用，效果較單獨(dú)使用一種藥物的效果更佳。但要注意調(diào)整地高辛、西地蘭劑量，避免過量中毒。鈣拮抗劑，危重急癥時，心房顫動的心室率使用洋地黃治療無效時，可靜注地爾硫卓。β受體阻滯劑，如倍他樂克、氨酰心安、β受體阻滯劑多與洋地黃制劑(如地高辛)合用。目標(biāo)是使靜息時心室率60～80次／min，運(yùn)動時90～115次／min。2.4轉(zhuǎn)復(fù)心律房顫復(fù)律治療前，應(yīng)查明并處理可能存在的誘發(fā)因素或加重因素，如高血壓、缺氧、過量飲酒、炎癥、急性心肌缺血、甲狀腺功能亢進(jìn)、膽囊疾病等。上述因素去除后，房顫可能消失。無上述因素或去除上述因素后，房顫仍然存在者則需要復(fù)律治療。對器質(zhì)性心臟病，如冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等，應(yīng)加強(qiáng)病因治療，然后再考慮復(fù)律治療。房顫復(fù)律有藥物復(fù)律和電復(fù)律兩種方法。血液動力學(xué)不穩(wěn)定，或心功能明顯降低，或房顫并發(fā)預(yù)激的患者應(yīng)首選電復(fù)律，可選擇同步直流電復(fù)律，首次電擊給予100J，第二次和以后的電擊給予200J。同步除顫；電轉(zhuǎn)復(fù)心律需要抗凝治療，通常是轉(zhuǎn)復(fù)前2周，成功轉(zhuǎn)為竇性后繼續(xù)抗凝治療2～4周。藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律，如果患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，則可靜脈使用西地蘭、地高辛、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑來控制心室率。既往主張首選洋地黃，它對休息狀態(tài)下心室率的控制有效，但對運(yùn)動時的心室率不能良好控制，起效作用慢。現(xiàn)主張選用靜脈推注維拉帕米或地爾硫卓，因?yàn)樗鼈兤鹦Э?，并能較好地控制運(yùn)動時心室率。胺碘酮是目前公認(rèn)的對復(fù)律及防止復(fù)發(fā)有明顯療效的藥物。既往胺碘酮的使用受到限制主要在于它的副作用和過長的半衰期，后者限制了治療更改的靈活性?，F(xiàn)已證實(shí)小劑量的胺碘酮(200～300mg/d)可以明顯地減少不良反應(yīng)。為達(dá)根治可行射頻消融術(shù)。護(hù)理房顫是一種最常見的心律失常，大約占心律失?；颊呖倲?shù)的1/3，其患病率隨年齡的增長而增高。房顫的特點(diǎn)是心率快而不規(guī)則，其主要危害是引起血栓性栓塞，尤其是腦栓塞有致死致殘的危險。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，房顫患者并發(fā)腦栓塞的年發(fā)生率為5～7%，較非房顫患者高十幾倍。國際上大型臨床研究表明，有效的抗凝治療可使腦栓塞的危險性下降68%。因此，對房顫患者應(yīng)進(jìn)行長期抗凝治療，尤其是對65歲以上合并高血壓、冠心病、糖尿病和有栓塞史的患者非常重要。對房顫患者抗凝治療的常用藥物是阿斯匹林與華法令，阿斯匹林的劑量為每日325毫克，主要用于65歲以下的低?；颊?/p>